Investigar De Acidentes - Porque E Como

PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES Ter informação dos acidentes ◆ Resposta inicial ◆ Reunir as evidências ◆ Analisar as causas ◆ Ações corretivas ◆ Relatórios de Investigação ◆ Acompanhamento ◆

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PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTES Aprender do que aconteceu ◆ Determinar os riscos ◆ Prevenir futuros acidentes e incidentes ◆ Solucionar problemas antes que resultem em perdas ◆ Determinar as causas reais das perdas ◆ Definir tendências ◆ Demostrar preocupação ◆

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MODELO DE CAUSALIDADE MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5) 1

CONTROLE INADEQUAD (Sistemas/Regras e O Responsabilidades /

5

2

Cumprimento)

EFEITOS SISTEMAS DE DIREÇÃO

Danos a pessoas, Propriedade, Processo

4 EVENTO

(Acidente)

CAUSAS BÁSICAS

(Fatores Individuais e de Trabalho)

3 CAUSAS IMEDIATAS

(Atos e Condições)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 1)

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DEFINIÇÃO DE ACIDENTE

◆

Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo

4

DEFINIÇÃO DE INCIDENTE ◆

Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo.

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O QUE É MELHOR? ◆ ◆ ◆

◆ ◆

Descobrir uma falha Identificar culpados Arranjos de curta duração Condenação Sistema reativo

◆ ◆ ◆

◆ ◆

Descobrir um fato Identificar causas Soluções permanentes Preocupação Sistema pró-ativo

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Quais acidentes você deveria investigar? Lesões/Enfermidades Maiores Lesões/Enfermidades Menores Danos à Propriedade e Perdas nos Processos Incidentes

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FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTES Devido a relatos anônimos. ◆ Banir o medo. ◆ Educar as pessoas sobre a importância. ◆ Evitar incentivos baseados unicamente em estatísticas ◆ Demonstrar interesse e ação sobre o informado. ◆ Manter o processo de relato breve e simples ◆

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QUANDO OCORRE UM ACIDENTE AÇÕES IMEDIATAS. Tome o controle. ◆ Assegure os serviços de emergência. ◆Id Identifique e conserve a evidência. ◆ Determine o potencial de perda. ◆ Facilite a comunicação. ◆

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O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR: ◆ ◆

◆ ◆

Quem Que

- gente - reposição, equipamentos, ferramentas materiais, documentos (processos, procedimentos, treinamento) e assim sucessivamente Quando - documentos, seqüência, tempo. Onde - posição, localização e movimento 10

CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Entreviste individualmente y em particular Entreviste rapidamente. Local adequado Faça com que a pessoa se sinta tranqüila. Faça perguntas abertas. Resuma o que escuta. Tome notas breves e repásse-as com o entrevistado. Fomente entrevistas de continuação si for necessário. 11

AÇÕES CORRETIVAS ◆ Correções ◆ Causas

Temporárias

imediatas

◆ Correções

Permanentes

◆ Causas

básicas e atividades do programa 12

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO ◆ Responsabilidades ◆

Investigar, durante o turno em que ocorrem: ◆ ◆ ◆

◆

Todas as lesões/enfermidades ocupacionais Danos à Propriedade/Perdas no Processo Incidentes

Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24 horas. ◆

◆

do Supervisor:

Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor da área.

Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de 48 horas. 13

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont) ◆ Responsabilidades ◆

do Supervisor Geral:

Participar ativamente na investigação de : ◆ ◆ ◆

Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000 Incidentes sérios

Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos Supervisores. ◆ Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrência ◆ Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2 14 meses. ◆

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆ Responsabilidades ◆

do Superintendente:

Participar ativamente na investigação de : ◆

◆ ◆

Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido. Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000 Incidentes maiores

Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais novos ou transferidos, assistam a um curso de treinamento em investigação. 15 ◆

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆

Responsabilidades do Gerente de Operações: ◆ Participar

ativamente na investigação de :

Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 ◆

◆ Revisar

todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os superintendentes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação. 16

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆

Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente: ◆ Participar

ativamente na investigação de :

Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000 ◆

◆ Revisar

todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência. ◆ Assegurar que todos os gerentes de operações novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação. 17

REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont) ◆ Controle de Perdas: ◆ Proporciona

mensalmente relatórios dos acidentes e incidentes. ◆ Participa ativamente na investigação de : Qualquer acidente que resulte numa fatalidade. ◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000 ◆ Qualquer acidente ou incidente, de aordo com a solicitação. ◆

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DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO EFICAZ ❶

❷

❸ ❹

Comunicar a importância de relatar e investigar Desenvolver procedimentos práticos e efetivos. Treinar investigadores Considerar a severidade do potencial e a probabilidade para se determinar o nível da investigação.

❺ ❻ ❼

❽

❾ ❿

Use um enfoque positivo. Enfatize as causas básicas Use formatos padrões de investigação Implemente e acompanhe as ações corretivas Meça a performance Prepare e reforce para melhorar 19