Inventaris Fasilitas Sarana Ruang Pelayanan Ponek.docx

A. STANDAR FASILITAS 1. Area Cuci Tangan No

Kelengkapan

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan Di ruang dengan labih dari 1 tempat tidur, 1.1 jarak tempat tidur adalah 6 meter dengan wastafel yang tidak dioperasikan dengan rangan 2.1 Kebersihan 3.1 Pencahayaan 4.1 Ventilasi Wastafel wastafel cucu tangan ukurannya cukup 5.1 besar sehingga air tidak terciprat dan dirancang agar air tidak tergenang atau tertahan B. Bahan-bahan Sabun Tersedia sabun dalam jumlah yang cukup, 1 lebih disukai sabun cair antibakteria dalam dispenser dengan pompa Handuk 2 Harus ada handuk untuk mengeringkan tangan. Bisa kain bersih atau tisu C. Mebel 1 Wadah gaun bekas 2 Rak/gantungan pakaian 3 Rak Sepatu 4 Lemari unntuk barang pribadi Wadah tertutup dengan kantung plastik. 5 Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah organik dan non-organik

Keterangan Y T

No

Kelengkapan

Ket erangan Y T

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan 1 paling kecil, ruangan berukuran 6-15 m dan ada di dalam Unit Perawat an Khusus. 2 Kebersihan 3 Pencahayaan 4 Vent ilasi 5 Wat afel St eker List rik Ruang harus dilengkapi paling sedikit t iga st eker yang dipasang dengan t epat unt uk 6 peralat an list rik. St eker harus mampu memasok beban list rik yang diperlukan, aman dan berfungsi baik. B. Mebel Meja periksa unt uk bayi - Meja harus dit ut up lapisan busa, lembar 1 lembar plast ik ut uh dan seprai bersih - Bagian logam harus bebas karat Jam dinding - Harus menunjukkan wakt u yang t epat 2 dan berfungsi baik 3 Meja perlengkapan 4 Selimut - Harus ada cukup selimut unt uk menut upi neonat us dalam jumlah yang sesuai dengan perkiraan persalinan 2. Area Resusitasi dan Stabilitasi di Ruang Neonatus/IGD

C. Perlengkapan 1.1 Pasokan Oksigen Tingkai III: - Harus ada dua tabung oksigen dengan sistem pipa dengan jumlah outlet yang sama dengan jumlah penghangat - Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengatur aliran sebagai cadangan - Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh 2 Lampu darurat 3 Stetoskop neonatus Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan 4 sebagai berikut: 4.a Balon mengembang sendiri berfungsi baik 4.b Bilah laringoskop berfungsi baik 4.c Bilah laringoskop ukuran 0 dan 1 (miller) 4.d Batere AA (cadangan) untuk bilah laringoskop 4.e Bola lampu laringoskop cadangan 4.f Selang reservion oksigen 4.g Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan dan premature) 4.h Pipa endotrakeal ukuran 2½, 3, 3½ 4.i Plaster 4.j Gunting 4.k Balon penghisap lendir 4.l Kateter penghisap ukuran 6,8,10 4.m Sonde ukuran 5 dan 8 4.n Alat suntik 1, 2, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc 4.o Ampul epinefrin 4.p Salin 0,9% larutan Ringer Laktat 4.q Dextrose 5% 4.r Sodium bikarbonat 8,4% Penghangat (radiant warmer ) - Harus ada sedikitnya satu penghangat 5 yang berfungsi baik 6 Kateter umbilikus 3½, 5, 8F 7 Peralatan pemasangan kateter umbilikus

3. Unit Perawatan Khusus

No

Kelengkapan

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan - Unit ini harus berada di samping ruang bersalin, atau setidaknya jauh dari area yang sering dilalui 1,1 - Paling kecil, ruangan berukuran 12 m² (4 m² untuk masing-masing pasien) - Harus ada tempat untuk isolasi bayi di tempat terpisah Kebersihan 2,1 3,1 Pencahayaan 4,1 Ventilasi 5,1 Wastafe Steker listik - Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan tepat untuk 6,1 peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman dan berfungsi baik B. Mebel Lemari instrumen - Harus ada satu lemari dan meja untuk penyimpan bahan pasokan umum, selain dari lemari meja untuk menyimpan 1 bahan-bahan untuk ruang isolasi. - Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak luka) 2 Lemari es Meja - Harus ada di area administrasi dan penyuluhan 3 - Harus dicat dengan bahan yang dapat dibersihkan Kursi 4 - Harus ada tiga kursi di area administrasi dan edukasi yang berfungsi baik 5 Wadah sampah tetutup dengan kantong plastik Jam dinding 6 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik

Keterangan Y T

C. Perlengkapan 1,1 Pasokan Oksigen Tingkat III: - Harus ada dua tabung oksigen dengan sistem pipa dengan jumlah outlet yang sama dengan jumlah penghangat - Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengatur aliran sebagai cadangan - Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh 2 Lampu darurat Inkubator, asuhan normal - paling sedikit harus ada 3 inkubator yang berfungsi baik. 3 - paling sedikit harus ada jarak 1 m² antara inkubator atau tempat tidur bayi Penghangat (radiant warmer ) - paling sedikit harus ada satu penghangat 4 yang berfungsi baik Syringe pump - Harus ada satu syringe pump yang 5 berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator Monitor denyut jantung/pernapasan - paling sedikit harus ada monitor denyut 6 jantung/pernapasan yang berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator Unit terapi sinar - paling sedikit harus ada satu unit terapi 7 sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga inkubator atau tempat tidur bayi Timbangan bayi - paling sedikit harus ada satu timbangan 8 bayi yang berfungsi baik di setiap ruangan Penghisap lendir Tingkat III: - harus ada sistem vakum penghisap melalui pipa dengan pengatur hisapan, selang dan reservoar atau kanister bersih. - harus ada outlet penghisap dalam jumlah 9 dua per tiga jumlah inkubator - harus ada pompa vakum listrik yang dapat dibawa dengan pengatur hisapan, selang dan reservoar atau kanister bersih. sebagai cadangan.

C. Perlengkapan Balon yang dapat mengembang sendiri - Harus tersedia balon yang dapat 10 mengembang sendiri yang berfungsi baik untuk setiap tiga inkubator Pulse Oximeter 11 - Satu untuk setiap tiga inkubator Stetoskop - Harus ada stetoskop yang berfungsi 12 baik untuk setiap tiga inkubator atau tempat tidur bayi Generator - Harus ada generator listrik cadangan 13 yang dioperasikan jika pasokan listrik utama tidak ada 14 Dapur susu D. Bahan-bahan 1 Gaun 2 Masker 3 Sarung Tangan 4 Alat suntik 1, 2 ½, 3½, 10, 20, 50 cc 5 Pipa minum, ukuran 5 dan 8 6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 7 Kanula, ukuran 22 dan 24 8 Kateter umbilikus, ukuran 3½, 5, 8 9 masker oksigen neonatus 10 Head box 11 Penutup mata untuk terapi sinar 12 Popok mata untuk terapi sinar 13 Penutup sepatu sekali pakai 14 Batedine/ alkohol untuk disinfeksi 15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar E. Obat-obatan 1 Dextrose 5% 2 Dextrose 10% 3 Dextrose 40% 4 Saline 0,9% 5 Sodium Klorida 3% 6 Potasium Klorida 7,4% 7 Kadalex atau ampul KCL 8 Larutan ringer laktat 9 Kalsium glukosa 10% 10 Ampisilin

E. Obat-obatan 11 Gentamisin 12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum 13 Xanthines / aminophyline 14 Ampul epinefrin 15 Dopamine 16 Dobutamine 17 Sodium Bikarbonat 8,4%

4. Unit Perawatan Intensif

No

Kelengkapan

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan - Unit ini harus berada di samping ruang bersalin, atau setidaknya jauh dari area yang sering dilalui - Paling kecil, ruangan berukuran 18 m² (6-8 m² untuk masing-masing pasien) 1,1 - Di ruang dengan beberapa tempat tidur, sedikitnya ada jarak 8 kaki (2,4m) antara ranjang bayi - Harus ada tempat untuk isolasi bayi di area terpisah Kebersihan 2,1 3,1 Pencahayaan 4,1 Ventilasi 5,1 Wastafe Steker listik - Ruang harus dilengkapi paling sedikit enam steker yang dipasang dengan tepat untuk 6,1 peralatan listrik. Steker harus mampu memasok beban listrik yang diperlukan, aman dan berfungsi baik Oksigen melalui pipa dinding, penghisap lendir, sistem udara bertekanan - Harus ada (tiga -> empat) outlet (satu 7 -> dua) outlet oksigen, satu outlet udara bertekanan dan satu outlet penghisap lendir untuk setiap inkubator B. Mebel Lemari instrumen - Harus ada satu lemari dan meja untuk penyimpan bahan pasokan umum, selain dari lemari meja untuk menyimpan 1 bahan-bahan untuk ruang isolasi. - Rak dan lemari kaca tidak boleh retak (agar tidak luka) 2 Lemari es Meja - Harus ada meja di area administrasi dan penyuluhan 3 - Harus di cat dengan bahan yang dapat dibersihkan

Keterangan Y T

Kursi - Harus ada tiga kursi di area administrasi 4 dan edukasi yang berfungsi baik Wadah sampah tertutup dengan kantong 5 plastik Jam dinding 6 - Harus menunjukkan waktu yang tepat dan berfungsi baik C. Bahan-bahan dan Peralatan Pasokan Oksigen Tingkat III - Harus ada oksigen dengan sistem pipa dengan jumlah outlet yang sama dengan jumlah alat penghangat 1 - Harus ada dua tabung oksigen dengan satu regulator dan pengatur aliran sebagai cadangan - Tabung oksigen cadangan harus selalu terisi penuh Lampu darurat 2 Alat Penghangat (radiant warmer ) - Paling sedikit harus ada satu penghangat 3 yang berfungsi baik Syringe pump - Harus ada satu syringe pump yang 4 berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator Monitor denyut jantung/pernapasan - Paling sedikit harus ada monitor denyut 5 jantung /pernapasan yang berfungsi baik untuk setiap inkubator Unit Terapi Sinar - Paling sedikit harus ada satu unit terapi 6 sinar yang berfungsi baik untuk setiap inkubator Timbangan Bayi - Paling sedikit harus ada satu timbangan 7 bayi yang berfungsi baik di setiap tiga inkubator

8

9 10 11

12

13 14 15 16 17

Penghisap lendir Tingkat III - Harus ada sistem vakum penghisap melalui pipa dengan pengatur hisapan, selang dan reservoar atau kamister bersih. - Harus ada outlet penghisap dalam jumlah yang cukup, satu untuk setiap inkubator - Harus ada pompa vakum listrik yang bisa dipindah dengan regulator penghisap, selang dan reservoar bersih atau kamister sebagai cadangan Balon yang bisa mengembang sendiri - Harus tersedia balon yang bisa mengembang sendiri yang berfungsi baik untuk setiap inkubator Pulse oximeter - Satu untuk setiap inkubator Stetoskop - Harus ada stetoskop yang berfungsi baik untuk setiap inkubator Generator listrik darurat - Harus ada generator listrik cadangan yang dioperasikan jika pasokan listrik utama tidak ada Inkubator - Harus ada sedikitnya 10 inkubator yang berfungsi baik Infusion pump - Harus ada infusion pump yang berfungsi baik untuk setiap inkubator Ventilator Analisis Gas Darah Dapur susu

D. Bahan-bahan 1 Gaun 2 Masker 3 Sarung Tangan 4 Selimut untuk asuhan metode kanguru 5 Alat suntik 1, 2½, 3½, 10, 20, 50 cc 6 Pipa asupan, ukuran 5 dan 8 7 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 8 Kanula, ukuran 22 dan 24 9 Kateter umbilikus, ukuran 3½, 5, 8 10 masker oksigen neonatus 11 Head box 12 Penutup mata untuk terapi sinar 13 Popok mata untuk terapi sinar 14 Penutup sepatu sekali pakai 15 Batedine/ alkohol untuk disinfeksi 16 Kantung plastik untuk wadah sampah besar 17 Pipa endotrakea;, ukuran 2½, 3, 3½ Peralatan lengkap transfusi tukar 18 atau katupnya E. Obat-obatan 1 Dextrose 5% 2 Dextrose 10% 3 Dextrose 40% 4 Saline 0,9% 5 Sodium Klorida 3% 6 Potasium Klorida 7,4% 7 Kadalex atau ampul KCL 8 Larutan ringer laktat 9 Kalsium glukosa 10% 10 Ampisilin 11 Gentamisin 12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum 13 Xanthines / aminophyline 14 Ampul epinefrin 15 Dopamine 16 Dobutamine 17 Sodium Bikarbonat 8,4%

5. Area Laktasi No

Kelengkapan

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan 1,1 - Paling kecil, ruangan berukuran 6 m² 2,1 Kebersihan 3,1 Pencahayaan 4,1 Ventilasi Wastafe - Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar sehingga air tidak terciprat dan 5,1 dirancang agar air tidak tergenang atau tertelan B. Mebel 1 Wadah sampah dengan kantung plastik Kursi (1-3) 2 - Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi

6. Area Pencucian Inkubator

Keterangan Y T

No

Kelengkapan

A. Struktur Fisik Spesifikasi Ruangan 1,1 - Paling kecil, ruangan berukuran 6 - 8 m² 2,1 Kebersihan 3,1 Pencahayaan 4,1 Ventilasi Wastafe - Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar sehingga air tidak terciprat dan 5,1 dirancang agar air tidak tergenang atau tertelan

Keterangan Y T

A.

Obat-obatan Maternal Khusus PONEK No

Nama Obat

1

Ringer Asetat

2

Dextrose 10%

3

Dextran 40 / HES

4

Saline 0,9%

5

Adrenalin / Epinefrin

6

Metronidazol

7

Kadelex atau ampul KCL

8

Larutan Ringer Laktat

9

Kalsium Glukonat 10%

10

Ampisilin

11

Gentamisin

12

Kortison / Dexametason

13

Aminophyline

14

Transamin

15

Dopamin

16

Dobutamin

17

Sodium Bikarbonat 8,4%

18

MgSO4 40%

19

Nifedipine

Keterangan

B.

Obat-obatan Neonatal Khusus PONEK No

Nama Obat

1

Dextrose 10%

2

Dextran 40 / HES

3

N5

4

KCL

5

NaCl 0,9% 25ml

6

NaCl 0,9% 500ml

7

Kalsium Glukonat 10ml

8

Dopamin

9

Dobutamin

10

Adrenalin / Epinefrin

11

Morphin

12

Sulfas Atropin

13

Midazolam

14

Phenobarbital Injeksi

15

MgSO4 20%

16

Sodium Bikarbonat 8,4%

17

Ampisilin

18

Gentamisin

Keterangan

Ditetapkan di Palu Pada tanggal 28 Februari 2018 Kepala Rumkit Tk. IV 13.07.01 Wirabuana,

dr. Dudy Kusmartono, Sp. B Mayor Ckm NRP 11010016080375