Intubacion Fibroptica Oral

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Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal y maniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí H. Obón Monfortea,*, A. Romagosa Vallsa,*, J. Trujillano Cabelloa,**, R. González Enguitaa,*, L. F. Guerrero de la Rottaa,*, J. M. Sistac Ballarína,* *Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. **Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. IRBLLEIDA.

Resumen O BJETIVOS : Determinar el lugar más frecuente de resistencia al avance del tubo traqueal durante la intubación fibroóptica oral en maniquí, aplicando un algoritmo de maniobras para solucionarlo. MÉTODO: Se establecieron 4 grupos de estudio donde se compararon dos tipos de tubo traqueal, uno estándar y otro reforzado flexible, de 7,5 mm de diámetro interno, combinándolos o no con una cánula orofaríngea de intubación tipo Williams. Se utilizaron dos fibroscopios, uno para realizar la intubación y el otro para observar la localización de la resistencia y la efectividad de las maniobras para evitarlo. Se clasificó el grado de resistencia según la escala de Jones, modificada, desde el grado 0 (intubación sin resistencia), al grado 4 (no intubación), y se registró la localización de la resistencia y el tiempo necesario para cada intubación. RESULTADOS: Se realizaron 250 intubaciones orales. Se encontró resistencia en el 75,2% de los casos. Las localizaciones principales de la obstrucción fueron el cartílago aritenoides derecho y la comisura posterior. En el 89,6% de los casos se intubó la tráquea sin maniobra alguna o con una rotación antihoraria de 90º. Hubo diferencias estadísticamente significativas en resistencia y tiempo de intubación cuando se utilizó la combinación de tubo reforzado flexible y Williams. CONCLUSIONES: La rotación antihoraria de 90º del tubo fue una maniobra efectiva para superar la resistencia. La combinación de un tubo reforzado flexible y Williams es la que presentó menos resistencia y menores tiempos de intubación. Palabras clave: Intubación traqueal. Laringoscopia. Maniquís. Broncoscopios.

Médico Adjunto.

a

Correspondencia: Herminio Obón Monforte Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida. C/ Alcalde Rovira Roure, 80 25198 Lérida E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2007.

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Locating the site of resistance to the endotracheal tube in fiberoptic oral intubation and maneuvers to overcome it: a mannequin simulation study Summary OBJECTIVE: To determine the most common tracheal points of resistance during orotracheal insertion of a fiberoptic tube in a mannequin by applying a maneuver algorithm to overcome the resistance. METHOD: Four study groups were established to compare 2 types of endotracheal tube: a standard tube and a reinforced flexible tube with an internal diameter of 7.5 mm. The tubes were used on their own or in combination with a Williams airway intubator. Two fiberoptic bronchoscopes were used, one to perform the test intubation and the other to observe the location of resistance and the effectiveness of the maneuvers for overcoming it. The degree of resistance was scored using a modified Jones scale, from 0 (intubation without resistance) to 4 (intubation impossible); location of resistance and time required for each intubation were also recorded. RESULTS: A total of 250 oral intubations were performed. Resistance was encountered in 75.2% of the cases. The main locations of obstruction were the right arytenoid cartilage and the posterior commissure. In 89.6% of the cases, intubation of the trachea was achieved without maneuvering or with a 90° counterclockwise rotation. Statistically significant differences were found in resistance and intubation time when the reinforced flexible tube was used with the Williams intubator. CONCLUSIONS: Rotating the tube 90° counterclockwise was an effective maneuver for overcoming resistance. The combination of a reinforced flexible tube and a Williams intubator was associated with less resistance and shorter intubation times. Key words: Endotracheal intubation. Laryngoscopy. Mannequin. Bronchoscopes.

Introducción La técnica de intubación fibroóptica fue descrita por Murphy por primera vez en 1967 1. Hoy en día es comúnmente utilizada por los anestesiólogos en pacientes que presentan una vía aérea difícil, pudiendo realizarse tanto por vía oral como por vía nasal. 14

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Un problema asociado a esta técnica, independientemente de la ruta de acceso usada y de la experiencia del anestesiólogo, es la dificultad para introducir el tubo en la tráquea usando el fibroscopio como guía2. La causa de esta dificultad es la resistencia al avance del tubo traqueal sobre diferentes estructuras anatómicas del paciente, estando asociada a otros factores como el tipo, tamaño o diseño del tubo y el diámetro del fibroscopio utilizado3-7. Se han descrito casos de fallo de intubación después de una introducción correcta del fibroscopio en la tráquea. La incidencia de esta resistencia varía según el estudio realizado, del 24 al 90%2,4. El objetivo fundamental de nuestro trabajo es determinar en un maniquí de intubación, cuál es el principal lugar de resistencia al avance del tubo traqueal cuando se utiliza un fibroscopio para intubación oral y aplicar un algoritmo de maniobras para evitar este problema. Como objetivo secundario se encuentra la evaluación del uso de la cánula orofaríngea de intubación tipo Williams, el tipo de tubo traqueal y posibles combinaciones para conseguir la disminución de la resistencia al avance del tubo en la tráquea. Material y métodos El material utilizado fue: un maniquí de intubación (Laerdal Airway Management Trainer, Norway) ajustado a una dificultad de intubación media, un fibroscopio portatil (Pentax Medical Division), modelo FI10BS y Nº de orden 61264, de 3,4 mm de diámetro distal externo (DDE), que denominamos fibroscopio de intubación, un fibroscopio (Pentax Medical Division), modelo FB-15BS y Nº de orden 61242, de 4,8 mm. de DDE, que denominamos fibroscopio observador, y una cánula orofaríngea de intubación tipo Williams (Sun Med Healthcare) de 10 cm de tamaño y Nº de referencia 1-1503-10. Se establecieron cuatro grupos de estudio donde utilizamos dos tipos diferentes de tubo traqueal; un tubo estándar (Hi Contour), y un tubo reforzado flexible (Safety-Flex), ambos Mallinckrodt (Athlone, Ireland) de 7,5 mm de diámetro interno (DI), combinándolos o no con Williams, que denominamos de la siguiente forma: Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible más Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar más Williams), Grupo Estándar (tubo estándar) y Grupo Reforzado (tubo reforzado flexible). Dos anestesiólogos con experiencia en el manejo de fibroscopio en la práctica clínica habitual realizaron sesiones de 50 intubaciones cada una. La distribución por grupos y el orden de realización de la técnica por parte de los dos anestesiólogos se hizo de forma randomizada (tabla de números aleatorios). 15

Previamente a la técnica de intubación, uno de los anestesiólogos introdujo el fibroscopio observador por la fosa nasal del maniquí, hasta que la punta del mismo quedó localizada en la faringe en una posición desde donde se pudo obtener una clara visión de la glotis. Una vez que el fibroscopio observador estuvo posicionado, el tubo traqueal fue montado sobre el fibroscopio de intubación y se lubricaron ambos con gel hidrosolubre antes del procedimiento. El segundo anestesiólogo fue el responsable de la intubación. Introdujo el fibroscopio por boca y lo avanzó a la tráquea hasta la identificación visual de la carina. Una vez hecho esto, se avanzó el tubo traqueal sobre el fibroscopio con el bisel encarado hacia la izquierda. El anestesiólogo que utilizaba el fibroscopio observador fue el responsable de determinar la localización anatómica del sitio de obstrucción, la efectividad de las maniobras realizadas para solucionarlo y el tiempo que se necesitó para cada intubación. Se graduó la visualización de las cuerdas vocales con fibroscopio de la siguiente forma: no difícil (introducción del fibroscopio y visualización de las cuerdas vocales sin ninguna manipulación del mismo), moderadamente difícil (pequeña manipulación del fibroscopio en todas las direcciones), y difícil (gran manipulación del fibroscopio en todas las direcciones, incluso con cambios de posición del anestesiólogo)2. Se consideró la intubación como exitosa al primer intento si no se encontró ninguna resistencia al paso del tubo y se pudo intubar la tráquea. Si hubo resistencia, se retiró el tubo traqueal aproximadamente 3 cm y se rotó 90º en sentido contrario a las agujas del reloj, es decir, hacia la izquierda. Si en el segundo intento de intubación se volvió a encontrar resistencia al avance del tubo, se retiró 3 cm y se rotó 180º en sentido horario, es decir, hacia la derecha3,4. Si tampoco esta maniobra de rotación resultó efectiva y se siguió notando resistencia, se realizaron otras maniobras como retirada parcial del Williams si estaba colocado, flexión forzada del cuello o manipulación laríngea externa. Se clasificó el grado de resistencia utilizando la escala de Jones8 modificada, desde el grado 0 (ninguna resistencia), al grado 4 (no es posible la intubación) (Tabla 1). Se anotó la localización donde se produjo el choque del tubo traqueal en cada uno de los intentos de intubación. Por último, se registró el tiempo necesario en segundos y décimas de segundo con un cronómetro para cada intubación, de la siguiente forma: T1 o tiempo de fibroscopia (tiempo transcurrido desde el comienzo de la fibroscopia hasta que la punta del fibroscopio llega a carina), T2 o tiempo de intubación (tiempo transcurrido desde el comienzo del avance del 585

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TABLA 1

Grado de resistencia al avance del tubo traqueal. Algoritmo de manejo Grado 0: Intubación sin resistencia. Grado 1: Resistencia al primer intento. Se rota el tubo 90º en sentido antihorario. Grado 2: Resistencia al segundo intento. Se rota el tubo 180º en sentido horario. Grado 3: Resistencia al tercer intento. Flexión del cuello y/o manipulación laríngea externa. Grado 4: No es posible la intubación a pesar de todas las maniobras. Escala de Jones8, modificada por los autores.

tubo traqueal hasta que se saca el fibroscopio de la boca) y tiempo total de la técnica o Ttotal (suma de los tiempos 1 y 2). Las variables estadísticas utilizadas se describen como mediana (intervalo cuartil) si son continuas (tiempos de realización de la técnica), y como porcentaje (y su intervalo de confianza al 95%) si son discretas (porcentaje de éxito). Para la comparación de medianas se emplearon las pruebas no paramétricas de Mann-Whitney (dos comparaciones) y de KruskalWallis (comparaciones múltiples), y para la diferencia de proporciones, la prueba de Chi-cuadrado. Se utilizó el paquete estadístico SPSS (versión 12.0).

Fig. 1. Comparación del porcentaje de resistencia según el grupo de estudio. Los grupos los denominamos de la siguiente forma: Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar + Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tubo reforzado flexible). (*) Diferencia estadísticamente significativa, test de χ2 (p < 0,05).

Resultados Se realizaron 250 intubaciones fibroópticas orales en maniquí. La distribución por grupos se refleja en la Tabla 2. Se encontró resistencia al avance del tubo traqueal sobre el fibroscopio en el 75,2% de casos (188 de las 250 intubaciones realizadas). Al comparar el porcentaje de resistencia según el grupo a estudio, encontramos diferencia estadísticamente significativa en el grupo Will-Ref (test de χ2 p < 0,05), en comparación con el resto de grupos (Figura 1). TABLA 2

Distribución por grupos Utilización de Williams

Tipo de tubo Estándar Reforzado flexible

Con Williams

Grupo Will-Est N: 61 PI: 24,4%

Sin Williams

Grupo Estándar N: 63 PI: 25,2%

Totales

N: 124 PI: 49,6%

Grupo Will-Ref N: 55 PI: 22,0%

Totales

N: 116 PI: 46,4%

Grupo Reforzado N: 71 N: 134 PI: 28,4% PI: 53,6% N: 126 PI: 50,4%

N: 250 PI: 100,0%

N: número de intubaciones por grupo. PI: porcentaje de intubación por grupo.

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En todos los casos se pudo intubar la tráquea y la visualización de la glotis con fibroscopio se registró como no difícil. El grado de resistencia encontrado se clasificó utilizando como base la escala de Jones, como se refleja en la Tabla 3. Se anotó la localización donde se produjo la resistencia, durante todos los intentos acumulados de intubación (Tabla 4). Al comparar el tiempo empleado para cada intubación traqueal, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos anestesiólogos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar los tiempos según el tubo traqueal utilizado (Figura 2). Sí encontramos diferencias estadísticamente significativas en todos los tiempos (T1, T2 y Ttotal), que fueron menores cuando se utilizó Williams (p < 0,05) (Figura 3). Al analizar a la vez los cuatro grupos a estudio, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el T2. En el grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible más Williams), se observa que es menor (test de Kruskal-Wallis p < 0,05), como se detalla en la Tabla 5. 16

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H. OBÓN MONFORTE ET AL– Intubación fibroóptica oral. Localización del lugar de resistencia al avance del tubo traqueal y maniobras para solucionarlo. Estudio de simulación en maniquí TABLA 3

Grado de resistencia Maniobra realizada Grado Grado Grado Grado Grado Total

0 1 2 3 4

Intubación al primer intento Rotación 90º antihorarios Rotación 180º horarios Flexión del cuello o presión laríngea No intubación

Nº de casos

% de éxito

IC 95%

62 162 8 18 0 250

24,8 64,8 3,2 7,2 0 100,0

(19,4-30,2) (58,9-70,7) (1,0-5,4) (4,0-10,4) –

De las 250 intubaciones, 62 fueron realizadas al primer intento sin observar ninguna resistencia. De los 188 casos donde hubo resistencia, con la maniobra de rotación de 90º en sentido antihorario, se pudieron intubar 162. Es decir, en el 89,6% de los casos, se pudo intubar la tráquea sin maniobra alguna o con una rotación de 90º antihoraria. IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Discusión La intubación fibroóptica es una técnica bien establecida en anestesia en situaciones de intubación difícil anticipada e incluso no prevista2. Sin embargo, la introducción correcta del fibroscopio entre las cuerdas vocales y la visualización de la carina no nos asegura que el avance posterior del tubo traqueal se realice con éxito. Además hay que tener en cuenta que la resistencia persistente o el choque repetido del tubo traqueal en diferentes estructuras anátomicas del paciente puede producir sangrado, daño en los cartílagos aritenoides o epiglotis y edema en la vía aérea, haciendo más difícil la intubación traqueal subsecuente o la ventilación9,10. Antes de valorar las implicaciones prácticas de nuestros hallazgos, es importante señalar algunas limitaciones de nuestro estudio. Consideramos que la limitación más importante es que el hecho de utilizar siempre el mismo maniquí para la intubación, con la misma anatomía y una dificultad de intubación fija, puede ser un modelo poco representativo de una población real de pacientes, ya que la resistencia al paso del tubo traqueal puede variar en función de las diferencias anató-

micas de los mismos. Probablemente los resultados de este estudio sólo serían extrapolables a pacientes con una anatomía laríngea normal. Además, la simulación con maniquí de intubación puede no asemejarse a situaciones clínicas comunes, donde la presencia de un segundo fibroscopio en la vía aérea del paciente, en sí mismo, puede influenciar el éxito de la intubación traqueal, aunque no hay ninguna evidencia de que esto ocurriese en nuestro caso. También es posible que los resultados obtenidos no sean extrapolables a otros maniquís con distinto grado de dificultad para la intubación. Por otra parte, son varios los factores implicados en la resistencia al avance del tubo traqueal que han sido examinados en trabajos anteriores11. En primer lugar, el diseño del tubo utilizado, que puede mejorar el éxito de la intubación, y cuyos aspectos

TABLA 4

Localización anatómica de la resistencia Localización anatómica Cartílago aritenoideo derecho Comisura posterior Cartílago aritenoideo izquierdo Epiglotis Cuerda vocal derecha Total

Nº de casos

% de resistencia

IC 95%

137 94 10 3 1 245

55,9 38,4 4,1 1,2 0,4 100,0

(49,7-62,1) (32,4-44,4) (1,6-6,6) (0-2,5) (0-1,2)

Localización anatómica donde se produjo la resistencia con el número de casos acumulatorios de todos los intentos de intubación y el porcentaje de resistencia. Observamos que en el 94,3% de los casos donde encontramos resistencia, el tubo chocaba contra el cartílago aritenoideo derecho o la comisura posterior. IC 95%: intervalo de confianza al 95%. 17

Fig. 2. Comparación de tiempos según el tubo traqueal utilizado. T1: tiempo de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total.

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Fig. 3. Comparación de tiempos según la utilización de Williams. T1: tiempo de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total. (*) Diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05).

más relevantes son la forma de su bisel distal, el material del que está fabricado, o su capacidad para adaptarse a la forma del fibroscopio. Tubos traqueales como el desarrollado para la intubación con mascarilla laríngea Fastrach, o el tubo de Parker pueden mejorar la tasa de éxito en la intubación fibroóptica. En segundo lugar, la relación entre el diámetro interno (DI) del tubo y el diámetro externo (DE) del fibroscopio utilizado. El espacio libre que se crea entre ambos es quizás el factor más influyente en la facilidad de deslizamiento del tubo sobre el fibroscopio; cuanto menor es ese espacio, menor resistencia deberíamos tener. Para reducir este espacio libre se ha sugerido utilizar una combinación de tubo traqueal de pequeño DI con un fibroscopio del mayor DE posible2,5,7,12. Nuestro objetivo principal fue localizar la zona anatómica de la resistencia durante la intubación orotraqueal asistida por fibroscopio y evaluar la efectividad de las maniobras utilizadas para evitarlo. Con este fin, para testar

nuestro estudio, elegimos de forma intencionada dos tipos de tubo normalmente empleados en la práctica clínica con pacientes, y como fibroscopio de intubación, uno de pequeño diámetro distal, considerando a nuestro juicio, que es más habitual disponer de este tipo de fibroscopio en la práctica diaria. El utilizar dos fibroscopios es un método que también fue descrito por Marfin3, Nakayama13, Aoyama14 y Johnson15. Tiene la ventaja de que un anestesiólogo puede dedicarse a la técnica de intubación propiamente dicha, mientras que el otro anestesiólogo puede centrarse en la observación del sitio de resistencia. Encontramos resistencia al avance del tubo traqueal en un porcentaje similar al reflejado en la bibliografía al realizar una intubación fibroóptica en pacientes, aunque la incidencia varía según los estudios publicados. Hakala7 encuentra una resistencia del 53%, Johnson15 del 66% y Brull16 del 65%. Las diferencias en la definición de dificultad entre los estudios existentes podrían ser la causa de estas diferencias en la incidencia. Cuando se notó resistencia, observamos que el principal lugar anatómico donde chocó el extremo distal del tubo fue, en primer lugar, el cartílago aritenoides derecho, y en segundo lugar, la comisura posterior. Nuestros resultados se corresponden a los hallados por otros autores. En un estudio realizado en maniquí de intubación, Katsnelson17 observó que el principal sitio de resistencia durante la intubación orotraqueal fue el cartílago aritenoides derecho. Posteriormente obtuvo el mismo resultado sobre pacientes. Johnson15 observó que el cartílago aritenoides derecho y el espacio interaritenoideo fueron los lugares de resistencia al avance del tubo traqueal durante la intubación fibroóptica en paciente despierto. Schwartz18 encontró resultados similares. En contraste con los estudios anteriores, Asai19 observó que el tubo migraba con más frecuencia dentro del esófago en la mayoría de pacientes donde se experimentaba resistencia. La razón de esta discrepancia podría ser la diferencia en cuanto a los métodos de observación y el escaso número de casos estudiado. Que sea más frecuente como localización de la resistencia el cartílago aritenoides derecho que el izquierdo, puede explicarse por la dirección del bisel del tubo traqueal, normalmente encarado hacia la

TABLA 5

Comparación de tiempos según el grupo de estudio

T1 (segundos) T2 (segundos) TT (segundos)

Grupo Will-Ref

Grupo Will-Est

Grupo Estándar

Grupo Reforzado

7,3 (4,7-11,7) 4,5 (3,8-8,2)* 13,8 (8,5-20,6)

8,1 (6,1-10,4) 8,2 (6,4-11,3) 16,7 (13,5-21,9)

10,0 (7,7-13,4) 10,9 (9,3-14,3) 21,3 (18,1-27,7)

10,1 (8,4-13,6) 10,8 (8,6-14,1) 22,1 (17,5-29,6)

T1: tiempo de fibroscopia, T2: tiempo de intubación, TT: tiempo total. Grupo Will-Ref (tubo reforzado flexible + Williams), Grupo Will-Est (tubo estándar + Williams), Grupo Estándar (tubo estándar), y Grupo Reforzado (tubo reforzado flexible). (*) Diferencia significativa entre grupos, test de Kruskal-Wallis (p < 0,05).

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izquierda, haciendo que el extremo del tubo esté en la derecha y por tanto choque en el aritenoides. Por otra parte, también sobre maniquí, Katsnelson17, observó que en la intubación nasotraqueal, el principal sitio de resistencia era la epiglotis, aunque en otro estudio, Nakayama13 obtiene resultados parecidos a la intubación fibroóptica oral. Esta diferencia de localización de la obstrucción según si la vía de acceso es oral o nasal probablemente se debe a una diferencia de alineamiento de los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Se han sugerido varias técnicas para reducir la dificultad en el avance del tubo traqueal sobre el fibroscopio. Seguramente podría ser necesaria una combinación de varias de ellas4,9,20. Con la maniobra de rotación del tubo 90º en sentido antihorario obtuvimos un 86% de efectividad al intubar 162 de los 188 casos donde observamos resistencia al primer intento de intubación. Este porcentaje de efectividad es similar a las frecuencias de éxito de otros estudios3. La rotación del tubo al azar podría hacer posible la intubación, pero la maniobra más común es rotar el tubo en sentido antihorario en giros de 90º hasta que la obstrucción ceda. Cuando el tubo traqueal se avanza, el bisel del tubo está encarado hacia la izquierda y eso hace que el extremo del tubo choque más fácilmente con el cartílago aritenoides derecho. Si el tubo fuese rotado 90º en sentido horario, el extremo del tubo quedaría posterior al fibroscopio y podría chocar todavía más contra los aritenoides. Sin embargo, la rotación del tubo 90º antihoraria hace que el bisel del tubo se haga posterior y no choque contra él. Por otra parte, la maniobra de rotación de 180º en sentido horario no creemos que aporte una ayuda adicional. La flexión del cuello y la presión cricoidea o manipulación laríngea externa puede facilitar el avance del tubo sobre el fibroscopio, al presionar la hipofaringe y evitar la migración inadvertida del tubo hacia la misma o el esófago. Sin embargo, Pandit21 observó que la presión cricoidea podía llegar a obstruir el paso del tubo a la tráquea. En nuestro caso, la maniobra de flexión del cuello y manipulación laríngea externa tuvo una efectividad del 100% cuando la aplicamos en aquellos casos donde fracasaron las medidas rotacionales. Este resultado coincide con el artículo de Asai19 donde la intubación fibroóptica oral fue más exitosa con aplicación de presión cricoidea. Varios dispositivos orales han sido desarrollados para facilitar la inserción del fibroscopio en la tráquea, como las cánulas orofaríngeas de intubación Ovassapian, Berman o Williams22. Nosotros utilizamos una cánula orofaríngea tipo Williams de 10 cm de tamaño. Es de destacar que cuando no se utilizó Williams, el porcentaje de resistencia fue del 91%, y todos los 19

tiempos de intubación (T1, T2 y Ttotal) fueron significativamente menores cuando sí se utilizó, principalmente el T2, que se correlaciona bien con la facilidad o resistencia a la intubación. Cuando utilizamos Williams, el T2 fue prácticamente la mitad que cuando no lo utilizamos. No observamos diferencias significativas comparando los dos tipos de tubo en cuanto a resistencia o tiempos de intubación. Resultados diversos se obtienen en artículos previos. Hakala7 no encontró diferencias significativas entre el tubo estándar y el reforzado flexible. Connelly23 observó que al calentar un tubo estándar con aire o con agua caliente se volvía más blando, obteniendo similar resistencia que un tubo flexible reforzado y con un coste mucho menor. En el estudio de Marfin3, el tubo reforzado pasó mejor que el estándar, debido a que era mucho más flexible y el ángulo distal más obtuso, haciendo menos frecuente su choque contra la epiglotis o el cartílago aritenoides, pero añade que es más caro que el estándar. Al comparar a la vez los cuatro grupos a estudio, la resistencia fue claramente menor en el Grupo Will-Ref que combinaba un tubo reforzado flexible y Williams. Nuestro estudio sugiere que un tubo flexible puede cambiar más fácilmente de dirección, causar un menor desplazamiento del fibroscopio si la rotación del tubo fuese necesaria y, por tanto, hacer más fácil la intubación, sobre todo si se utiliza conjuntamente con Williams. Los tiempos de intubación en manos experimentadas en cuanto a exposición de la laringe suelen estar en rangos de 20 a 30 segundos. Nosotros obtuvimos tiempos medios de intubación menores a los observados en otros estudios24, y fueron disminuyendo a partir de las 50 intubaciones, lo que nos indica una curva de aprendizaje efectiva. Podemos concluir que durante la intubación fibroóptica oral en maniquí, el sitio más común de resistencia fue el cartílago aritenoides derecho y en segundo lugar la comisura posterior. La maniobra de rotación del tubo 90º en sentido antihorario fue muy efectiva para superar esta resistencia sin tener en cuenta su localización. Por otra parte, la utilización de una cánula orofaríngea de intubación tipo Williams facilitó la intubación traqueal independientemente del tubo utilizado. La combinación de un tubo reforzado flexible y Williams fue la que menos resistencia produjo y donde el tiempo de intubación (T2) fue menor. Es posible que las conclusiones de nuestro estudio sobre el sitio de obstrucción y las soluciones encontradas en maniquí de intubación, no sean aplicables totalmente a la situación real de manejo de fibroscopio en pacientes despiertos o ligeramente sedados en respiración espontánea, que presentan una vía aérea anormal 589

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o bien en pacientes anestesiados después de varios intentos de laringoscopia. Por último, se debe destacar que los maniquís de intubación son útiles desde el punto de vista docente, así como para adquirir una habilidad básica y familiarizarse con el instrumento, antes de ser utilizado en un paciente25. El entrenamiento con maniquís es posible que mejore la curva de aprendizaje y éxito de la técnica fibroscópica sin cuestionar la situación ética de practicar el entrenamiento en pacientes26. BIBLIOGRAFÍA 1. Murphy P. A fibre-optic endoscope used for nasal intubation. Anaesthesia. 1967;22(3):489-91. 2. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MH, Brunner EE. Fiberoptic nasotracheal intubation. Incidence and causes of failure. Anesth Analg. 1983;62(7):692-5. 3. Marfin AG, Igbal R, Mihm F, Popat MT, Scott SH, Pandit JJ. Determination of the site of tracheal tube impingement during nasotracheal fibreoptic intubation. Anaesthesia. 2006;61(7):646-50. 4. Asai T, Shingu K. Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope: incidence, causes and solutions. Br J Anaesth. 2004;92(6):870-81. 5. Kristensen MS. The Parker Flex-Tip tube versus a standard tube for fiberoptic orotracheal intubation: a randomized double-blind study. Anesthesiology. 2003;98(2):354-8. 6. Makino H, Katoh T, Kobayashi S, Bito H, Sato S. The effects of tracheal tube tip design and tube thickness on laryngeal pass ability during oral exchange with an introducer. Anesth Analg. 2003;97(1): 285-8. 7. Hakala P, Randell T, Valli H. Comparison between tracheal tubes for orotracheal fibreoptic intubation. Br J Anaesth. 1999;82(1):135-6. 8. Jones HE, Pearce AC, Moore P. Fibreoptic intubation. Influence of tracheal tube tip design. Anaesthesia. 1993;48(8):672-4. 9. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Schnider TW. Structure and process quality illustrated by fibreoptic intubation: analysis of 1612 cases. Anaesthesia. 2003;58(8):734-9. 10. Wulf H, Brinkmann G, Rautenberg M. Management of the difficult airway. A case of failed fiberoptic intubation. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41(8):1080-2.

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