Oral

ECOLOGIA MICROBIANA ORAL

Ecologia é o estudo das relações entre os organismos e o seu meio ambiente . O termo ambiente neste contexto significa o total de caracteristicas quimicas,fisicas e biológicas da cavidade oral (incluindo outros organismos vivos). A boca humana contém um dos mais complexos ecossistemas do corpo humano. Os microorganismos orais são essencialmente bactérias mas incluem também fungos , protozoarios e ocasionalmente virus . A abundante mistura e constante presença de restos de comida faz da boca um ambiente ideal para o crescimento bacteriano. Contudo o fluxo continuo de saliva provoca uma acção mecanica que remove a maior parte dos microorganismos que são engulidos e destruidos pelo acido hipocloridico do estomago. A descamação das células epiteliais é um segundo factor mecanico que remove organismos da cavidade oral. Consequentemente não é supreendente que a maioria dos organismos que constitui a flora da boca resista a esta remoção mecânica devido à sua capacidade de aderirem firmemente às várias superficies da cavidade oral.

Aquisição da flora microbiana oral A cavidade oral é usualmente estéril quando do nascimento,8 horas depois já há um aumento répido do numero de microorganismos,contudo a composição da flora bacteriana varia consideravelmente nos primeiros dias de vida. Até ao fim do 3º mes todas as bocas revelam uma microflora reconhecivel. Até um ano apenas streptococcus,staphylococcus,veillonellae e neisseria são encontradas na cavidade oral.Este primeiro periodo é constituido essencialmente por espécies aeróbias e facultativas,às quais são adicionadas algumas especies anaeróbias. A maior alteração no ecossistema oral ocorre por volta dos 6 meses , com a erupção dos primeiros dentes. Os estreptococos mutans colonizam preferncialmente a superficie dos dentes e tornam-se habitantes normais por volta da idade de 1 ano. Bacteroides e espiroquetas que são estritamente aneróbias não estão presentes nas gengivas de todas as crianças. O aumento destes e outros aneróbios pode estar relacionado com o aumento de gengivite que ocorre no mesmo periodo. O desenvolvimento de cáries dentárias cria um novo ambiente para os organismos. A lesão também leva a um pH mais ácido e uma diminuição à exposição dos factores antimicrobianos contidos na saliva.

Os organismos que colonizam a boca estão numa continua interacção com o hospedeiro , estas interacções são reflectidas em termos de simbiose (interacções que benificiam mutuamente) ,antibiose e probiose (benificiam apenas um).

Quando estes organismos aderem a algumas superficies (como o dente ou a superficie epitelial) formam uma massa organizada a que se dá o nome de placa dentária. A placa dentária pode ser definida em termos de localização (supra ou subgengival) ,pelas suas propriedades (aderente ou não aderente) e pelo seu potencial patogénico (cariogénico ou periondontidico). Apesar de existir já algum conhecimento sobre a flora oral a variabilidade na composição dos microorganismos em diferentes bocas e entre diferentes locais na mesma boca tem originado alguma confusão sobre a composição microbiana oral. No entanto a caracterização da flora microbiana oral tem sido bastante relevante na prevenção e tratamento de caries ,doenças periondontais, infecções dos tecidos moles ,pulpa e infecções periapicais.

Ecossistemas orais : Quatro grandes ecossistemas encontram-se presentes na cavidade oral. O epitélio bucal,o dorso da lingua,a superficie supragengival do dente e as superficies subgengivais e o epitélio crevicular ; tendo cada um combinações distintas de determinantes ecológicas assim como uma flora oral associada distinta. Existem factores que determinam quais os organismos susceptiveis de se desenvoverem na boca e quais os ambientes necessários para tal. Os factores podem ser dividos em três categorias principais : Factores fisico-quimicos ; factores inerentes ao hospedeiro e

ainda factores relacionados com a bactéria . Em adição a estes factores há que ter em linha de conta a dieta do individuo e a sua higiene oral.

FACTORES FISICO-QUIMICOS A temperatura ; a concentração em oxigénio , o pH e a disponibilidade em nutrientes. pH A maior parte das bactérias orais crescem a um pH de cerca de 7 (essencialmente neutro) . Na maior parte do tempo o pH da cavidade oral é cerca de 7 fornecido pelos sistemas tampão da placa e saliva. Existem 3 factores importantes que determinam o pH oral tais como, os materiais exógenos colocados na boca, como bebidas carbonatadas cujos valores de pH são muito baixos à volta de 3 . Outra influencia é o abaixamento do pH na placa pela fermentação de carbohidratos pelas bactérias , sendo esta uma causa do aparecimento de cáries dentárias. Por último a capacidade tamponante da placa e saliva (Um tampão é uma substância que

consegue estabilizar o valor de pH) fornecida pelo tampão de bicarbonato que é algo eficiente e suficiente para controlar as mudanças de pH na saliva.

Disponibilidade de nutrientes Quando se pensa em termos de nutrientes a cavidade oral pode ser pensada como dois sistemas distintos ,por um lado a placa supragengival que é banhada pela saliva e cujos organismos que a constituem podem utilizar nutrientes quer exógenos (a partir da dieta),quer endógenos para a sua sobrevivencia. A maior parte destes nutrientes endógenos provém da própria saliva ,são essencialmente aminoácidos e carbohidratos ,ambos libertos pelas gilcoproteinas salivares. Por outro lado a placa subgengival é banhada pelo fluido crevicular que não é mais que um liquido inflamatório derivado do plasma. Duas fontes principais de nutrientes endógenos estão disponiveis . Uma o fluido gengival crevicular e outra os próprios tecidos periondontais.

FACTORES RELACIONADOS COM O HOSPEDEIRO A saliva é uma mistura altamente complexa. Vários componentes salivares interagem com a flora oral favorecendo ou não a capacidade dos organismos orais sobreviverem no ambiente oral. Anticorpos , são essencialmente da classe A ; igA que vão agregar as bactérias orais tornando dificil às células bacterianas a sua ligação às superficies epiteliais. Glicoproteinas , entre as quais um aminoácido ,a prolina ,estas glicoproteinas ácidas vão favorecer a ligação dos estreptococs orais às superficies dos dentes; a ligação é feita porque as bactérias possuem receptores especificos para as glicoproteinas salivares. Factores não especificos : Lisozima é um emzima que degrada o peptidoglucano,como tal vai destruir as paredes bacterianas. Lactoferrina é uma proteina que liga átomos de ferro ; o ferro é um factor limitante para o crescimento bacteriano.

Fluido crevicular ,

O fluido crevicular é derivado do plasma como tal contem uma grande quantidade de anticorpos e outros compostos imunológicamente activos , como as proteinas do complemento. Em contraste com a saliva a classe predominante de imunogloblinas é a igG. Apesar destes factores do hospedeiro promoverem protecção contra a colonização bacteriana e infecção na cavidade oral a maior parte da flora oral é relativamente pouco afectado por eles. Alguns dos factores provenientes dos hospedeiros tal como as proteinas ácidas de prolina na saliva vão favorecer o processo de colonização bacteriana. No entanto estes mecanismos de defesa provavelmente inibem organismos que seriam capazes de colonizar a boca na sua ausência.

DETERMINANTES BACTERIANAS A bactéria que existe na boca deve ser capaz de utilizar os nutrientes disponiveis e sobreviver sob as condições fisicas e quimicas presentes. Devem ter também alguma resistencia aos mecanismos de defesa do hospedeiro , a menos que estas condições se verifiquem torna-se didicil para a bactéria sobrviver no ambiente oral. A Aderência bacteriana é descrita como um fenómeno em que bactérias especificas tem uma predilecção para superficies especificas. A associação entre bactéria e superficie é mediada por interacções iónicas ou hidrofóbicas. O primeiro mecanismo ,em que as adesinas bacterianas estão carregadas negativamente assim como as glicoproteinas epiteliais a ligação é efectuado por intermédio de um catião divalente geralmente o cálcio. No outro mecanismo as adesinas bacterianas hidrófobicas ligam-se aos receptores lipófilicos na superficie epitelial. Existem também fenómenos interbacterianos , como a ligação de uma bactérias às outras em que ocorre uma coagregação formado-se estruturas complexas caracterisiticas com a espiga de milho e a escova de cabelo. Ainda se podem também verificar interacções que podem ser inibitórias (bacteriocinas-substancia bactericida bastante especifica) ou estimulatórias (interacções nutricionais).

FACTORES DEPENDENTES DO CONTROL DO HOSPEDEIRO Dois factores muito importantes de controlo humano têm grande importância na composição da flora oral , são eles a dieta alimentar e a higiene oral. Os hábitos dietéticos especialmente no que diz respeito ao consumo de carbohidratos assim como ao tipo de carbohidratos têm muita importância. De todos os carbohidratos da dieta humana ,a sucrose é a que tem maior efeito na placa supragengival, isto porque a sucrose é o substrato para as glicosiltransferases que vão degradar em glucose e frutose ,dai o glucano que é um polimero de glucose que é produzido pelo Strepococcus mutans e que favorece a sua ligação à superficie do dente. Obviamente os hábitos de higiene oral podem influenciar profundamente o ecossistema da placa. Se a maior parte dos organismos e materiais extracelulares forem removidos por um controlo mecânico não só se verifica uma diminuição do número de organismos mas também todo o processo de colonização e maturação da placa tem que recomeçar. Como tal uma boa higiene oral permite a manutenção de uma flora que é compativel com a saúde oral. Mecnismos de auto limpeza ,o fluxo da saliva e os movimentos da lingua e musculos dos maxilares promovem em limpeza natural da dentição , a acumulação da placa ocorre muito mais facilmente nas zonas não abrangidas por este fenomeno com sejam as fissuras.

MATURAÇÃO DA PLACA Como já foi referido os estreptococos estão entre os primeiros colonizadores e mesmo numa placa madura continua como o organismo predominante na placa dentária . À medida que a placa amadurece , a flora gradualmente modifica-se de cocos gram positivo e actinomyces para uma flora composta por organismos Gram negativo. Estas bactérias Gram negativo assim como as filamentosas aderem à plac basal,este processotambém reflete interacções especificas entre as diferentese superficies bacterianas. Se a placa continuar a crescer , a primeira evidência de inflamação gengival é observada em cerca de 3 semanas. Nesta altura verifica-se uma mudança da placa para tipos de bactérias mais filamentados. Se a placa for removida ,as mudanças microbiológicas e imunológicas são reversiveis. As interacções de muitos dos organismos filamentados com as bactérias da placa préexistitente são essencialmente reacções de coagragacção, que por seu turno são importantes no desenvolvimento da placa subgengival. Um dos sinais de inflamação das gengivas é o edema ou cheiro das margens das gengivas a partir dai cria-se um novo nicho ecológico ; o ambiente é mais anaeróbio,as moleculas antibacterianas salivares não difudem tão rapidamente,os tecidos são finos e na presença de inflamação presença de conponentes do sangue podem surgir. Diferenças entre uma placa supragengival primária e madura : Placa primária: Coloração de Gram : Positivo Morfologia : Cocos e bacilos Metabolismo energético : Facultativo Tolerância do hospedeiro : Geralbente bem tolerado Placa madura : Coloração de Gram: Positivo com alguns negativo Morfologia: Cocos ,bacilos,filamentosas,espiroquetas Metabolismo energético: Facultativo e anaeróbio Tolerância do hospedeiro :Pode causar caries e gengivites

FORMAÇÃO DA PLACA COM EXEMPLO DE SUCESSÃO ECOLÓGICA : Imediatamente após profilaxia oral as glicoproteinas salivares comçam a serem adsorvidas na superficie dos dentes ,formando uma camada amorfa conhecida por pelicula adquirida. Algumas bactérias como S.sanguis e A.viscosus têm adesinas que medeiam a sua adesão às glicoproteinas salivares. Se este fenomeno ocorrer na saliva os organismos têm tendência a aglutinar . Contudo se os organismos entrarem em contacto com a pelicula adquirida , eles são capazes de aderirem à superficie do dente. Após esta fase inicial de colonização , verifica-se um rápido crescimento do organismo colonizadores iniciais .durante esta fase os estreptococos tem tendência a multiplicar-se em cadeias orientadas perpendicularmente à superficies do dente. O crescimento destas bactérias permite a multiplicação e desenvolvimento de várias espÉcies na placa em desenvolvimento. Este crescimento dos organismos invasores causa mudanças no ambiente oral. As mudanças mais importantes são as descidas de pH e na tensão de oxigénio, o que vai permitira os organismos anaeróbios tais como as espiroquetas de entrar na placa dentária. Chega-se então a uma fase que a placa supragengival já está madura. Ao contrário da placa inicial a placa madura não é bem torlerada pelo hospedeiro sendo responsável por inflamação gengival ou gengivite.A capacidade de causar gengivite não só cria uma doença gengival localizada mas também permite aos organismos da placa invadirem o espaço gengival o que leva ao aparecimento da plac subgengival. Se houver um bom controle da placa supragengival antes do aparecimento da plac subgengival variadas formas de periondite podem ser evitadas. Uma vez estabelecida a placa subgengival esta pode ser removida por intermédio de meios mecânicos ou outros meios para tratar ou prevenir doenças periondontais.

Diferenças entre uma placa supragengival madura e ema placa subgengival : Placa supragengival madura: Coloração de Gram: +/Morfologia: Cocos,bacilos,filamentosas,espiroquetas Metabolismo energético: Facultativo com alguns anerobios

Fontes energéticas:Geralmente fermentação de carbohidratos Mobilidade:Firmemente aderentes à matriz da placa Tolerância pelo hospedeiro: Pode causar carie e gengivites Placa subgengival : Coloração de Gram: Principalmente negativo Morfologia: Principalmente bacilos e espiroquetas Metabolismo energético: Principalmente anaeróbios Fontes energéticas:Muitas formas proteoliticas Mobilidade: Aderencia menos pronunciada com muitas formas móveis Tolerância pelo hospedeiro: Pode causar gengivite e periondontite

INTERACÇÕES BACTERIA HOSPEDEIRO Factores de crescimento microbiano a partir do hospedeiro : O crescimento necessário para os microorganismos pode ser facultado pela dieta,tecidos do hospedeiro ou por outros microorganismos. A saliva que contitui um complexa mistura de secrecções da parotida , glandulas submaxilares e sublinguais proporciona um meio de cultura em que muitos dos microorganismos orais vivem , crescem e multiplicam-se , o seu crescimento na saliva influencia o seu estabelecimento ao nivel da placa dentária e nas superficies epiteliais , torna-se necessário um certo numero de m.o. na saliva para que depois estes possam passar para a placa dentária.

--- Composição mineral e força iónica A saliva é provavelmente saturada com fosfato de cálcio que ajuda na prevenção da dissulução dos tecidos calcificados do dente . Por outro lado a sua saturação leva à precipitação do fosfato de cálcio como cálculos dentários. Alguns iões inorgânicos podem indirectamente influenciar os m.o. orais pela activação de enzimas salivares que fornecem os substractos necessários para o crescimento bacteriano. --- Sistema tampão O pH da saliva fresca varia entre 5.7 e 7.0 , com um valor médio que é satisfatório para o desenvolvimento de uma grande parte dos microorganismos. A capacidade tamponante da saliva é em grande parte devida ao tampão de bicarbonato . Apesar da capacidade tamponante da saliva a placa dentária torna-se rápidamente ácida em resposta à ingestão de açucares e tende a favorecer m.o. ácidos ; por outro lado as gengivas são alcalinas e é caracterizada por proteolise e putrefacção. --- Potencial redox ---Gases ---Compostos orgânicos

Colonização das superficies orais Para fazer parte da flora oral,os organismos primeiro que tudo têm que se manter ao nivel da cavidade oral e devem ser capazes de se multiplicar no sitio onde se encontram. Se não forem retidos são facilmente eliminados por deglutição ou pelo fluxo salivar. As bactérias podem ser retidas por mecanismos de adesãoàs estruturas orais,por ligação com outros organismos ou retenção mecanica .Vários mecanismos encontram-se envolvidos na adesão microbiana e para as diferentes bactérias há locais de afinidade na cavidade oral diferentes. A adesão bacteriana é muito importante para a ecologia microbiana uma vez que determina o habitat especifico para cada especie. Por exemplo o estreptococos salivarius tem uma grande afinidade para o dorso da lingua mas não consegue aderir à superficie do dente ; em contraste o estreptococos sanguis liga-se fortemente à superficie do dente mas muito pouco às superficies epiteliais orais. As glicoproteinas salivares adsorvidas na superficie do dente são polimeros que vão facilitar a adesão bacteriana. A ligação das células bacterianas com os componentes salivares contribui para a natureza coesiva da placa bacteriana. Um mecanismo associado

a este tipo de adesão envolve a interacção entre as adesinas da superficie bacteriana e os carbohidaratos da saliva ou a chamada pelicula glicoproteica. São também necessárias relações interbacterianas ; microorganismos com pouca afinidade para as várias estruturas orais podem eventualmente ser retidos mecanicamente nas fissuras dos dentes, numa gengivite,numa periondite ou em situações de cárie. Por exemplo os lactobacilos tem pouca afinidade para asuperficie do dente quando comparadas com outras bactérias , por isso tem-se vindo a associar o seu aparecimento quando existe cárie dentária. Fenomenos de coagragacção e adesão entre as bactérias .

INFECÇÃO VS. DOENÇA Cáries dentárias,doenças periondontais e afecções apicais são doenças endogenas provocadas por bactérias que fazem parte da flora da cavidade oral. As nossas bocas são continuamente infectadas ,mas a menos que haja opurtunidade para isso (defeito ao nivel imunitário,antibioterapia,etc) as bactérias residentes não causam qualquer proplema. Contudo se houver alguma alteração no ecossistema oral pode vir a resultar em lesões infecciosas para o hospedeiro. BENIFICIOS DOS M.O. ORAIS : 1- As bactérias orais são capazes de produzir vitaminas e cofactores necessários aos humasno (vitaminaK,biotina,riboflavina) 2- As enzimas bacterians libertas na saliva podem ajudar na digestão de alimentos embora essa contribuição seja minima comparada com todo o processo digestivo. 3- Certas estirpes orais são capazes de produzir substancias antimicrobianas que vão impedir bactérias patógénicas de se desenvolverem a nivel oral , com por exemplo os streptococos slivarius produzem uma substancia chamada enocina que é bacteriostática para os estreptocos do grupo A (pyogenes) 4- As bactérias orais também podem ajudar na maturação do sistema imunitário do hospedeiro (desenvolvimento de imunogloblinas).

GÉNEROS BACTERIANOS ORAIS : GÉNEROS GRAM POSITIVO - Streptococcus - Micrococcus - Peptostreptococcus - Actinomyces - Lactobacillus - Arachnia -Propionibacterium - Bifidobacterium - Eubacterium -Rothia - Bacterionema

GÉNEROS GRAM NEGATIVO -Nesseria - Moraxella - Veillonella - Haemophilus -Actinobacillus - Capnocytophaga - Eikenella - Campylobacter - Selenomonas - Centipeda

- Treponema - Bacteroides - Fusobacterium - Leptotrichia -Wolinella

FUNGOS NA CAVIDADE ORAL A cavidade oral desenvolve uma flora microbiana caracteristica que varia de local para local.Esta flora vive em harmonia com o hospedeiro e é designada por flora comensal ou nativa. A flora comensal tem várias funções entre elas a prevenção da colonização por organismos potencialmente patogénicos. Os organismos patogénicos são aqueles capazes de iniciar doença num individuo saudável. Contudo quando o estado do hospedeiro se modifica (idade,administração de drogas,alterações no seu estado imunológico) alguns comensais tornam-se opurtunistas e provocam infecções. A maioria das infecções orias provem de patogénicos opurtunistas e não de verdadeiros organismos patogénicos. Leveduras e fungos são geralmente encontrados na cavidade oral como comensais.As infecções por Candida são as mais comuns,podendo haver vários tipos de candidose oral.

COLHEITAS : INTRODUÇÃO O principal objectivo do laboratório de microbiologia é fornecer informação válida e relevante no processo de diagnóstico da doença infecciosa. O grande beneficiado dos esforços laboratoriais é o doente; o médico e o restante pessoal de saude devem assegural-lhe o melhor e atemptado tratamento. Alguns conceitos acerca da qualidade dos produtos a submeter a exame microbiológico As amostras para exame microbiológico são muitas vezes obtidas com técnica adequada ,de um local impróprio,e em quantidade insuficiente. Muitas delas são,também,comprometidas devido à demora e aos inadquados acondicionamento e transporte para o laboratório,o que promove a distorção da quantidade realtiva de microorganismos presentes: morte dos mais sensiveis , que são normalmnete os responsáveis pela infecção, e proliferação exagerada dos mais resistentes,que muitas vezes não são mais do que a flora autóctone. Regras gerais para colheita de amostras para exame bacteriológico 1-Obter produto antes da administração da terapeutica antimicrobiana 2-Colher do local onde o agente etiológico é mais frequentemente encontrado. 3-Colher durante a fase aguda 4-Colher quantidade suficiente para permitir um exame completo 5-Fornecer ao laboratório as informações clinicas indespensáveis ,fazendo o correcto preenchimento da requisição 6-Colher com técnica adequada,evitando a contaminação da amostra com a flora autóctne. 7-Transporte para o laboratório em tempo adequado e em recipiente próprio.

MONITORIZAÇÃO MICROBIOLÓGICA COLHEITA;TRANSPORTE;DILUIÇÃO E SEMENTEIRA

Amostras da placa ou de saliva (usualmente estimuladas por pastilha elástica) são colhidas e transportadas para o laboratório para diluição e sementeira. Se as amostras não podem ser semeadas em poucos minutos torna-se necessário um meio de transporte. Estes podem ser fluidos ou semisólidos que idealmente protegem durante bastante tempo as bactérias lá colocadas enquanto impedem o crescimento de outras bactérias na amostra. Desta forma não há alterações no número de bactérias na amostra que vão ser inoculadas para crescer no agar. Bons meios de transporte têm sido descritos para os estrptococos mutans VGM II e RTF (o último é também util para o transporte de anaeróbios estritos ) Os meios de transporte pequenos também contém grãos de vidro que facilitam a dispersão das bactérias no vortex ou por sonicagem. As amostras dispersas são então semeadas em meios solidos semi-selectivos (para contagem absoluta dos germes) ou em meios semiselectivos ou não selectivos como tripticase de soja ou gelose sangue (para contagem absoluta e relativa do germes bacterianos) A colheita de saliva é um método indirecto de colheita dos dentes . É interessante porque requer apenas que o individuo mastigue um objecto (geralmente wax) que desaloja as bactérias dos dentes e cuspa a saliva ; o que não requer nenhum conhecimento sobre dentição por parte do investigador. Tem também sido utilizado para crianças novas. A colheita de saliva contudo são amostras indirectas dos dentes e como tal funciona como se todos os dentes tivessem o mesmo risco de cárie o que é um presuposto abolutamente falso. A saliva contem essencialmente suspensões de células epiteliais e as seus aderentes bacterianos e as bactérias que foram desligadas da placa após mastigação ( processo mecânico)

A colheita da placa bacteriana - Nem toda a placa bacteriana está relacionada com as cáries; alguma está relacionada com processos de gengivite e alguma provalvelmente com nehum estado de doença. Geralmente nuca se recolhe toda a placa bacteriana . A monotorização microbiológica de uma pequena placa dentária parece ser o mais lógico para a colheita de amostras. PORTAGERM Portagerm é um meio redutor sólido tamponado. O agar contindo no meio impede a difusão do oxigenio que é levado a quando da colheita. Os agentes redutores combinam-se com o oxigénio livre para manter a anaerobiose. O indicador de oxido-redução premite visualizar a presença ou ausencia de oxigénio: Coloraçãp azul-lavanda : presença de oxigénio Sem coloração : ausencia de oxigénio

A utilização deste meio é recomendada para o transporte de amostras ao laboratório de bacteriologia. Qualquer que seja a origem a viabilidade da maior parte dos germes aeróbios e anaeróbios é mantida 48 horas a 20-25ºC. Para as amostras com zaragatoa utilizar os tubos , para as amostras de liquidos utilizar uma seringa para introduzi-los no tubo.

Leveduras -Candida albicans: O método preferido para a sua colheita é efectuado com zaragatoas de algodão. Estas zaragatoas podem ser imergidas num meio de enriqurcimento depois da colheita.

MÉTODOS DE ESTUDO DE MICROBIOLOGIA ORAL :

Uma vez que as lesões endodonticas,abcessos e outras infecções orais contém uma grande variedade de possiveis patogénicos, o diagnóstico microbiológico oral deve ter em conta uma grande variedade de organismos. A maior parte dos laboratórios usam um ou uma combinação dos métodos de diagnóstico disponiveis , dependendo das amostras e organismos que vão ser identificados. Em resumo um único método não é suficiente para abranger todas as situações.

Exame microscópico directo Microscopia de contraste de fase ou de fundo escuro de preparações a fresco mostra o número e a morfologia dos microorganismos presentes. Quatro grandes grupos morfológicos são distinguiveis: Cocos;bacilos imóveis;bacilos móveis e espiroquetas. Os bacilos imóveis podem ser classificados em fusiformes, filamentos e outros bacilos imóveis. As espiroquetas podem ser divididas com base no seu diâmetro celular. A microscopia directa constitui um método rápido ,barato para screening dos diferentes tipos de morfologia. A sua maior desvantagem é a incapacidade para designar espécies especificas e designar a antibioterapia. Certas formas atipicas de Streptococos mutans que são cocos podem ser erradamente identificados como bacilos. Coloração de Gram A coloração de Gram para amostras orais permite apenas fazer a distinção entre Gram positivos e Gram negativos. Esta propriedade pode ser importante em microbiologia periondontal em que os organismos Gram positivo estão principalmente associados com a saúde e os oragnismos Gram negativo estão associados com gengivite ou periondontite. Contudo lâminas de Gram de amostras orais são dificeis de interpretar porque muitas vezes organismos Gram positivo velhos ou mortos perdem a sua capacidade para reter o cristal violeta. Junta-se o facto de não ser elucidativo sobre a mobilidade , espécies em questão ou susceptibilidade antimicrobiana. Cultura Tradicionalmente,o exame cultural tem sido o meio escolhido para análise da flora oral. A principal vantagem da cultura é a sua capacidade em identificar os principais componentes da flora microbiológica oral. Isto é particularmente importante para infecções orais que envolvam bactérias verdadeiramente patogénicas. Para alem disso é um pré requesito para

a determinação in vitro da susceptibilidade antimicrobiana aos referidos agentes patogénicos. No entanto o exame cultural é dispendioso , com grande consumo de tempo e bastante minucioso. Meios não selectivos --- São meios que permitem o crescimento dos microorganismos nas mesmas proporções em que se encontram na amostra. Os meios não selectivos em microbiologia oral concistem em extractos de tecidos ricos em proteinas suplementados com 5% a 10% de sangue desfibrinado de cavalo,hemina,vitamina K e outros factores nutricionais que são importantes para o crescimento de várias espécies orais. Meios selectivos --- Um meio selectivo ideal é aquele que contem agentes antimicrobianos que são capazes de eliminar a flora contaminante exepto aquele organismo para o qual o meio é especifico. Nos meios preparados inicialmente verificaram-se casos de selectividade bastante rigorosa que eliminava também a espécie designada para ser isolada , como foi o caso dos bacilos Gram negativo com pigmento preto e alguns Streptococcus mutans. Existem hoje em dia disponiveis meios selectivos para Fusobacterium, Wolinella ,Treponema,Veillonella , Eikenellacorrodens ,Lactobacillus, Streptococcus ,Candida entre outros. A identificação definitiva de muitas espécies orais requer um estudo bioquímico aprofundado e incluem para anaeróbios o estudo dos produtos finais do seu metabolismo. O estudo celular da membrana externa proteica examinado por eletroforese tem vindo a ser uma técnica comum de identificação. Uma identificação presuntiva de muitas espécies orais implica a combinação de meios selectivos e meios não selectivos e com uma série de testes bioquímicos.

Critérios comuns para caracterização de bactérias orais Morfologia das colónias - Diametro - Forma - Superficie - Densidade - Consistência - Cor - Hemolise

- Aderencia Exame microscópico - Gram - Mobilidade - Flagelos - Esporos - Forma - Arranjo das células em pares ,em cadeias Tolerância ao oxigénio - Anaeróbios estritos - AAT - Microaerófilos - AAF - Aeróbios estritos Caracterização bioquimica - Catalase - Redução dos nitritos - Oxidase - Reacções de fermentação - Análise dos produtos finais de fermentação - Perfil das proteinas celulares por SDS PAGE - Reacções de hidrólise - Análise de DNA TESTES IMUNODIAGNÓSTICOS A detecção dos antigénios bacterianos é importante nas doenças de foro oral , especialmente para a identificação de espécies especificas em amostras directas da cavidade oral. Alguns dos testes imunológicos são utilizados para determinar os níveis de anticorpos na saliva,fluido crevicular e soro. Os testes imunológicos tem particular importância para a identificação de organismos que têm dificuldade em crescer uma vex que não requerem nem a viabilidade destes organismos, nem manuseamento asséptico da amostra. Por outro lado os testes imunológicos podem fornecer importantes dados epidemiológicos. Os aspectos criticos principais são a viabilidade dos Kits comercializados , em relação ao control positivo e control negativo.

Estas reacções baseiam-se em reacções de anticorpo / antigénio e a sensibilidade destas técnicas vai depender se os anticorpos utilizados são monoclonais ou policlonais. Imunofluorescência O microscópio de fluorescência tira a iluminação incidente por absorção selectiva e transmite luz absorvida pela amosta reemitindo-a a um comprimento de onda alterado. Os ensaios de imunofluorescência são baseados na ligação especifica (Ac primário) com as determinantes antigénicas na superficie do organismo em estudo, um fluorcromo pode ser acoplado a um secundário Ac e directamente contra o anticorpo primário dai termos a imunofluorescência indirecta; ou então o fluorocromo pode ser acoplado para o anticorpo primário dai a imunofluorescência directa. A IFindirecta é largamente utilizada em microbiologia oral. O que permite ao Ac secundário ser utilizado numa maior variedade de reacções serológicamente especificas em cerca de 10 vezes com mais sensibilidade do que a IF directa.

ELISA/RIA Em microbiologia oral ,ELISA é usada largamente para determinar niveis de anticorpos nos fluidos biológicos mas tem um uso limitado para a identificação de organismos especificos. Aglutinação Na aglutinação em latex , os anticorpos especificos são ligados a particulas de latex em poliestireno e a introdução do antigénio homólogo vai induzir à formação de uma rede de aglutinação. Aglutinação em latex tem vindo a ser utilizado para identificar P.gingivalis e A.actinomycetemcomitans. Provas com ácidos nucleicos As provas envolvendo ácidos nucleicos oferecem uma estimativa semiquantitativa dos organismos patogénicos. A aplicação de provas com ácidos nucleicos no diagnóstico de infecções microbianas baseia-se no facto de todos os organismos vivos terem um único material genéticosequencias de DNA que os distingue dos outros organismos.

Ao contrário do exame cultural, não são necessários organismos vivos e ao contrário das técnicas de EIA a identificação é baseada no material genético especifico não é , portanto , dependente da funcionalidade das moleculas de antigénio. A maior vantagem da identificação pelos ácidos nucleicos é em distiguirem entre espécies de maior ou menor potencial patogénico. As suas limitações são de que apenas os microorganismos para os quais existem sequencias de DNA disponiveis podem ser identificados sem no entanto ser obtida qualquer informação sobre a sua susceptibilidade antimicrobiana. Têm vindo a ser desenvolvidas provas com ác. nucleicos para P.gingivalis , Peptostreptococcus micros entre outros.

Género Streptococcus O género Streptococcus conciste nos estreptococos piogénicos (B-hemóliticos),nos estreptococos orais e vários outros não agrupáveis. CARACTERISTICAS GERAIS:

- As espécies de Streptococcus apresentam células esféricas que podem ser ovais ou alongadas a bacilos curtos. - Em meio sólido as células ocorrem em pares,aglomerados ou em cadeias curtas, mas em meio liquido ocorrem em cadeias caracteristicas. - Imóveis - Não formam endoesporos - Algumas espécies formam cápsulas polissacáricas - Várias espécies produzem grandes quantidades de polissacáridos extracelulares (EPS)dextranos (poliglucanos) e levanos (polifrutanos) ,quando crescem na presença de frutose. - Presença de fimbrias em diversas espécies,que medeiam a aderencia e agregação entre espécies. - Originam colónias brancas,mas que podem aparecer verdes como resultado de alfa hemólise. alfahemólise: hemólise parcial que produz cor verde no meio à volta da colónia como resultado da produção de peróxido de hidrogénio quando as células são incubadas na presença de ar. betahemólise: hemólise completa,com uma zona clara bem definida à volta da colónia,produzida por hemolisinas especificas libertadas pelas células. gamahemólise: ausência de hemólise - As colónias que contém polimeros ,podem ser aderentes ao agar ou não,o que vai depender das espécies e nalgumas espécies podem parecer húmidas em resultado na natureza higroscópica do polimero. - anaeróbios facultativos e capnófilos. O crescimento aeróbio é estimulado pela presença de 5 a 10% de CO2. Algumas espécies são aneróbias. - Os Streptococcus são fermentativos e como produtos finais apresentam grandes quantidades de ácido láctico. Alguns ácidos orgânicos e aminoácidos também podem ser fermentados. Alguns estreptococos podem produzir peróxido de hidrogénio - Catalase negativa - Oxidase negativa (ausência de citocromos). - Necessidades nutricionais de aminoácidos,vitaminas,purinas e pirimidinas.

- O crescimento é estimulado pela adição ao meio de cultura de sangue ou soro. - M.D.C. pode ser gelose sangue - Meio de tripticase-soja-5% sangue de cavalo ou carneiro. MDC selectivos para B-hemóliticos: adicionados de antibióticos como a gentamicina ,ácido nalidixico e cristal violeta. MDC selectivos para St. orais: adicionados de 5% de sucrose (TYC;MSB;GSTB;TYCSB). Estes meios também ajudam a diferenciar as diferentes espécies de Estreptococos orais com base na sua morfologia. - Classificação de Lancefield :A,C,G e L; esta classificação tem um uso limitado particularmente nos estreptococcus orais que não têm os antigénios (carbohidratos) especificos , como tal foram agrupados serológicamente em 5 serotipos que se distiguem pela letra minuscula (a,b,c,d,e). - Sensibilidade à bacitracina - Verifica-se um halo de inibição para os B-hemóliticos. - Habitat: Os estreptococus fazem parte da flora comensal humana e de outros animais,encontram-se na pele,nas mucosas da nasofaringe,no canal alimentar e no tracto urogenital. A boca é o maior habitat das espécies orais que parecem estar bem adaptadas para colonizar a mucosa oral ( St.salivarius) ou as superficies duras-esmalte do dente (S. sanguis e S.mutans).

Os patogénicos mais importantes dos estreptococos são os B-hemóliticos (S.pyogenes) que causam vários infecções como escarlatina,febre reumática,impetigo ,tonsilite e outras infecções do tracto respiratório. A maioria dos não B-hemóliticos são patogénicos orportunistas numa grande variedade de infecções, nomeadamente têm uma grande afinidade para o tecido cardiaco podendo ser responsáveis por endocardites. Na cavidade oral,o S. mutans tem sido considerado o principal responsável por cáries dentárias. A cariogenicidade deste m.o. é atribuida á produção de ácido lactico que vai dissolver o enamel do dente; a produção de polissacáridos extracelulares na presença de sucrose é o factor principal na colonização do dente por este organismo e contribui para iniciar cáries. Em relação à doença periondontal,algumas espécies como o S.sanguis podem ter um papel protector. Os estreptococos orais são os componentes maioritários da placa supragengival e também são encontrados na placa subgengival.

DETERMINANTES VILURENTAS DOS ST.MUTANS

1- Sintese de glucanos insoluveis em água A sintese de alfa-1-3 glucanos insolúveis a partir da sucrose deve ocorrer em locais de forma a estes glucanos participarem na adesão cumulativa dos estreptococos mutans e expressão da virulência. 2- Sintese de polissacaridos intracelulares (IPS) A produção de polimeros intracelulares é uma determinante da virulência porque suporta a geração de ATP e a produção de ácido durante periodos em que existe falta de substracto exógeno para o S.mutans na placa,como por exemplo,quando o hospedeiro não está a comer ou está a dormir. Esta capacidade mantém a acidogénese e suporta a funções vitais das bactérias enquanto que ocorre a dismeneralização dos dentes neste periodo de baixo fluxo salivar.

3- Tolerância à acidez A tolerância à acidez é necessária para a sobrevivência e crescimento dos estreptococos a baixos valores de pH, desta forma permitem a colonização,emergência ecológica e persistência sobre condições cariógenicas. S.ferus e mutantes do S.sobrinus que não conseguem crescer a pH abaixo de 6 não sobrevivem também no ecossistema da placa em relação aos mutans que crescem a pH inferior a 5. 4- Acidogenicidade láctica A produção de ácido láctico é fundamental para a virulência (pelo menos nas coroas dos dentes). Mutantes do S.rattus que não possuem a lactacto desidrogenase e assim não produzem ácido láctico,infectam o hospedeiro e presistem no ecossistema do dente,mas falham na sua decadência. A acidogenicidade láctica, aparentemente fornece o ácido mais potente na causa da dismeneralização do dente. 5- Produção de Endodextranase A produção de dextranase (alfa-1-6-glucanoendohidrolase) é uma determinate de virulência.

A produção de dextranase aparentemente permite a invasão de formadores de glucanos extracelulares no ecossistema da superficie do dente, promovendo assim um nicho ecológico para os estreptococos mutans. S.mitis e S.sanguis são os maiores colonizadores da coroa do dente mas são fracamente cariogénicos. Estes formadores de alfa-1-6glucanos colonizam os dentes humanos antes dos estreptococos mutans. Notavelmente, a abundância relativa de S.sanguis/mitis e S.mutans na placa humana está inversamente relacionada; mutans correlacionam-se positivamente com a incidência de cáries enquanto que sanguis/mitis a relação é negativa com a incidência de cáries.

COCOS GRAM POSITIVO Streptococcus sp. ---- Os estreptococos facultativos são o grupo individual mais mais numeroso na cavidade oral,sendo referido colectivamente com o grupo viridans ,este grupo é constituido por estirpes essencialmente com @hemolise,no entanto podem ser tambem bhemoliticos ou ainda não apresentam qualquer tipo de hemólise. Streptococcus mutans ---- São os principais responsáveis por caries dentárias ,o seu potencial carcinógénico é primariamente expresso na sua abilidade acidogénica para fermentar açucares até acido láctico e na sua tolerância a valores baixos de pH , que são necessários para a desmineralização do dente . St. mutans também consegue aderir á superficie de enamel e produzir extracelularmente os glucanos resultantes da sucrose.

Strptococcus sanguis ---- Distinguem-se dos outros estreptococos orais porque são incapazes de fermentar o manitol ou sorbitol e na sua aptencia par produzir amonia e dioxido de carbono a partir da arginina . A maior parte das estirpes isoladas produzem glucanos extracelulares a partir da sucrose. As células de st. sanguis conseguem aderir à pelicula de enamel e pensa-se que estas espécies sejam as primeiras recolonizadoras da superficie dentária limpa durante a iniciação da placa dentária. Streptococcus slivarius---- Ocorre regularmente na boca humana .Pode ser encontrado nos mais velhos ou nos mais novos. O seu habitat é na superficie da lingua e é frequentemente a bactéria predominante na saliva. Streptococcus mitis (mitior)

Streptococcus milleri Outros estreptococos----Os estreptococos piógénicos não são encontrados comumente na cavidade oral,quando isolados na boca geralmente provém de uma infecção oronsofaringea e não devem ser considerados como fazendo parte da flora usal oral. Os enterococus podem estar presente em cerca de 75% da população mas sempre em pequenas quantidades. Streptococcus pnemoniae pode não ser considerado com fazendo parte da flora oral mas encontra-se presente nas secrecções oronasofaringeas de alguns individuos. Género Streptococcus O género Streptococcus conciste nos estreptococos piogénicos (B-hemóliticos),nos estreptococos orais e vários outros não agrupáveis. CARACTERISTICAS GERAIS: - As espécies de Estreptococos apresentam células esféricas que podem ser ovais ou alongadas a bacilos curtos. - Em meio sólido as células ocorrem em pares,aglomerados ou em cadeias curtas, mas em meio liquido ocorrem em cadeias caracteristicas. - Imóveis - Não formam endoesporos - Algumas espécies formam cápsulas polissacáricas - Várias espécies produzem grandes quantidades de polissacáridos extracelulares (EPS)dextranos (poliglucanos) e levanos (polifrutanos) ,quando crescem na presença de frutose. - Presença de fimbrias em diversas espécies,que medeiam a aderência e agregação entre espécies. - Originam colónias brancas,mas que podem aparecer verdes como resultado de alfa hemólise. alfahemólise: hemólise parcial que produz cor verde no meio à volta da colónia como resultado da produção de peróxido de hidrogénio quando as células são incubadas na presença de ar. betahemólise: hemólise completa,com uma zona clara bem definida à volta da colónia,produzida por hemolisinas especificas libertadas pelas células. gamahemólise: ausência de hemólise

- As colónias que contém polimeros ,podem ser aderentes ao agar ou não,o que vai depender das espécies e nalgumas espécies podem parecer húmidas em resultado na natureza higroscópica do polimero. - anaeróbios facultativos e capnófilos. O crescimento aeróbio é estimulado pela presença de 5 a 10% de CO2. Algumas espécies são aneróbias. - Os Estreptococos são fermentativos e como produtos finais apresentam grandes quantidades de ácido láctico. Alguns ácidos orgânicos e aminoácidos também podem ser fermentados. Alguns estreptococos podem produzir peróxido de hidrogénio - Catalase negativa - Oxidase negativa (ausência de citocromos). - Necessidades nutricionais de aminoácidos,vitaminas,purinas e pirimidinas. - O crescimento é estimulado pela adição ao meio de cultura de sangue ou soro. - Classificação de Lancefield :A,C,G e L; esta classificação tem um uso limitado particularmente nos estreptococos orais que não têm os antigénios (carbohidratos) especificos , como tal foram agrupados serológicamente em 5 serotipos que se distiguem pela letra minuscula (a,b,c,d,e). - Sensibilidade à bacitracina - Verifica-se um halo de inibição para os B-hemóliticos. - Habitat: Os estreptococos fazem parte da flora comensal humana e de outros animais,encontram-se na pele,nas mucosas da nasofaringe,no canal alimentar e no tracto urogenital. A boca é o maior habitat das espécies orais que parecem estar bem adaptadas para colonizar a mucosa oral ( St.salivarius) ou as superficies duras-esmalte do dente (S. sanguis e S.mutans). DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A- ISOLAMENTO

1- Exame directo - Ex. entre lâmina/lamela - Coloração de Gram

2- Exame cultural - Meios de cultura não selectivos O m.d.c. pode ser gelose sangue - Meio de tripticase-soja-5% sangue de cavalo ou carneiro. - Meios de cultura semi-selectivos m.d.c. selectivos para B-hemóliticos: adicionados de antibióticos como a gentamicina ,ácido nalidixico e cristal violeta. m.d.c. selectivos para St. orais: adicionados de 5% de sucrose (TYC;MSB;GSTB;TYCSB). Estes meios também ajudam a diferenciar as diferentes espécies de Estreptococos orais com base na sua morfologia.

B- CARACTERIZAÇÃO Identificação - Sobre as colónias isoladas : Col. de Gram Catalase - Estudo das hemólises - Provas de patogenicidade: Teste de sensibilidade à bacitracina - Serologia : Agrupamento de acordo com a classificação de Lancefied

DETERMINANTES VIRULENTAS DOS S.MUTANS

1- Sintese de glucanos insoluveis em água 2- Sintese de polissacáridos intracelulares 3- Tolerância à acidez 4- Acidogenicidade láctica 5- Produção de endodextranase

ESTREPTOCOCOS VIRIDANS Introdução e generalidades: Estes estreptococos têm o seu habitat principal na cavidade oral ,e estão claramente implicados na colonização de superficies duras e moles da mesma. O seu significado patogénico está ligado à formação de placas ,génese de cáries,gengivites ,periodontites e outros processos odontológicos (abcessos periapicais ,periodontais e pulpite).Fora do âmbito oral ,estes estreptococos participam cada vez mais em processos sistémicos e focais ,se bem que estejam sobretudo relacionados com endocardites subaguadas. Na cavidade oral como factores de virulência apresentam : -

Sintese de polissacáridos extracelulares soluveis e insoluveis Sintese de polissacáridos intracelulares Capacidade de se desenvolverem a um pH ≈5

GRUPO ORALIS Streptococcus sanguis As colónias em gelose sangue são alfa-hemolíticas e no MSA aparecem elevadas ,de superficies e bordos lisos ,fortemente aderentes ao agar. - Pela classificação de Lancefield pertence ao grupo H - O nome significa sangue Produz peróxido de hidrogénio e apresenta actividade proteásica sobre as IgA1 ,estas duas propriedades conferem por um lado uma acção inibidora sobre outros m.o. e por outro lado evasão dos mecanismos de defesa locais. - Não sintetiza EPS nem IPS ,salvo glucanos soluveis - Não se desenvolve a um pH abaixo de 5 - Não possui proteínas fixadoras dos glucanos -

CLINICA: A cavidade oral humana parece ser o seu maior habitat. É uma das espécies predominantes na placa e parece adaptar-se à colonização da superficie do dente. Pode ser também isolado de fezes e de casos de endocardite subaguda ,infecções de feridas e diversos tipos de abcessos e processos purulentos. Como uma das espécies capazes de produzir H2O2,tem um papel protector na doença periodontal por inibição da colonização dos organismos patogénicos Gram negativo.

Streptococcus gordonii -

Produz α-hemólise

-

Faz parte das placas maduras da coroa do dente Sintetiza EPS soluveis do tipo glucano e sem IPS Actividade IgA1 protease negativa Elabora H2O2 Coloniza a orofaringe e provavelmente ,intestino e pele.

Streptococcus oralis - Neuraminidase + e IgA1 protease + - Foi isolado da boca humana, mas não se verificou nenhuma correlação com patologia humana. Streptococcus mitis - No meio MSA as suas colónias são lisas ,planas ,de côr azul luminoso ,com uma cupula central e pouco aderentes ao agar. - É muito semelhante ao oralis. É diferenciado dos outros porque é negativo para a hidrólise de esculina, fermentação de inulina e produção de polissacáridos extracelulares. CLINICA :Coloniza preferencialmente ,tal como o sanguis a superficie do dente, também já foi isolado de outras partes do tracto respiratório. Esta espécie está associada com bacteriémia,abcessos e endocardite. GRUPO MILLERI -

Distribuição ampla pelo organismo ,envolvidos em diversos processos infecciosos (abcessos no SNC ,figado e odontopatogénicos ;infecções genitais ;septicémias e endocardites). Não produzem EPS ,nem IPS ,como tal a sua importância cariogénica é duvidosa. Importância duvidosa na génese da periodontite ,apesar de formarem uma parte importante da microbiota subgengival (apresentam vários factores de patogenicidade) No meio MSA ,as colónias são muito hetrogéneas (convexas ,lisas ,rugosas) ,apresentando como característica comum ,desprenderem-se fácilmente da gelose. Mesmos padrões de susceptibilidade aos antibióticos (penicilinas).

Streptococcus anginosus - Necessita de CO2 para crescer em oxigénio,cresce melhor sob condições de anaerobiose. - diferencia-se pela produção de acetoina, não fermenta a inulina e não produza polimeros a partir da sucrose. - CLINICA :Encontra-se na placa supra e subgengival do homem,na nasofaringe,garganta,vagina e fezes. Foi isolado em casos de abcessos orais.

St. constellatus - Encontra-se nos mesmos sitios e é responsável pelas mesmas infecções que o anginosus. St. intermedius - Igual aos dois anteriores. Coloniza a placa dentária e tem sido fortemente relacionado com doença periodontal progressiva. St. pneumoniae - Tem cápsula,apresnta B-hemólise em anaerobiose e alfa hemólise em aerobiose. - Distinguem-se pela sensibilidade à optoquina e bilis. Tradicionalmente era agrupado com os piogénicos,mas genéticamente estão relacionados com os estreptococos orais,especialmente com o mitis e o oralis. - Não está envolvido em doenças de foro oral. Grupo dos Estreptococos mutans INTRODUÇÃO: Do ponto de vista estrutural não se distiguem dos outros estreptococos ,salvo na ausência de cápsula ,polissacarido C e fimbrias que quando existem não são muito proeminentes. Na sua parede celular encontram-se protéinas dotadas de funções diversas e polissacáridos ,diferentes do polissacárido C que permite a classificação de Lancefield e em cuja composição entra glucose ,ramnose e galactose .Estes polissacáridos apresentam especificidades antigénicas que lhes vai permitir distinguir em vários serotipos a,b,c,d,e,f,g e h. 1-Cultura São anaeróbios facultativos Temperatura óptima de crescimento:36+/- 1ºC Incubar as placas primeiro 24h/CO2 e depois mais 24h/O2 (porque favorece a formação de H2O2 e polimeros extracelulares) Gelose Sangue;MSA e mais selectivos MSB e TYCB As colónias em MSA e MSB aparecem elevadas,convexas,onduladas de côr azul escuro ,com margens irregulares ,superficie granular ,mais ou menos aderentes e com reflexos brilhantes quando sintetizam polimeros extracelulares. 2-Metabolismo da sacarose

A sacarose é o substracto mais importante para estes microorganismos no que diz respeito ao seu papel como agentes etiológicos de cárie. Da sua metabolização resulta a produção de ácidos e a sintese de polissacáridos extra e intracelulares. 2.1.Produção de ácidos: Só uma pequena parte da sacarose é utilizada para a formação de polissacáridos extra e intracelulares ,na maior parte ela é utlizada como fonte energética para o desenvolvimento destes Estreptococos. Acidogénese: Capacidade de produzir ácidos Acidofilia: Capacidade de se desenvolver a um pH ácido Poder acidúrico:Capacidade de para além de se desenvolver a um pH ácido ,promover ainda mais a sua descida. 2.2.Produção de polissacáridos extracelulares: Os estreptococos do grupo mutans são capazes de sintetizar homopolissacáridos extracelulares ,especialmente a partir da sacarose ,que podem ser de três tipos : Glucanos hidrosolúveis (dextranos)—Ligações α (1,6) Glucanos hidroinsolúveis (mutanos e frutanos)---Ligações α (1,3) A formação destes polimeros deve-se à acção de várias enzimas extracelulares ,glucosiltransferases (GTF) e frutosiltransferases (FTF).Estas proteinas enzimáticas podem aparecer localizadas nas superficies bacterianas ,livres no meio ambiente ou adsorvidas à pelicula adquirida ;em todas estas situações ,mantêm a actividade de sintetizar glucanos e podem desta forma sêr ponto de união com outras bactérias que possuam proteinas fixadoras de glucanos . Os glucanos soluveis são facilmente degradados por enzimas e por isso desaparecem fácilmente do material abiótico que constitue a placa dentária .Os glucanos insolúveis ,pelo contrário são degradados com dificuldade pelas bactérias ,possuem propriedades aderentes e formam parte importante da matriz acelular da placa .Desta forma convertemse nos principais glucanos que se ligam a proteinas fixadoras e são os mais intervenientes nos fenómenos de acumulação bacteriana . 2.3- Produção de polissacáridos intracelulares : Na presença de grandes concentrações de frutose 1,6 difosfato é sintetizado glicogénio.Desta forma é evitado a acção tóxica do “açucar assassino” devido a um aporte exógeno de sacarose em exesso ,e por outro lado é fabricado um material de reserva de grande utilidade na ausência de aporte exterior. Streptococcus mutans

O nome mutans é referente à aparência das colónias em gelose com sucrose,ocorre mudança do aspecto. O reconhecimento da heterogeneidade genética do mutans,levou à criação de 5 serotipos. Hemólises: geralmente alfahemólitico ou não hemólitico,mas podem ocorrer estirpes com betahemólise. Bacitracina: resistente à bacitracina Possui GTF e FTF ,sintetizando glucanos soluveis e insoluveis e frutanos (Polimeros extracelulares) Sintetiza polimeros intracelulares que podem ser degradados por dextranases ,frutanases e glucogénio fosforilases. É acidogénico mas não tão acidúrico como o S.sobrinus. Apresenta proteinas fixadoras de glucanos que intervêm na adesão à pelicula ,quando nela existem glucanos adsorvidos e nos processos de agragação bacteriana. Também possui proteinas parietais superficiais que se comportam como adesinas. É AAF,mas o seu crescimento óptimo ocorre em anaerobiose. Os meios mais utilizados são MSA e TYC. Distingue-se de outras espécies serológicamente pelo seu perfil proteico e pela resistência à bacitracina. CLINICA: A dentadura humana é o habitat primário do mutans,uma vez que este se encontra adaptado para colonizar a superficie do dente. São a principal causa de cáries humanas,podendo também estar envolvidos em endocardites subagudas. Induz lesões cariogénicas tanto de superficies lisas ,de fossas e fissuras ,como nas zonas interproximais e no cimento radicular ,sendo possivel o seu papel na progressão do processo. A sua colonização e consequente cariogenicidade é essencialmente determinada pela produçção de polissacáridos extracelulares, o que está directamente relacionado com a dieta em sucrose do hospedeiro.

Streptococcus sobrinus Coloniza a boca humana e é cariogénico em animais de laboratório (gnobióticos). Hemólises:Habitualmente alfa-hemolítico e raramente sem hemólise. Em qualquer meio as suas colónias são mais lisas do que as do S.mutans. É a única espécie capaz de produzir H2O2. Produz glucanos soluveis e insoluveis ,mas não produz frutanos ,apresentam dextranases para hidrolizar os glucanos. Não sintetiza polissacáridos intracelulares. É mais acidúrico que o S.mutans. CLINICA:Coloniza a zona supragengival ,mas aparece em menores quantidades do que o S.mutans .É responsável por lesões cariogénicas das superficies lisas ,fossas e fissuras ,interproximais e cimento do dente ,sendo também capaz de intervir no progresso das lesões cariogénicas.

Streptococcus cricetus O seu habitat é a placa dentária humana,da qual é isolado ocasionalmente. Tal como os outros mutans está adpatado a colonizar a superficie de enamel dos dentes. Apesar de sintetizar os dois tipos de glucanos e polissacáridos intracelulares ,o seu potencial cariogénico é escasso. St.downei É cariogénico em ratos estéreis e foi isolado da placa de macacos. St. ferus O seu habitat natural é a cavidade oral de ratos selvagens que se alimentam da cana de açucar. St. macacae

"macaca fascicularis"

St. rattus Coloniza o enamel do dente,no entanto não ocorre frequentemente em humanos,com pouca contribuição para a cárie dentária. É microaerófilo.

GRUPO SALIVARIUS Streptococcus salivarius Habitualmente sem hemólise No meio MSA as suas colónias são mucoides,grandes e redondas comuma zona em volta que faz lembrar uma gota de água. Coloniza fundamentalmente o dorso da lingua e a sua capacidade cariogénica é duvidosa. Podem diferenciar-se pela produção de acetoína mas não de H2O2,não hidrolizam a arginina e produzem um polimero aderente num meio contendo sucrose. Streptococcus vestibularis Apresenta α-hemólise e produz H2O2 Colonizam a mucosa vestibular da boca humana.

AQUISIÇÃO DA MICROFLORA ORAL A cavidade oral pode ser considerada como incubador microbianao ideal.Possui uma temperatua aproximada de 35º a 36ºC e tem humidade em abundância,um suplemento exelente de vários tipos de comida e diferentes tensões de oxigénio. O que faz com que muitos aeróbios,facultativos e aneróbios encontrem condições favoráveis ao seu crescimento. As microfloras na cavidade oral diferem básicamente com a anatomia oral: -lingua (dorso da lingua) -superficie supragengival do dente (coroa do dente) -superficie subgengival -epitélio bucal -"flora transiente"-encontra-se na saliva Estudos demonstraram que a flora nativa oral humana começa com o primeiro aparecimento de m.o. na cavidade oral.Isto significa que a análise da flora oral deve começar com o recém -nascido. A flora inicial é essencialmente aeróbia e facultativa: St. salivarius; St. sanguis e St.mutans,quando da 1ªdentição,altura da erupção dos molares.

O estabelecimento do St.sanguis na boca das crianças antes do St.mutans pode reflectir a dependencia do ultimo em ácidos p-aminobenzoicos fornecidos pelo primeiro (foi demonstrado "in vitro"). De acordo com estudos de amostras orais de recém-nascidos e de 1 ano de idade,streptococos são o único m.o. continuamente cultivado em quantidades. Com a erupção dos dentes,ocorre um aumento de formas anaeróbias (espiroquetas;bacilos fusiformes e vibrio),com a perda inicial dos dentes a microflora presiste apenas onde existem dentes. A completa perda de dentição provoca uma reversão da microflora,para um predominio de tipos aeróbios e facultativos. Com o uso de dentaduras,as formas aneróbias reaparecem,geralmente. A regeneração da placa supragengival varia de individuo para individuo; algumas placas requerem 24horas para se desenvolverem ,outras 48horas e outras ainda ,mais de 48 horas.

Isto sugere que existem factores que fazem o controlo e limitam a população da microflora oral. Factores esses (mecânicos) - Saliva (fluxo e refluxo),as bactérias são engulidas e destruidas pelo HCL do estomago. - Mecanismo de mastigar; a acção da lingua,lábios e membranas mucosas dos queixos. - Fluidos tecidulares originários dos capilares da submucosa ,passam para a gengiva e também removem organismos. -Células epiteliais descamadas. MICROFLORA DA PLACA DENTÁRIA DEFINIÇÃO: A placa dentária supragengival é geralmente definida como uma acumulação microbiana não mineralizada que adere fortemente à superficie do dente assim como a montagens e aplicações próstéticas. Mostra uma estrutura organizada com predominio de formas filamentosas. É composta por uma matriz derivada de glicoproteinas salivares e produtos microbianos extracelulares. Não é removida por limpeza ou com água. Maior % de estreptococos facultativos : -St.sanguis -St.mutans

MICROFLORA DO CREVICE GENGIVAL - A presença ou ausência de m.o. no crevice gengival normal tem sido muito controversa. - Este nicho ecológico desenvolve-se no ambiente diferente do da placa supragengival e pode ser considerado um ambiente livre de saliva. - Os depósitos no crevice estão fracamente agarrados numa agragação desorganizada.

MICROFLORA DA LINGUA -Estreptococos facultativos em maior % -Não são encontradas espiroquetas MICROFLORA SALIVÁRIA - Não se deve fazer pesquisa de m.o. a partir de amostras de saliva,uma vez que os m.o. aí encontrados não refletem os vários tipos existentes e sua concentração na placa ou noutras zonas da cavidade oral. - O maior contributo para a constituição da microflora salivar não vem da placa , nem do crevice gengival, mas sim da lingua.

FORMAÇÃO DA PLACA COM EXEMPLO DE SUCESSÃO ECOLÓGICA : Imediatamente após profilaxia oral as glicoproteinas salivares começam a serem adsorvidas na superficie dos dentes ,formando uma camada amorfa conhecida por pelicula adquirida. Algumas bactérias como S.sanguis e A.viscosus têm adesinas que medeiam a sua adesão às glicoproteinas salivares. Se este fenómeno ocorrer na saliva os organismos têm tendência a aglutinar . Contudo se os organismos entrarem em contacto com a pelicula adquirida , eles são capazes de aderirem à superficie do dente. Após esta fase inicial de colonização,verifica-se um rápido crescimento dos organismos colonizadores iniciais .

Durante esta fase os estreptococos tem tendência a multiplicar-se em cadeias orientadas perpendicularmente à superficies do dente. O crescimento destas bactérias permite a multiplicação e desenvolvimento de várias espécies na placa em desenvolvimento.Entre os microorganismos invasores encontram-se estirpes de Actinomyces e Veillonella que são seguidos por uma subsequente invasão de bactérias filamentosas como espécies de Nocardia e Bacterionema. Este crescimento dos organismos invasores causa mudanças no ambiente oral. As mudanças mais importantes são as descidas de pH e na tensão de oxigénio, o que vai permitir organismos anaeróbios, tais como as espiroquetas de entrar na placa dentária. Chega-se então a uma fase em que a placa supragengival já está madura. Existem algumas diferenças importantes entre a placa supragengival incial e a madura, no entanto a principal diferença será o potencial para causar doença. Ao contrário da placa inicial (+/- 24h) a placa madura não é bem tolerada pelo hospedeiro sendo responsável por inflamação gengival ou gengivite. A capacidade de causar gengivite não só cria uma doença gengival localizada mas também permite aos organismos da placa invadirem o espaço gengival o que leva ao aparecimento da placa subgengival. A gengiva saudável está firmemente agarrada à superficie do dente quando fica inflamada,contudo, a gengiva tende a ficar menos aderente. Esta perda de ligação vai permitir a alguns dos m.o. encontrados na placa supragengival que também sobrevivem no ambiente subgengival como o A.viscosus crescer no sulco gengival. Estas alterações permitem outras bactérias infectar o sulco gengival levando a uma inflamação gengival cada vez maior e em muitos casos a uma destruição do periodonto Se houver um bom controle da placa supragengival antes do aparecimento da placa subgengival variadas formas de periondontite podem ser evitadas. Uma vez estabelecida a placa subgengival esta pode ser removida por intermédio de meios mecânicos ou outros meios para tratar ou prevenir doenças periondontais.

Que fenómeno pode explicar a diversidade microbiana que existe em diferentes sítios anatómicos da boca?

Quais as diferenças ecológicas que existem entre os dentes e os tecidos moles que resultam num estabelecimento de floras distintas em diferentes sitios? Poque que é que a placa supragengival contém menos Gram negativo do que a placa subgengival?

Quais os factores bacterianos relacionados com o estabelecimento da placa supragengival?

FLORA ORAL FLORA INDIGENA A flora indigena compreende as espécies indigenas que estão geralmente presentes em elevados numeros ,isto é,superior a 1% ,num sitio particular,tal como a placa supragengival ou a superficie da lingua.

Este dominio numérico implica que estas espécies são compativeis com o hospedeiro e entraram numa relação estável com o hospedeiro.Não comprometem a sobrevivência do hospedeiro. FLORA SUPLEMENTAR A flora suplementar são aquelas espécies bacterianas que estão quase sempre presentes, mas em baixos números,isto é,menos de 1% do total de contagens em oragnismos viáveis. Estes organismos podem tornar-se indigenos se houver alterações do ambiente. Uma única espécie bacteriana pode ser uma espécie indigena numa boca e ser uma espécie suplementar noutra boca. É o que acontece muitas vezes com o S.mutans assim como os lactobacilos em que a transição da flora suplementar para a flora indigena está associado com a patologia dentária. Este padrão também se verifica com a doença periondontal,em que se verifica um aumento de espiroquetas,B.gengivalis e A.actinomycetemcomitans na placa subgengival está associado com inflamação e perda do osso. A partir destes exemplos pode-se concluir que a flora suplementar contém a maior parte dos potenciais agentes patogénicos dentários encontrados na placa. Quando se fala de decadência do dente e doença periondontal como infecções endógenas,concede-se que alguns novos factores se tenham imposto no ecossistem microbiano nas superficies dentgengivais, o que permitiu a emergência dos odontopatogénicos.

FLORA TRANSITÓRIA A flora transitória compreende organismos que se encontram casualmente no hospedeiro. Numa determinada altura certas espécies podem ou não estar representadas na flora. Por exemplo as bactérias presentes na comida ou bebida podem estabelecer-se temporáriamente na boca. RELAÇÕES HOSPEDEIRO-BACTÉRIA SIMBIOSE ANTIBIOSE Quando uma bactéria causa uma infecção que é combatida pelos sistemas de defesa do hospedeiro, a relação é dita antibiótica.

Nunca é uma relação permanente. ANFIBIOSE Rosebury introduziu o termo "anfibiótico" para descrever um estado intermediário em que o hospedeiro e a sua flora existem numa forma de balanço estável um com o outro. Pensa-se que a maior parte da flora oral exista numa relação anfibiótica com o seu hospedeiro, uma vez que ainda não houve nenhuma demonstração que possa ser prejudicial ou benéfica. Este balanço pode mudar quando o S.mutans ou o B.gingivalis aumentam proporcionalmente na placa ,causando evidência de patologia dentária. Este aumento de crescimento não compromete a sobrevivência do hospedeiro, de forma que sobre uma prespectiva evolucionária este tipo de infecção é inconsequente.

COMPOSIÇÃO DA PLACA DENTÁRIA MICROBIOLOGIA PLACA SUPRAGENGIVAL Formação e bioquímica A placa supragengival tem sido examinada em múltiplos estudos com diferentes técnicas microscópicas.A primeira camada que se forma é chamada a pelicula exógena adquirida que é uma estrutura orgânica na superficie do dente,prévia à colonização pelas bactérias. A primeira fase na formação da pelicula envolve a adsorção de proteinas salivares às superficies de apatite. Isto envolve interacções electrostáticas iónicas entre os iões de cálcio e os grupos fosfato da superficie de enamel e as macromoleculas salivares carregadas opostamente. A estrutura da pelicula é heterogénea. Inicialmente a pelicula desenvolve-se pela adsorção de pequenos globulos ou pela agregação de material amorfo à superficie de apatite. Em estádios mais avançados, pode adoptar uma morfologia globular,fibrilhar ou granular. A média de grossura da pelicula varia de 100nm em 2 horas a 500-1000nm em 24-48 horas.

A transição entre pelicula e placa dentária é extremamente rápida. Após a colonização bacteriana a pelicula é considerada como parte da placa dentária, que consiste então na pelicula,bactérias e uma matriz intercelular. Os primeiros constituintes incluem principalmente cocos com um pequeno número de células epiteliais e leucócitos. As bactérias individuais, inicialmente aderem às pequenas irregularidades,fissuras ou áreas com imperfeições . Geralmente os primeiros organismos formam uma monocamada de células, individual ou em pequenos grupos. O crescimento bacteriano ocorre prependicularmente à superficie. O material entre as bactérias na placa dentária é denominado matriz intermicrobial e conta com cerca de 25% do volume da placa. Na sua composição estão incluidas substâncias microbianas, material salivar e exudado gengival. A matriz orgânica é essencialmente um complexo polissacarido de proteinas produzido pelos microorganismos da placa. Vários estreptococos orais sintetizam levanos e glucanos a partir da sucrose da dieta. Os levanos (frutanos) fornecem energia,enquanto que os glucanos,principalmente os dextranos,actuam ,não apenas como fonte energética mas também como esqueleto orgânico da placa,tendo um papel relevante na adesão bacteriana e nas reacções de coagregação interbacteriana. Os componentes inorgânicos da matriz da placa supragengival incluem primáriamente cálcio e fosforo,com pequenas quantidades de magnésio,potássio e sódio. O conteudo inorgânico da placa jovem é muito baixo mas geralmente aumenta com a transformação da placa em cálculo. A formação da placa dentária envolve dois processos principais: -Aderência inicial dos organismos salivares à pelicula adquirida -Proliferação das bactérias ligadas e posterior agregação de bactérias às células já ligadas. Em ambos os processos, as duas determinantes ecológicas primárias são a ADERÊNCIA BACTERIANA e o CRESCIMENTO. No desenvolvimento da placa ,dois processos de adesão são necessários. Primeiro, a bactéria deve aderir à pelicula e ficar fortemente ligada de modo a não ser removida pelas forças orais de limpeza. Segundo,devem crescer e aderir umas às outras de modo a permitir a acumulação da placa. Durante a fase inicial de adesão,as interacções ocorrem principalmente entre bactérias especificas e a pelicula . Nas fase subsequentes da formação da placa , bactérias,produtos bacterianos,a matriz intermicrobial,o hospedeiro e factores da dieta estão envolvidos

1-ADERÊNCIA BACTERIANA As bactérias orais variam marcadamente na sua abilidade em ligarem-se a diferentes superficies. Existe uma preferência de várias bactérias orais para a colonização de diferentes superficies orais,que não é devido a diferenças nataxa de crescimento. S.mutans,S.sanguis,Lactobacillus sp. e A.viscosus, colonizam preferencialmente a superficie dos dentes; S.salivarius e A.naeslundii o dorso da lingua; e Bacteroides e espiroquetas o crevice gengival ou o saco periondontal. - Forças electrostáticas Os componentes carregados negativamente da superficie bacteriana e da pelicula são ligados por catiões divalentes como o cálcio. - Interacções hidrofóbicas A associação hidrofóbica é baseada numa estrutura próxima entre moleculas da pelicula e da superficie da bactéria (encaixam). As adesinas bacterianas hidrofóbicas ligam-se aos receptores lipófilicos na superficie do dente. - Componentes orgânicos Dependendo das espécies bacterianas em causa, as proteinas salivares podem inibir ou promover adesão. Regra geral,as proteinas da saliva são inibidores da adesão bacteriana;contudo em bactérias especificas,a saliva promove a adesão bacteriana através de uma reacção especifica entre a superficie da bactéria e a pelicula orgânica do dente. Existem interacções bioquímicas especificas entre moléculas-adesinas (substâncias semelhantes às lectinas-proteinas) existentes na superficie celular da bactéria com receptores especificos da pelicula existente na superficie do dente. - Locais de ligação múltiplos Foi demonstrado que cada bactéria oral possui na sua superficie celular diferentes sitios de ligação responsáveis pela sua ligação e acumulação nas superficies orais. As células de S.mutans interagem com glicoproteinas salivares de elevado peso molecular que são adsorvidas selectivamente à hidroxiapatite e que podem ser responsáveis pela sua ligação directa à pelicula. Este processo é muito pouco eficiente,provavelmente devido ao baixo número de sitios de ligação na pelicula para este organismo. Então o S.mutans possui outros locais de ligação, como a GTF (glicosiltransferase) e proteinas não enzimaticas de ligação aos glucanos, que são responsáveis pela ligação da célula bacteriana aos glucanos ligados à superficie do dente.

Conclusão: Muitos locais de ligação envolvidos em interacções com as glicoproteinas salivares,polissacáridos extracelulares e adesão directa célula -célula são provalvelmente necessários para a sobrevivência destes organismos neste meio tão complexo. 2-CRESCIMENTO E ACUMULAÇÃO DA PLACA SUPRAGENGIVAL Uma vez que as bactérias originárias da saliva ou superficies contiguas aderem à pelicula superficial, ocorre a saturação dos sitios de ligação das bactérias.Como resultado o crescimento subsequente leva à acumulação de bactérias e aumenta a massa da placa. Apesar do processo de adesão dominar a fase incial de formação da placa, a massa total da placa que se desenvolve é determinada pela multiplicação das bactérias já ligadas. O crescimento da placa dentária depende: A)Crescimento via adesão de novas bactérias. B)Crescimento via multiplicação das bactérias já ligadas (mais relevante). A acumulação da placa dentária também requer a coesão das células bacterianas. Isto é acompanhado pela formação da matriz da placa, que é dependente das actividades metabólicas da bactéria e componentes salivários e dependentes do hospedeiro.

FACTORES QUE INFLUENCIAM A COMPOSIÇÃO E MATURAÇÃO DA PLACA DENTÁRIA: 1-FACTORES DE ORIGEM BACTERIANA A)Produtos extracelulares: Glucanos (esqueleto da placa) Frutanos (fonte de energia) B)Interacções bacterianas: Reacções de coagregação C)Ecologia da placa: Mudanças da dieta:Ingestão de sucrose-bactérias acidúricas Presença de oxigénio no meio-bactérias anaeróbias Interacções nutricionais-sucessão bacteriana Produção de bacteriocinas

2-FACTORES DERIVADOS DO HOSPEDEIRO A)Mecanismos mecânicos de limpeza oral B)Saliva: pH;lactoperoxidase;lactoferrina;lisozima;gliproteinas salivares mecanismos de adesão C)Resposta imunitária do hospedeiro Secrecções orais-IgA Fluido crevicular:leucócitos,IgG,IgM,complemento,etc.

1-FACTORES BACTERIANOS A)Papel dos produtos extracelulares Uma grande variedade de m.o. orais tais como os estreptococos e os lactobacilos são capazes de formar polimeros extracelulares a partir da sucrose. O papel dos polimeros extracelulares foi estudado exaustivamente para o S.mutans uma que é um agente etiológico importante nas cáries dentárias. Isto deve-se principalmente à sintese de grandes quantidades de glucanos extracelulares a partir da sucrose e por complexos enzimáticos extracelulares,glucosiltransferase (GTF). Os glucanos extracelulares são insolúveis e resultam num aumento da adesão bacteriana. Geralmente, a agregação induzida pelo glucano não ocorre com outras espécies de estreptococos que também sintetizam glucanos. Contudo o S.mutans tem a capacidade de ligar as moléculas de glucano, resultando na agregação e acumulação destes organismos. Também esta sintese de glucanos insolúveis pode mediar a entrada de outros organismos a partir de fluidos orais,promovendo a acumulação de outras bactérias para além do S.mutans. As espécies de Actinomyces também podem formar grandes quantidades de placa na presença de uma variedade de carbohidratos. O A.viscosus sintetiza um heteropolissacárido extracelular composto de N-acetilglucosamina,glucose e galactose. B)Papel das interacções bacterianas Estudos por microscopia electrónica mostraram interacções directas entre bactérias,com a ligação de umas espécies à superficie de outras. Isto pode ter especial importância para os organismos incapazes de se ligarem directamente à superficie do dente. Por exemplo a Veillonella é incapaz de ligar-se à superficie do dente mas adere e acumulase quando na placa está presente o A.viscosus.

REACÇÕES DE COAGREGAÇÃO ENTRE BACTÉRIAS ORAIS Gram-positivo

Gram-positivo

Streptococcus sp.

Actinomycesviscosus Actinomyces naeslundii Actinomyces odontolyticus

ou Actinomyces sp.

Gram-negativo Bacteroides melaninogenicus

Bacterionema matruchotii Proprionobacterium acnes Gram-negativo Bacteroides sp. Capnocytophaga sp. Fusobacterium nucleatum Eikenella corrodens Veillonella sp. Fusobacterium nucleatum Capnocytophaga sp.

C)Ecologia da placa -Mudanças da dieta em carbohidratos altera a composição microbiana da placa dentária. A fermentação de carbohidratos produz um pH baixo e um meio ácido. Entre as bactérias orais que crescem em meio ácido encontram-se os lactobacilos e o S.mutans. Certas bactérias possuem a capacidade de armazenar materiais semelhantes ao glicogénio (IPS) (intracellular glycogen-like materials). Estas bactérias exibem uma prolongada produção de ácidos quando há deplecção dos carbohidratos exógenos, o que lhes permite maiores possibilidades de sobreviver. Outros factores exógenos,como a produção de amónia a partir da ureia e a presença de organismos fermentadores de ácido láctico como a Veillonella e a Neisseria,também modificam o pH final da placa e consequentemente a sua patogenicidade. -O oxigénio e produtos derivados (H2O2;OH-) são determinantes ecológicas importantes porque influenciam a abilidade das bactérias da placa para crescerem e multiplicarem-se. Os estreptococos e os lactobacilos são facultativos e consomem grandes quantidades de oxigénio e produzem produtos destrutivos como H2O2,de forma a que as bactérias tem que possuir um sistema enzimático para inactivar este produtos derivados do oxigénio. Quando há uma forte acumulação de bactérias,como na placa madura, o nivel de oxigénio e o potencial redox são especialmente baixos, permitindo o crescimento de aneróbios obrigatórios,incapazes de sobreviver num meio aeróbio. -De forma a crescerem, as bactérias devem ser suplementadas com fontes de nutrientes e energia. Na formação da placa supragengival, a maior parte dos nutrientes são fornecidos pela saliva. Os colonizadores iniciais devem ter a capacidade de utilizar os nutrientes disponiveis em baixas concentrações. Uma vez estabelecido, membros especificos do ecossistema supragengival produzem compostos que são nutrientes essenciais e factores de crescimento para outros microorganismos. O lactacto ,formato e hidrogénio excretado pela fermentação de carbohidratos dos estreptococs e Actinomyces são usados pela Veillonella como fonte de energia. No catabolismo do lactacto pela Veillonella, é formado hidrogénio , que é usado por vários organismos,como espécies de Campylobacter,Wolinella e Bacteroides gracilis. Algums espiroquetas orais necessitam de putrescina ,que pode ser fornecida pelos bacilos Gram positivo e fusobactérias. A Veillonella e outros bacilos Gram positivos são capazes de produzirem vitamina K , que juntamente com a hemina é um factor essencial para o crescimento de algumas espécies de Bacteroides elaboradores de pigmento preto.

-A produção de bacteriocina (substância bactericida bastante especifica) pode influenciar a ecologia microbiana promovendo a implantação das bactérias que a produzem (S.mutans) substituindo a flora indigena ou prevenindo a acumulação de outras bactérias (A.viscosus).

2-FACTORES DERIVADOS DO HOSPEDEIRO A)Mecanismos de limpeza oral Mecanismos mecânicos de limpeza como o fluxo salivar,mastigar e os movimentos da lingua e bochechas são muito importantes no controlo da taxa de formação da placa supragengival. B)Saliva A saliva influencia o pH da placa através de vários mecanismos,incluindo a clearance dos carbohidratos,neutralização dos ácidos da placa pelo tampão da saliva, e suplemento em nutrientes essenciais para bactérias especificas como o oxigénio salivar, dióxido de carbono e carbohidratos. -Várias substâncias com actividade inibitória sobre as bactérias têm sido identificadas. A saliva contém a lactoperoxidase (LPO) , que em combinação com um cofactor salivar (tiocianato salivar) e peróxido de hidrogénio (H2O2) gera o hipotiocianato (OSCN) ,que é muito menos tóxico para as células que o H2O2 e é um potente inibidor das enzimas glicóliticas bacterianas ,especialmente as dos estreptococos. O ferro é outro nutriente essencial para o crescimento bacteriano. A lactoferrina é uma proteina que liga átomos de ferro,presente na saliva e noutras secrecções exócrinas.

A lizozima ,tal como a lactoferrina é encontrada na saliva. Esta enzima quebra a ligação entre a N-acetilglucosamina e o ác.N-acetilmurâmico na parede celular(peptidoglucano). Nas concentrações que se encontra na saliva a maior parte dos organismos não são sensiveis à lise. -Os componentes salivares incluindo glicoproteinas de elevado peso molecular e imunogloblinas podem ligar-se à superficie da bactéria e induzir a sua agregação. Isto vai limitar a sua ligação inicial às superficies dentárias ou às bactérias já ligadas. No entanto os mesmos componentes salivares estão envolvidos na ligação incial das bactérias ao enamel do dente. O efeito salivar na adsorção e desadsorção parece ocorrer continuamente durante a formação da placa. Papel da saliva no desenvolvimento e maturação da placa dentária: A)Promovendo aderência entre a bactéria e a superficie do dente.

B)Inibindo a aderência bloqueando os receptores na superficie bacteriana. C)Inibindo a aderência promovendo a aglutinação das bactérias na saliva. C)Resposta imunitária do hospedeiro Existem duas fontes principais de componentes imunitários na cavidade oral: 1-Saliva/Secrecções orais Esta primeira categoria envolve anticorpos, predominantemente da classe IgA secretada pelas glândulas salivárias, que actuam principalmente na placa supragengival ,bloqueando os receptores bacterianos,promovendo a sua agregação e assim prevenindo a adesão bacteriana. Os anticorpos podem actuar também sobre as bactérias que já aderiram à superficies do dente ,influenciando o seu metabolismo e desta forma prevenindo o seu crescimento e acumulação. 2-Fluido crevicular O fluido crevicular gengival é um exsudado inflamatório derivado do plasma e com tal contém uma grande quantidade de anticorpos e outros compostos imunológicamente activos. Esta segunda categoria envolve anticorpos essencialmente da classe IgG, em combinação com leucócitos e outros compostos imunológicos como as proteinas do complemento, funcionam predominantemente na placa subgengival como resposta a um grande desafio antigénio neste microecossistema.

SIGNIFICADO CLÍNICO MATURAÇÃO DA PLACA Como já foi referido os estreptococos estão entre os primeiros colonizadores e mesmo numa placa madura continua como o organismo predominante na placa dentária . À medida que a placa amadurece , a flora gradualmente modifica-se de cocos gram positivo e actinomyces para uma flora composta por organismos Gram negativo. Estas bactérias Gram negativo assim como as filamentosas aderem à plac basal,este processotambém reflete interacções especificas entre as diferentese superficies bacterianas. Se a placa continuar a crescer , a primeira evidência de inflamação gengival é observada em cerca de 3 semanas. Nesta altura verifica-se uma mudança da placa para tipos de bactérias mais filamentados. Se a placa for removida ,as mudanças microbiológicas e imunológicas são reversiveis. As interacções de muitos dos organismos filamentados com as bactérias da placa préexistitente são essencialmente reacções de coagragacção, que por seu turno são importantes no desenvolvimento da placa subgengival.

Um dos sinais de inflamação das gengivas é o edema ou cheiro das margens das gengivas a partir dai cria-se um novo nicho ecológico ; o ambiente é mais anaeróbio,as moleculas antibacterianas salivares não difudem tão rapidamente,os tecidos são finos e na presença de inflamação presença de conponentes do sangue podem surgir. Diferenças entre uma placa supragengival primária e madura : Placa primária: Coloração de Gram : Positivo Morfologia : Cocos e bacilos Metabolismo energético : Facultativo Tolerância do hospedeiro : Geralbente bem tolerado Placa madura : Coloração de Gram: Positivo com alguns negativo Morfologia: Cocos ,bacilos,filamentosas,espiroquetas Metabolismo energético: Facultativo e anaeróbio Tolerância do hospedeiro :Pode causar caries e gengivites Diferenças entre uma placa supragengival madura e ema placa subgengival : Placa supragengival madura: Coloração de Gram: +/Morfologia: Cocos,bacilos,filamentosas,espiroquetas Metabolismo energético: Facultativo com alguns anerobios Fontes energéticas:Geralmente fermentação de carbohidratos Mobilidade:Firmemente aderentes à matriz da placa Tolerância pelo hospedeiro: Pode causar carie e gengivites Placa subgengival : Coloração de Gram: Principalmente negativo Morfologia: Principalmente bacilos e espiroquetas Metabolismo energético: Principalmente anaeróbios Fontes energéticas:Muitas formas proteoliticas Mobilidade: Aderencia menos pronunciada com muitas formas móveis Tolerância pelo hospedeiro: Pode causar gengivite e periondontite

PLACA SUBGENGIVAL Estrutura e Desenvolvimento A placa supragengival directa ou indirectamente influencia o estabelecimento e as porpoções realtivas dos microorganismos subgengivais. Em associação com a maturação e acumulação da placa supragnengival,ocorrem alterações inflamatórias que modificam as relações anatómicas na margem gengival e na superficie do dente. Quando ocorrem alterações inflamatórias na gengiva,o edema causa alargamento gengival,o que aumenta a capacidade de colonização bacteriana na área subgengival. Este espaço pode proteger as bactérias dos mecanismos normais de limpeza oral. Ao mesmo tempo ocorre um aumento concomitante do fluxo do fluido crevicular e no turn-over celular. O resultado final é o de um novo meio,protegido do meio supragengival,banhado pelo fluido crevicular,células epiteliais descamadas e produtos finais do metabolismo das bactérias ,o que influencia o estabelecimento e propoções relativas dos microorganismos subgengivais. Uma vez que estes m.o. colonizaram a área subgengival,eles têm acesso aos nutrientes (especialmente proteinas) presentes no fluido gengival. Este ecosssistema tem um baixo potencial oxidação-redução, que permite às bactérias anaeróbias de crescimento lento aí se estabeleçam. Estudos feitos por microscopia óptica e electrónica ,a partir de dentes extraidos e tecidos adjacentes de humanos ,forneceu informação acerca da estrutura interna da placa subgengival. Estes estudos diferenciaram placa associada ao dente , placa associada ao epitélio e a placa associada aos tecidos conectivos. a)Placa associada ao dente:

A estrutura desta porção da placa subgengival é muito semelhante á da placa supragengival. Esta flora está associada com a formação de calculos e cáries da raiz. b)Placa associada ao epitélio: Está associada com doença periondontal (progressiva e juvenil). c)Placa associada ao tecido conectivo: Estudos microscópicos mostraram a presença de bactérias subgengivais no interior do tecido conectivo gengival em diferentes situações de lesões periondontais. Está associada na gengivite ulcerativa aguda,na periondontite avançada e na periondontite juvenil localizada.