Intrinsic

‫‪7.1.07‬‬

‫שרירי כף הרגל‬ ‫שרירים מפעילי קרסול‬ ‫שני סוגים‪:‬‬ ‫שנכנסים לכף הרגל ומקורם בטיביה‪/‬פמור‪/‬פיבולה‪.‬‬ ‫‪ -Extrinsic muscles‬שרירים‬ ‫‪ -Intrinsic muscles‬שרירים שמתחילים ונגמרים בכף הרגל‪.‬‬

‫‪Extrinsic muscles‬‬ ‫בחתך רוחב של השוק רואים ‪ 3‬לשכות( ‪: )compartments‬‬ ‫‪.Anterior compartment, posterior compartment, lateral compartment‬‬

‫בכל ‪ compartment‬יש שרירים אקסטרינסים‪:‬‬ ‫ב‪ anterior -‬יש ‪ ,4‬ב‪ ,lateral 2-‬ב‪.posterior 7 -‬‬ ‫ב‪ posterior compartment -‬מתייחסים לאחורי שטחי‪ ,‬שם יש ‪ 3‬שרירים גדולים ואחד חסר‬ ‫משמעות ‪ .‬באחורי עמוק שלושה שרירים‪.‬‬ ‫כולם מפעילים את קרסול כף רגל‪.‬‬ ‫בכל ‪ compartment‬עצב‪ ,‬עורק עם שני ורידים מלווים‪.‬‬ ‫מצב זה יוצר חדרים סגורים‪ :‬המשמעות‪ -‬אם יש באחת מהלשכות נפיחות – אין לה לאן להתנפח‪ ,‬תיצור‬ ‫לחץ גבוה מאוד ב‪ ,compartment -‬דבר זה יחודי לשוק ולאמה‪.‬‬ ‫הלחץ יפגע ראשון במבנה שהכי פחות עומד בלחץ‪ -‬בווריד‪ .‬כאשר מופעל לחץ על הוריד הדם לא יכול‬ ‫לחזור ללב ואז הלחץ גודל עוד יותר‪ .‬בשלב זה גם העורק מושפע מהלחץ וגם הוא נחסם‪ .‬כאשר העורק‬ ‫נחסם לא מגיע דם לשרירים‪.‬‬ ‫לתופעה קוראים‪ compartment syndrome :‬ומחלקים את הסימפטומים שלה לפי חמשת ה‪:P-‬‬ ‫‪ -Pain‬כאב‪ .‬שריר שלא מקבל דם כואב ונמצא בהיפוקסיה ( מחסור בחמצן)‪.‬‬ ‫‪ -Pulse‬כאשר העורק נחסם‪ -‬אין דופק בכף הרגל‪.‬‬ ‫‪ -Parasthesia‬העצב נחסם‪ .‬מרגישים נימולים‪.‬‬ ‫‪ -Paresis‬חולשה בכף הרגל‪.‬‬ ‫‪ -Plegia‬שיתוק כף הרגל‪.‬‬ ‫הסימפטומים מופיעים אחד אחרי השני בטווח של מספר שעות (בערך ‪ 6‬שעות מכאב עד לשיתוק)‪ .‬רוב‬ ‫המקרים קורים ב‪ .anterior compartment-‬דורש טיפול דחוף‪ -‬ניתוח חרום בכדי לא לאבד את הרגל‪.‬‬

‫הנפיחות שמתחילה את כל הסינדרום יכולה להיגרם ממספר סיבות‪ :‬שבר בטיביה או בפיבולה‪ ,‬דלקת ב‪-‬‬ ‫‪,fasia‬מכה ישירה‪ ,‬שטף דם‪ .periostitis ,‬הרבה טועים באבחנה ומאבחנים שבר מאמץ‪.‬‬ ‫הטיפול במיון‪ :‬קודם כל נפטרים מהנוזלים ע"י מתן כדורים‪ .‬מכניסים ברומטר לשוק ואם מקבלים תוצאה‬ ‫שהיא מעל ‪ 32mm‬כספית מבצעים ניתוח חירום‪-fasiatomy :‬פותחים את הפסיה ולחץ משתחרר‪.‬‬ ‫הסיבה שהסינדרום מופיע בעיקר ב‪:anterior compartment -‬‬ ‫בהליכה עובדים השרירים ב – ‪ anterior compartment‬עובדים בשני מצבים עבודה שונה‪ :‬כאשר‬ ‫עוברים מ‪ heel off -‬ל‪ foot flat -‬מבצע עבודה אקסצנטרית‪.‬‬ ‫בסוף ה‪ swing -‬לקראת הנחיתה עושה עבודה קוצנטרית ‪ .‬כאשר עובדים מושכים ב‪ .periost-‬אם מושך‬ ‫ב‪ periost -‬מדי‪ ,‬תווצר דלקת‪.periostesis -‬נפוץ בצבא בגלל הליכה מאומצת בשטח לא ידוע‪ .‬במיוחד‬ ‫אם מתעלמים מהכאב‪.‬‬ ‫‪Anterior compartment‬‬ ‫‪TA- tibialis anterior‬‬ ‫‪EDL- extensor digitorum longus‬‬ ‫‪EHL- extensor hallucus longus‬‬ ‫‪PT- peroneus tertius‬‬ ‫כולם עושים ‪ dorsiflexion‬בקרסול‪ extention ,‬באצבעות‪.‬‬ ‫‪Tibialis anterior- TA‬‬ ‫‪ :Origin‬טיביה בצד לטרלי אנטריורי גבוה‪ .‬מתחת ל‪.tibial condyle -‬‬ ‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.1‬‬ ‫תנועה‪ + dorsiflexion :‬מעט ‪.invertion‬‬ ‫‪Extensor digitorum longus‬‬ ‫נמצא מתחת ל‪TA -‬‬ ‫‪ :Origin‬פיבולה וטיביה אך בעיקר ‪.interosus membrane‬‬ ‫אחרי הקרסול מתפצל ל‪ 4 -‬גידים וכל אצבע מאצבכעות ‪ 2-5‬תקבל גיד שלו‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬קודם כל נאחז ב‪ ,proximal falang -‬משם נשלח עוד ‪ central slip‬ל‪ .middle falang -‬גם‬ ‫שולח ‪ lateral bands‬עד ל‪.distal falang-‬‬ ‫בין ה‪ lateral band -‬ל‪ central slip -‬יש קולאגן מחבר‪ .‬כך נוצר בכיסוי של כל אצבע גיד מתרחב‬ ‫("כמו קפוצ'ון") ולכן קוראים למערכת ‪ extensor hood‬או ‪. extensor expantion‬‬

‫‪Extensor hallucis longus‬‬ ‫‪ :Origin‬אמצע ה‪ shaft-‬מקדימה של הפיבולה‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬בוהן‬ ‫תפקיד‪ :‬אותו תפקיד כמו ‪ EDL‬רק במיוחד בשביל הבוהן‪.‬‬ ‫תנועה‪ extention :‬לבוהן‪ .‬ה‪ central slip -‬מגיע עד הסוף (כי יש רק שתי פלנגות)‪.‬‬

‫בגלל ש‪ EDL+EHL -‬עוברים את מפרק הקרסול הם גם יפעילו אותו ‪ dorsiflexion :‬במפרק‬ ‫הקרסול בנוסף ל‪ extention -‬באצבעות‪.‬‬ ‫‪ -Assisting synergy‬סינרגיה שבה שריר אחד מקבע איזור בשביל ששריר אחר יעבוד יותר ביעילות‬ ‫רק על חלק מהאזור‪.‬‬ ‫‪ -Peroneus‬שם נרדף לפיבולה‪.‬‬ ‫‪Peroneus tertius‬‬ ‫‪ :Origin‬שליש תחתון של הפיבולה‪ .‬מהשרירים של ה‪ anterior compartment -‬זהו ה‪ origin-‬הכי‬ ‫נמוך‪ .‬הולך יותר לטרלי‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.5‬‬ ‫תנועה‪ :‬הולך מלטרל ללטרל ולכן ‪ .dorsiflexion +evertion‬לא מבצע תנועה באצבעות‪.‬‬ ‫‪ TA+PT‬מרכיבים את גשר התלייה ששומר על הקשתות ברגל‪.‬‬ ‫עצבוב של כל ה‪anterior compartment:netter 520 -‬‬ ‫‪ .Deep peroneal nerve‬זהו המשך של ה‪ peroneal portion-‬שמקורו מה‪.sciatic nerve -‬‬ ‫ה‪ common peroneal nerve -‬אחרי שמגיע לפיבולה מתפצל לשניים ‪ deep‬ו‪ .superficial -‬ה‪-‬‬ ‫‪ deep‬מעצבב את כל ה‪ .anterior compartment -‬יש לו ענף תחושתי קטן (עורי) האחראי על משולש‬ ‫בין הבוהן לאצבע השנייה רק בצד הדורסלי‪ .‬עובדה זו יכולה לשמש אותנו בשביל לאבחן תחושה‬ ‫בסינדרום הלחץ – ‪ .compartment syndrome.‬אם יש בעיה תהיה שם ירידה בתחושה‪.‬‬ ‫אם אדם לא מסוגל להרים את כף הרגל‪ -‬זה נקרא‪."drop foot" -‬‬ ‫מראה על בעיה ב‪ .anterior compartment -‬אם לא מסוגל להרים את הרגל האדם יזרוק את הברך עם‬ ‫ה‪ quadriceps -‬ויניח אותה מהר‪.‬‬ ‫פתרון‪ :‬ביטול ‪ plantarflexion‬ע"י מגן מפלסטיק‪.‬‬

‫‪Lateral compartment‬‬ ‫‪Peroneus longus‬‬ ‫‪Peroneus brevis‬‬ ‫‪Peronneus longus‬‬ ‫‪ :Origin‬שליש עליון של הפיבולה‪.‬‬ ‫הולך מאחורי ה‪ , lateral malleolus -‬עובר ב‪ cuboid -‬בצד הפלנטרי ‪ ,‬וחוצה את כף הרגל לרוחב‪.‬‬ ‫בכך מייצר לולאה לטרלית ( " שיטת הלולאה" לשמירה על קשת בכף הרגל)‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬בסיס המטטרסוס ה‪1 -‬‬ ‫תנועה‪plantarflexion+evertion :‬‬ ‫נקע בקרסול מתרחש מתנועת ‪ plantar flexion+invertion‬כשמותחים את השריר בבת אחת לשריר‬ ‫אינסטיקנט התכווצות‪ -‬הפרוניאוסים מתכווצים ומצילים מנקע יותר גרוע‪.‬‬ ‫הגיון טיפולי לאדם שנוקע רגלו שוב ושוב‪ :‬חיזוק פרוניאוסים‪.‬‬ ‫‪Peroneus brevis‬‬ ‫‪ :Origin‬מתחיל בפיבולה לטרלית יותר נמוך מ‪.PL -‬‬ ‫עובר מאחורי ‪.lateral malleolus‬‬ ‫‪ :Insert‬בסיס מטטרסוס ‪.5‬‬ ‫תנועה‪.evertion+plantarflexion :‬‬ ‫עצבוב‪superficial peroneal nerve :‬‬ ‫תחושתי‪ -‬תחושה בכל הצד הדורסלי של כף הרגל‪ ,‬חוץ מהמשולש שהוזכר קודם שמעוצבב ע"י ה‪deep -‬‬ ‫‪.peroneal nerve‬‬

‫‪ -Posterior compartment‬שטחי ועמוק‬ ‫שטחי‪:superficial -‬‬ ‫מכילה את השלישיה שנקראת‪:triceps surae :‬‬ ‫‪Lateral Gastrocnemius.1‬‬ ‫‪Medial gastrocnemius.2‬‬ ‫‪soleus.3‬‬ ‫‪" Gastrocnemius:lateral+medial‬התאומים"‬ ‫אלו שני השרירים הכי שטחיים בצד האחורי של השוק‪ ,‬היחידים שמתחילים בפמור‪.‬‬ ‫‪ Origin )medial(: medial condyle‬של הפמור‪.‬‬ ‫‪ Origin )lateral(: lateral condyle‬של הפמור‪.‬‬ ‫מתאחדים לגיד הכי גדול בגוף‪ :‬גיד אכילס‪ ,‬הנקרא‪ tendo-calcanei :‬או‪.achiles tendon :‬הגיד הכי‬ ‫ארוך והכי חזק‪.‬‬ ‫‪:Insert‬גיד אכילס נכנס בקלקניאוס בצד האחורי‪ ,‬ב‪.transverse groove -‬‬ ‫תנועה‪ plantarflexion :‬מתפרץ‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬יש שרירים אדומים ויש לבנים‪ ,‬רובם תערובת של השניים‪ gastrocnemius.‬זה שריר מאוד לבן‪,‬‬ ‫אנאירובי כי עני באספקת דם ולכן לא מקבל הרבה חמצן‪ .‬לכן מתאים להפעלת כוח קצר ומתפרץ‪ .‬יכול‬ ‫לעשות ‪ plantarflexion‬מתפרץ‪ -‬מתכווץ במהירות אך מתעייף מהר‪ .‬זהו שריר חשוב באצנים ל‪100-‬‬ ‫מטר‪ ,‬קופצים לגובה ולרוחק‪ ,‬פחות חשוב לרצי מרתון‪.‬‬ ‫"‪-"tennis leg‬קרע של המדיאל גסטרקנמיוס‪ .‬בגלל שבספורט הטניס ישנם הרבה עצירות‪ ,‬התנעות‬ ‫ושינויי כיוון יש סכנה לקרע ה‪ gastrocnemius -‬בחיבור בין הבטן לגיד‪.‬‬ ‫הגסטרוקנמיוס הוא שריר דו‪ -‬מפרקי ( עובר שני מפרקים) ולכן נוטה יותר להתכווצויות‪.‬‬ ‫נשים שהולכות שנים על עקב‪ ,‬מתקצר להן ה‪ .gastrocnemius -‬גם לילדים עם ‪ CP‬ולכן הולכים על‬ ‫קצות האצבעות עם ‪ .invertion‬לרגל בצורה כזו קוראים‪.pes equines :‬‬ ‫טיפול חיוני‪ :‬סד לילה נגד ה‪ .spasm -‬ה‪ spasm -‬כואב‪ .‬אם לא יטופל בסופו של דבר או מזריקים‬ ‫לגסטרוקנמיוס ‪ ,bottox‬או עושים לו חיתוך חלקי‪ .‬צריך לשמור עליהם שלא יהיו להם קונטרקטורות‪-‬‬ ‫כיווץ ללא הרפייה של השריר‪.‬‬ ‫‪" Soleus‬דמוי פרסה"‬ ‫נמצא מתחת ל‪ . gastrocnemius -‬שריר אדום – אירובי מאוד‪ ,‬עובד שעות‪.‬לא עובר את הברך‪.‬‬ ‫‪ :Origin‬טיביה ‪+‬פיבולה ‪soleal line‬‬ ‫יוצר את גיד אכילס‬ ‫‪ :Insert‬דרך גיד אכילס לקלקניאוס מאחורה‪.‬‬ ‫שיתוק ה‪ posterior compartment -‬יוביל לבעיה בשלב ה‪ toe off -‬בהליכה‪ .‬לא ניתן לבצע‬ ‫‪ ,plantarflexion‬האדם הסובל מכך יגרור את הרגל‪ .‬בנוסף לא יוכל לכופף אצבעות‪.‬‬ ‫‪Plantaris‬‬ ‫נמצא בין ה‪ gastrocnemius -‬ל‪ . soleus -‬שריר "מסכן" עם בטן קטנה וגיד ארוך‪.‬‬ ‫‪ Origin: lateral condyle‬של הפמור‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬צד מדיאלי של גיד אכילס‪.‬‬ ‫בגלל האבולוציה ב‪ 20% -‬מהאוכלוסיה לפחות בצד אחד כבר לא קיים‪ .‬אצל הקוף מחובר ל‪plantar -‬‬ ‫‪ .fasia‬וכך מושך את ה‪ .plantarfascia -‬דבר זה מאפשר לקוף לכופף את אצבעות הרגל‪ ,‬שימושי מאוד‬ ‫בקפיצה מענף לענף‪ .‬מאחר ואנחנו הפסקנו די מזמן לקפץ מענף לענף‪ ,‬לא שימושי אצלנו ולכן איבד‬ ‫חוזקו‪.‬‬ ‫בכד לזהות אם נקרע שריר עושים אולטראסאונד‪.‬‬

‫‪Deep posterior compartment‬‬ ‫תמונת ראי של ה‪anterior compartment -‬‬ ‫מכילה את השרירים‪:‬‬ ‫‪TP- Tibialis posterior‬‬ ‫‪FDL- flexor digitorum longus‬‬ ‫‪FHL- flexor hallucis longus‬‬ ‫‪Tibialis posterior‬‬ ‫‪ :Origin‬טיביה מאחורה‪ ,‬קצת מהפיבולה‪ ,‬ומה‪.interossus membrane -‬‬ ‫עובר מאחורי ה‪,medial malleolus -‬‬ ‫‪ :Insert‬נכנס קודם ל‪ navicula -‬מלמטה (אחיזה ראשית)‪ ,‬ואז שולח ‪ slips‬לכל עצם טרסלית מלבד ה‪-‬‬ ‫‪ .talus‬יוצר לולאה מחזקת קשת בכף הרגל‪.‬‬ ‫לא כדאי לנו שיהיה אף שריר על הטלוס‪ .‬הטלוס היא עצם הראשה בקשת שמחזיקה את כף הרגל‪ .‬אם היה‬ ‫שם שריר היה עלול למשוך אותה ואז כל הקשת תתפרק‪ .‬כל השרירים עוברים את הטלוס‪ ,‬אף אחד לא‬ ‫נאחז בה‪.‬‬ ‫תנועה‪plantarflexion, invertion :‬‬ ‫כל ה‪ posterior compartment -‬מבצע תנועות ‪ plantarflexion+invertion‬בגלל שציר כף הרגל לא‬ ‫עובר ממש באמצע‪ .‬גיד אכילס נמצא מדיאלית לציר לכן תהיה תנועת ‪.invertion:‬‬ ‫אם רוצים ‪ inverttion‬נקי‪ ,‬מפעילים ‪ TA+TP‬ביחד‪ .‬הפעלת שניהם ביחד מבטלת ‪ dorsiflexion‬ו‪-‬‬ ‫‪.plantarflexion‬‬ ‫‪ -Tibialis posterior tendonitis‬דלקת נפוצה אצל רקדנים בגיד של שריר זה‪ .‬יכולים לעשות‬ ‫‪ plantarflexion‬ללא נשיאת משקל ( כשהרגל לא עומדת) אבל לא עם נשיאת משקל‪ .‬זאת בגלל‪:‬‬ ‫‪ TP‬זה השריר היחיד שמגיע לכל עצמות הטרסוס‪ .‬בכך מאפשר איסוף הטרסוסים למיקשה אחת ‪close :‬‬ ‫‪ .packed position‬מאפשר נשיאת משקל‪ .‬לא צריך ‪ close packed position‬ב‪plantarflexion-‬‬ ‫אם לא עומדים‪ .‬לבדיקה שמבצעים ( ‪ plantarflexion‬בעמידה ולא בעמידה) קוראים "‪. "lift off test‬‬ ‫‪FDL- flexor digitorum longus‬‬ ‫‪ :Origin‬טיביה‪interosus membrane +‬‬ ‫עובר מאחורי ‪ , medial malleolus‬ואז מתפצל ל‪ 4 -‬גידים‪.‬‬ ‫‪ :Insert‬כל גיד ילך עד ל‪distal falangs -‬של אצבעות ‪.2-5‬‬ ‫תנועה‪ plantarflexion+invertion, flexion :‬לאצבעות ‪.2-5‬‬ ‫‪FHL- flexor hallucis longus‬‬ ‫‪ Origin: fibula‬מאחורה‪.‬‬ ‫עובר בין שני ‪,talus tubercles‬מאחורי ‪.medial malleolus‬‬ ‫‪ Insert: distal falang‬של הבוהן‪.‬‬ ‫תנועה‪ plantarflexion+invertion, flexion :‬בבוהן‪.‬‬ ‫שלושת הגידים שעוברים מאחורי המדיאל מליאולוסעוברים בסדר הזה‪:‬‬ ‫‪ -Tibialis posterior‬צמוד למדיאל מליאולוס‬ ‫‪ -FDL‬אחורי יותר‬ ‫‪ -FHL‬עוד יותר אחורי‬ ‫זוכרים את הסדר לפי‪ :‬טום דיק והארי (‪)tom, dick &harry‬‬ ‫‪ -Hammer toe‬אנשים עם אצבעות למעלה‪ .‬רגל בעלת קשת גדולה מדי‪ -‬רגל מערה‪ .pes cavus -‬דבר‬ ‫זה גורם לגיד לקבל גלגלת בלתי צפויה ואז מתקצר ומרים את האצבעות‪.‬‬ ‫עצבוב של כל ה‪.posterior compartment: tibial nerve -‬‬

‫‪Extensor Retinacula‬‬ ‫יש כיסוי קולאגני לגידים בשביל שלא יקפצו החוצה‪ .‬אם הגידים לא היו מכוסים היו קופצים החוצה בכל‬ ‫משיכה שלהם‪ .‬הכיסוי שומר אותם על העצם‪ .‬מונע ‪.bow string affect‬‬ ‫את הגידים של ה‪anterior compartment-‬‬ ‫מחזיקות שתי רטינקולות‪:‬‬ ‫‪ Cruciform retinaculum‬נקרא גם ‪.inferior/ distal‬‬ ‫‪ – Extensor retinaculum‬נמצא ממש בקדמת הקרסול‪ ,‬יותר פרוקסימלי ולכן נקרא גם ‪( :‬‬ ‫‪. transverse( superior/proximal retinaculum‬‬ ‫ב‪:medial compartment -‬‬ ‫‪-Medial/flexor retinaculum‬שומר על הגידים טום דיק והארי‪ .‬במדיאל יכולה להיות בעיה‪:‬‬ ‫‪ -Tarsal tunnel syndrome‬לעיתים כל הורידים‪ ,‬עורקים והעצבים שעוברים שם צפופים מדי‪ ,‬ואז‬ ‫העצב נלחץ‪ .‬מתבטא בתחושת "שורף" ברגל (בצד תחתון של כף הרגל)‪ .‬כשמטופלים משתמשים במילה‬ ‫"שורף" בדרך כלל מתארים כאב של עצב‪ .‬לבדוק את הנעליים‪ :‬מי שכף רגלו נמצאת ב‪evertion -‬‬ ‫מתמיד מעצים את הצפיפות ב‪.tarsal tunnel -‬‬ ‫ב‪:lateral compartment -‬‬ ‫‪Lateral superior perneal retinaculum‬‬ ‫‪Lateral inferior peroneal retinaculum‬‬ ‫הכי בעייתיים מה‪.retinacula -‬‬ ‫אם הם נקרעים בנקע קשה או שאינן הדוקות מספיק לא תמנע קפיצת הגידים החוצה‪ .‬הגידים יתחככו עם‬ ‫ה‪" lateral malleolus -‬קפיצת" גידים החוצה נקראת " ‪ ."sliping pernoai‬מאוד כואב‪.‬‬ ‫פתרון‪ :‬למנוע תנועת ‪ evertion‬ומנוחה לפרוניאוסים‪.‬‬