Intoxicacion Por Mordedura De Serpientes

Mordeduras de Serpientes

CI TV ER

Clasificación de las serpientes Agkistrodon

Crotalida e Crotalus

Familias

Bothrops

Cobra

Elapidae Colubridae

Sistrurus

Coral Dispholidus typus

Hydrophiidae

Serpientes marinas

Nombres comunes de serpientes Crotalidae Géneros

Nombres comunes

Crotalus

Cascabel.

Bothrops

Nauyaca, Cuatro narices, Terciopelo, Mapana, Equis, Palanca, Taboba, Cola de hueso, Barba amarilla, Tamaga, Bocaraca, Castellana, Lora.

Agkistrodon

Zolcuate, Cantil, Mocasín, Cantil de agua.

Sistrurus

Cascabel de 9 placas.

Características diferenciales entre serpientes venenosas y no venenosas (No incluidas las corales)

CARACTERISTICA

VENENOSA

NO VENENOSA

TRIANGULAR

ALARGADA

ESCAMAS CABEZA:

PEQUEÑAS

PLACAS ANCHAS

FOSETA LOREAL:

PRESENTE

AUSENTE

FORMA DE PUPILA:

VERTICAL

REDONDA

CORTA Y ANCHA

LARGA Y DELGADA

CARENADAS

LISAS

MATE

BRILLANTE

SE ARMAN

TIENDEN A HUIR

CABEZA:

FORMA DE LA COLA: ESCAMAS CUERPO: COLOR: ANTE AGRESION:

Serpientes venenosas y no venenosas

King Cobra eating – National Geographics

Panorama Epidemiológico Mundial 





 

En Costa Rica, por cada 100,000 habitantes se presentan anualmente 22.4 mordeduras de serpientes. En Sudamérica, el 90 % de las mordeduras es por Bothrops y la mortalidad puede ser tan alta como el 2.4%. En Brasil, anualmente se presentan 70,000 mordeduras por serpientes con una mortalidad del 1.7 al 2.4%. En el Sureste asiático, cerca de 2,500 personas fallecen anualmente. En E.U. se reportan por los CIT 5,000 casos anualmente.

Panorama epidemiológico en México Año 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Número de casos reportados en el IMSS 407 288 718 729 478 530 644 TOTAL 3150

Distribución de las mordeduras por región anatómica 72 % en los pies y tobillos 14 % en los muslos 13% en las manos 1 % en la cabeza

Casos reportados en el Hospital General de Veracruz

Año 2000



Total de pacientes ingresados:11  8 hombres  3 mujeres



Fallecimientos: 2 hombres

Patoge nia Sustancias antigénicas

Sustancias tóxicas y enzimáticas.

Hipersensibilidad tipo I

Hipersensiblidad tipo III

Citotoxicidad

Enfermedad del Suero. Vasculitis Glomerulonefritis

Inflamación y edema Necrosis tubular Síndrome compartimental

Miotoxicidad

Miólisis Tubulopatía por mioglobinuria

Cardiotoxicidad

Miocarditis Arritmias cardiacas Choque cardiogénico

Hematoxicidad

Activación de la coagulación sanguínea

neurotoxicidad

Choque anafiláctico Edema laríngeo Broncoespasmo

Anemia hemolítica T ubulopatía hemoglobinuria CID Like Desfibrinogenemia. Coagulación intravascular Hemorragias viscerales Hemorragias externas Choque hemorrágico Anemia hemolítica Glomerulopatía pro CID

Parálisis de nervios nervios craneales Parálisis de músculos respiratorios Parada cardiopulmonar central Estado de estupor y coma

Componentes del veneno No proteicos (5%-10%) Metales Aminoácidos libres Péptidos Nucleósidos Carbohidratos Lípidos Aminas biogénicas

Ejemplos Cobre, Zinc, Sodio, Magnesio Glicina, Valina, Isoleucina Piroglutamilpeptido Adenosina, Guanocina, Inosina Azúcar neutra, Acido siálico Fosfolípidos, Colesterol Espermina, Histamina, Serotonina Compuestos identificados en el veneo de serpientes Brown JH: Toxicology and pharmacology of venoms from poisonous snakes, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas; Minton SA: Snake venoms and envenomation, New York, 1971, Marcel Dekker; Russell FE: Snake venom poisoning, Philadelphia, 1980, JB Lippincott; and Tu A: Venoms: chemistry and molecular biology, New York, 1977, John Wiley & Sons.

Componentes del veneno Proteicos (90%-95%)

Enzimas

Polipéptidos

Ejemplos Enzimas proteolíticas, Colagenasa, Fosfolipasa A, Nucleotidasa, Hialuronidasa, Acetilcolinesterasa, aminoácido oxidasa Crotoxina, Cardiotoxina, Crotamina Compuestos identificados en el veneo de serpientes Brown JH: Toxicology and pharmacology of venoms from poisonous snakes, Springfield, Ill, 1973, Charles C Thomas; Minton SA: Snake venoms and envenomation, New York, 1971, Marcel Dekker; Russell FE: Snake venom poisoning, Philadelphia, 1980, JB Lippincott; and Tu A: Venoms: chemistry and molecular biology, New York, 1977, John Wiley & Sons.

Manifestaciones clínicas en las mordeduras por crótalo

Locales  Leve: edema (1-5 pulgadas) y dolor; sin síntomas ni signos sistémicos.  Moderado: edema (6 – 12 pulg.) equimosis y linfadenopatía.

Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright © 2000 W. B. Saunders Company

Lesión inicial local

Sistémico: Sistémico 

Moderado:



Debilidad o mareo



Diaforesis



Náusea o vómito



Parestesia en las extremidades

Sistémico: Sistémico       

Severo: Puede resultar en necrosis en niveles cutáneo y subcutáneo Puede incluir también taquicardia e hipotensión Taquipnea Hipotermia Fasciculaciones musculares y hemorragia gingival Gastrointestinal y del tracto genitourinario

Lesión sistémica

Síntomas y Signos de envenenamiento

Puntos a vigilar: •Función hemodinámica •Hematológica •Respiratoria •Renal •Compartimental •Miotoxicidad

Evaluación inicial • Historia clínica breve • Identificar envenenamiento • Identificar síntomas sistémicos de envenenamiento • Vigilar signos y síntomas de progresión del envenenamiento • A, B, C, D, E de la atención de urgencia

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV Grado 0 (cero) o Sospecha Características: • No envenenamiento • Mínimo dolor • Marcas de colmillos • Edema menor de 2.5 cm

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV Grado I o Leve

Características: • Envenenamiento minimo • Marcas de colmillos • Dolor • Edema y eritema de 2.5 a 12.5 cm en las primeras 12 horas • No hay síntomas sistémicos

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV Grado II o Moderado

Características: • Envenenamiento moderado • Marcas de colmillos • Dolor • 15 a 30 cm de edema y eritema en las primeras 12 horas • Síntomas sistémicos • Pueden progresar rápidamente del grado I • Puede sangrar el stio mordido

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV Grado III o Severo

Características: • Envenenamiento severo • Marcas de colmillo • Dolor • Edema y eritema mayor de 30 cm • En las primeras 12 horas síntomas sitémicos incluyendo defectos de la coagulación • Progresión rápida del grado I y II con signos y síntomas sistémicos inmediatos

Grados de envenenamiento de serpientes Crotalidae del 0 al IV Grado IV o Muy severo

Características: • Envenenamiento severo • Evolución rápida local • Edema involucra la extremidad ipsilateral • Equimosis • Necrosis • Papulas • Ampollas • Síndrome compartamental con obstrucción de flujo venoso y arterial

Envenamiento crotálido Snakebite Severity Score SISTEMA RESPIRATORIO CRITERIO

PUNTOS

No síntomas/signos

0

Disnea, dificultad para respirar, disconfort vago o mínimo, respiraciones de 20-25/min

1

Distress respiratorio moderado, taquipnea de 26 a 40/min, uso de músculos accesorios

2

Cianosis, sed de aire, taquipnea extrema o insuficiencia respiratoria/falla

3

Envenamiento Crotálido Snakebite Severity Score Sistema

Cardiovascular CRITERIO

No

síntomas /signos

PUNTOS 0

Taquicardia (100-125´por min), palpitaciones, debilidad generalizada, disritmia benigna o hipertensión.

1

Taquicardia(126-175X´), hipotensión,con presión sistólica sanguínea > 100 mm Hg.

2

Taquicardia extrema ( >175 X´), hipotensión con presión sistólica sanguínea <100 mm Hg, disritmia maligna, paro cardiaco

3

Envenamiento Crotálido Snakebite Severity Score Herida local CRITERIO

PUNTOS

No síntomas/signos

0

Dolor, edema, equimosis dentro 5-7.5 cm del sitio de la mordedura

1

Dolor, edema o equimosis involucra menos de la mitad de la extremidad (7.5 a 50 cm) del sitio de la mordedura

2

Dolor, edema, equimosis involucra de la mitad a toda la extremidad (50-100 cm del sitio de la mordedura

3

ENVENAMIENTO CROTALIDO SNAKEBITE SEVERITY SCORE Sistema Gastrointestinal CRITERIO

PUNTOS

No síntomas/signos

0

Dolor, náuseas, tenesmo

1

Vómito, diarrea

2

Vómito incoercible, diarrea, hematemesis, hematoquezia

3

Envenamiento Crotálido Snakebite Severity Score Sistema Hematológico CRITERIO

PUNTOS

No síntomas/signos

0

Parámetros mínimos anormales de coagulación:TP <20 s; TTP <50s; plaquetas 100,000 – 150,000/ ml , fibrinógeno, 100-150 mug/mL

1

Parámetros anormales de coagulación: TP 5000s; TTP <75-100s; plaquetas 20,000 – 50,000/ml, fibrinógeno, <50 mug/mL

2

Parámetros anormales de coagulación marcadamente anormales: TP y TTP muy prolongados; plaquetas <20,000/ml, fibrinógeno no deterctable, otras anormalidades severas en el laboratorio de ésta misma categroría

3

Envenamiento Crotálido Snakebite Severity Score Sistema nervioso central CRITERIO No

síntomas/signos

PUNTOS 0

Aprehensión mínima cefalea, debilidad, mareo, piquetes, parestesias.

1

Aprehensión moderada, cefalea, debilidad, mareo, piquetes, parestesias, confusión, fasciculaciones en el sitio de la mordedura

2

Confusión severa, letargia, convulsiones, coma, psicosis, fasciculaciones generalizadas

3

Dart RC,Hurlburt KM, Garc{ia R,et al. Validation of severity Score for the assessment of crrotalid snake bite Ana Emerg Med 27:321,1996

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II Grado 0 (cero) o Sospecha

Características: • Sin envenenamiento • Rasguños o señales de los colmillos • Hinchazón local mínima • Ausencia de los síntomas generales en las 24 horas siguientes a la mordedura

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II Grado I o Moderada

Características: • Señales de picadura de los colmillos • Hinchazón mínima • Síntomas generales pero sin parálisis respiratoria completa en las primeras 36 horas

Grados de envenenamiento de serpientes coral (Elapidae) del 0 al II Grado II o Grave Características: • Igual que en el grado 0, pero con parálisis completa en las primeras 36 horas siguientes a la mordedura

King Cobra attack – National Geographics

Pulmonar • Vigilancia de vía aérea y cuidado de la vía aérea • Puede resultar dañado en forma de SIRPA

Estado pulmonar

•Rx de tórax, gases arteriales

Estado •EKGs Cardiovascular

Sistema de Coagulación •Coagulopatías •Trombocitopenia •Fibrinogeno, afectado por enzimas trombina like •Fibrina no efectiva •Hipofibrinogenemia •Monitorear niveles de fibrinógeno

Anormalidades hematológicas DF

VIT

DF + VIT

DIC

Bajo

Normal

Bajo

Bajo

FSP

Elevado

Normal

Elevado

Elevado

PT

Prolongado

Normal

Prolongado

Prolongado

PTT

Prolongado

Normal

Prolongado

Prolongado

Normal

Bajo

Bajo

Bajo

Hemólisis (microangiopatía)

No

No

No

Si

Sangrado difuso

No

Sólo en casos severos

Sólo en casos severos trombocitopenia

Si

Infarto de órgano

No

No

No

Si

Fibrinógeno

Conteo de Plaquetas

DF = defibrinación VIT = Trombocitopenia inducida por veneno DIC = Coagulación intravascular diseminada

PT = Tiempo de protombina PTT = Tiempo parcial de tromboplastina activada FSP = Producto de degradación de fibrina

Laboratorio: • Objetivo Identificar trastornos de la coagulación • Identificar: Hemoconcentración Rabdomiolisis • Toma cada 4 horas en las primeras 12 horas de hospitalización

Laboratorio: • • • • •

Mioglobina Creatinina fosfoquinasa Urea, creatinina Tele de tórax, electrocardiograma Oximetría de pulso

Soporte vital: Manejo via aérea Respiración Circulación (reanimación cardiovascular) Evaluar función neuromuscular o discapacidad neuromuscular Control ambiental y eutermia

Identificar: 1. Quienes estan en peligro; todos los pacientes estan en riesgo y requiere valoración médica y evaluación oportuna preohospitalaria de ser posible. 2. Identificar a la serpiente. 3. Beneficio posible con una banda de constricción (Baumanómetro), manteniendo a 45 mm Hg. Por encima del sitio mordido. 4. Inmovilización en lo posible.

Identificar: 1. Dar tranquilidad. 2. No producir incisiones en las marcas de los colmillos. 3. No realizar succión oral. 4. No aplicar hielo, agua helada, nieve. 5. No aplicar torniquetes. 6. No usar toques eléctricos .

Cuidado Prehospitalario Terapéuticas empleadas, no útiles •Crioterapia •Choque eléctrico 1986 •Torniquete arterial •Excisión •Incisión

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

 Cuidado Prehospitalario Útil • Torniquete venoso o banda de constricción impide el drenaje venoso superficial linfático, manteniendo intacto el flujo arterial y venoso profundo. • Banda, ancha, plana, que permita el paso de 1a 2 dedos, útil cuando el transporte sea difícil y tardado a un hospital. Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Cuidados hospitalarios 1. Primer paso: A, B, C, D, E. 2. Reposicion de cristaloides isotonicos y mantener volumen urinario a 1 ml/kg por hora. 3. Limpiar la herida y mantenerla limpia.

Cuidados hospitalarios 1. Inmunización antitetánica. 2. Profilaxis antibiótica no es necesaria. 3. Antibióticos recomendados de amplio espectro si hay signos de administración del antídoto.

Indicación antiveneno heterólogo

Envenenamiento por crotalidos mínimo, moderado y severo. Contraindicaciones relativas •Alergia a productos de caballo. •Incapacidad para manejar posibles complicaciones. •Reacción anafilactoides y anafilaxia asociada al tratamiento.

Indicación antiveneno heterólogo Contraindicaciones Absolutas •Rechazo al tratamiento con el consentimiento informado. •Incapacidad para manejar complicaciones relacionadas al tratamiento con antídotos.

Antiveneno de suero heterólogo de caballo Grado de envenenamiento No envenenamiento

Viales iniciales cero

Mínimo

0 – 10

Moderado

10 – 20

Severo

Más de 20

OVERDOSE AND POISONING HADDAD

Vía y modo de administración • Antiveneno liofilizado debe reconstituirse en agua (diluir 10 viales en 1000ml de Solución Salina). • Niños la infusión no debe exceder 20 ml/kg endovenosa a infusión continua.

Vía y modo de administración Paso • Inicio no pasar a más de 1ml/minuto, no más de 60 ml/hora. Paso • Sí no hay reacción adversa a los 3 minutos, incrementar el goteo a 120-125 ml/hora. Paso • Si no hay reacción adversa a los 3 minutos, aumentar a 240-250 ml/hora.

Vía y modo de administración Paso • Si no hay reacción adversa a los 3 minutos, aumentar a 480-500 ml/hora. Paso • Puede incrementarse, si no hay reacción adversa a los 3 minutos 960–1000 ml/hr.

NIÑOS

ADULTOS

Antivypmin GRADO DE INTOXICACIÓN GRADO CERO O SOSPECHA GRADO 1 LEVE GRADO 2 MODERADO GRADO 3 SEVERO GRADO 4 MUY SEVERO

DOSIS INICIAL

DOSIS DE SOSTEN

DOSIS INICIAL

DOSIS DE SOSTEN

OBSERVACION

OBSERVACION

ADMINISTRACION IV

ADMINISTRACION IV

6 A 10

5

3A5

5

15

5

6 A 10

5

20 A 30

10 A 15

11 A 15

6 A 10

31 O MAS

10 A 15

11 A 15

6A 8

NIÑOS

Coralmyn GRADO DE INTOXICACIÓN GRADO CERO O SOSPECHA

DOSIS INICIAL

ADULTOS

DOSIS DE SOSTEN

DOSIS INICIAL

DOSIS DE SOSTEN

OBSERVACION

OBSERVACION

ADMINISTRACION IV

ADMINISTRACION IV

GRADO 1 LEVE

2A3

3o+

2

2ó+

GRADO 2 MODERADO

5A6

6ó+

5

5ó+

GRADO 3 SEVERO

8A9

9ó+

8

8o+

  Puntos a vigilar • Signos basales vitales. • Edema. • Hipotensión arterial. • Coagulopatía o la progresión del edema local. • Síntomas sistémicos que traducen efectos sistémicos del veneno: Náuseas y vómitos. Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

 

Cuidados generales

• Analgesia. Acetaminofen buprenorfina • Proscrito el uso de antinflamatorios no esteroideos. • Hipotensión: Corregir volumen. Daño vascular Fuga al tercer espacio Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Vigilar función respiratoria • SIRPA • Insuficiencia respiratoria aguda • Debilidad muscular • Asistencia ventilatoria

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Vigilar función cardiovascular • Arritmias e isquemia miocárdica, atribuidas a la hipotensión.

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Referencia a otro hospital • Falta de antídoto. • Cuidados intensivos. • Apoyo de Centro de Información Toxicológica y otras especialidades. • No contar con recursos para manejo de anafilaxia.

Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 168-174 Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite McKinney, Patrick E. MD

Patofisiología: recurrencia de la coagulopatía 1. Farmacocinética y farmacodinamia inadecuada entre el veneno y el antiveneno. 2. Separación de la circulación del complejo veneno/antiveneno después de una unión efectiva inicial. 3. Ataque tardío de los efectos de los componentes del veneno diferentes de la dosis inicial efectiva 4. Desarrollo dela respuesta inmune del huésped antiveneno. Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 196-201 Recurrence envenomations phenomena after immunoglobulin therapy for snake : part 2. Guidelines for clinical management with crotaline fab antivenom

Indicaciones Fab • Daño local progresivo, particularmente primeras 12 horas. • Coagulopatía en cualquier etapa del envenenamiento. • Con Fab AV está en su favor el beneficio sobre el riesgo, de un tratamiento inicial, más agresivo para daño local aislado o coagulopatía temprana mínima. Annals of Emergency Medicine. Volume 37(2) February 2001 pp 196-201 Recurrence phenomena after immunoglobulin therapy for snake envenomations: part 2. Guidelines for clinical management with crotaline fab antivenom..

Indicaciones Fab 1. Coagulopatía prolongada o recurrente puede ocurrir después del envenenamiento. 2. Pacientes tratados con Fab puede beneficiarse con una dosis adicional. 3. Pacientes con coagulopatía debe vigilarse durante las dos primeras semanas después del envenamiento Archives Internal Medicine Volume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710 Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper Envenomation Boyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al

Vigilancia al egreso Los trastornos de coagulación deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, así como indicar visita a los 7 y 14 días.

Archives Internal Medicine Volume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710 Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper Envenomation Boyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al

Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Anafilaxia, la frecuencia desconocida, pero varias muertes han ocurrido • Rash • Hipotensión arterial • Flebitis (20%)

Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*‡; Seifert, Steve A MD§; Carroll, Leslie et al*

Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Enfermedad del suero (Reacción tipo III de hipersensibilidad) • Malestar general • Fiebre • Calosfrío • Rash difuso Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*‡; Seifert, Steve A MD§; Carroll, Leslie et al*

Recomendaciones

Se han propuesto muchos procedimientos quirúrgicos, pero pocos han sido útiles.

1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente en el envenamiento por mordedura de crótalo. 2.La incisión en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es recomendado.

Recomendaciones 1. Excisión y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable. 2. El debridamiento de tejido francamente necrótico debe ser realizado.

Recomendaciones 1. El debridamiento de bulas o tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido. 2. Cuidado de una herida húmeda.

Recomendaciones • Dermotomía digital: Útil en el paciente que presenta un enveneamiento, con dedo tenso, pálido o cianótico

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1)             January 2001             pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

Recomendaciones 1. Fasciotomía, debe realizarse exclusivamente, ante un verdadero síndrome compartamental, con confirmación del incremento de la presión intracompartamental y que no tuvo respuesta al manejo y administración oportuna del antiveneno.

Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1)             January 2001             pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

En caso de dudas, consulta a CITVER Centro de Información Toxicológica de Veracruz

Información toxicológica:  (29) 32 97 53 Correo electrónico: [email protected] [email protected] Página Web:  http://www.geocities.com/citver

Conclusiones: • Uso rutinario de torniquetes, crioterapia incrementan el riesgo de cirugía. • Ingreso a terapia intensiva, sólo casos grado III y/o complicaciones de respuesta inflamatoria sistémica u otras causas de falla aguda. • Debe establecerse el manejo de acuerdo a parámetros de envenamiento objetivos y ello dictará la dosis, en el uso de antivenenos Fab o heterológo.

Conclusiones: • El manejo oportuno y adecuado, reduce las complicaciones, tiempo de hospitalización y muertes asociadas. • Obtener asesoría CIT. • Protocolizar manejo en hospitales. • Organización de la atención prehospitalaria, hospitalaria y al egreso del hospital deben ser incluidos en la atención de calidad. Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank

GRACIAS

LO CONOCES ¡CUIDADO!