Instrumen Audit Internal Baru Presurvey.docx

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

: PENDAFTARAN : :

KRITERIA

PERTANYAAN

STANDAR

TEMUAN/RIIL Ada

1

2

3

Input

Proses

Output

1. 2. 3. 4.

Petugas minimal berpendidikan SMA Bisa komputer Tersedia komputer, ATK Pemanggilan dengan menggunakan kartu nomor urut antrian 5. Petugas dan pasien berinteraksi langsung tanpa ada penghalang 6. Tersedia kursi di ruang tunggu pendaftaran

1. 2. 3. 4.

1. Adanya alur pelayanan 2. Kelengkapan penulisan identitas rekam medis 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan10 menit 4. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 1. Pasien dapat terlayani dalam jangka waktu <15 mnt 2. Rekam medis kembali ke rak rekam medis berdasarkan nomor rekam medis

1. 2. 3.

5. 6.

4. 1. 2.

Apakah petugas berpendidikan minimal SMA ? Apakah petugas bisa komputer Apakah tersedia komputer, ATK Apakah pemanggilan pasien dengan menggunakan kartu nomor urut antrian Apakah petugas dan pasien berinteraksi langsung tanpa ada penghalang Apakah tersedia kursi di ruang tunggu pendaftaran Apakah ada alur pelayanan Apakah penulisan identitas rekam medis lengkap Apakah waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan10 menit Apakah Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan Apakah Pasien dapat terlayani dalam jangka waktu <15 mnt Apakah rekam medis kembali ke rak rekam medis berdasarkan nomor rekam medis

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

KRITERIA

: PEMERIKSAAN UMUM : : STANDAR

PERTANYAAN

TEMUAN/RIIL Ada

1

Input

1. Petugas pemberi layanan Dokter umum, Perawat minimal D3 2. Mempunyai Sertifikat ATCLS/ BTCLS 3. Bisa computer 4. Pemanggilan pasien sesuai dengan urutan CM yang masuk 5. Petugas berinteraksi langsung dengan pasien 6. Tersedia bed pemeriksaan yang memadai 7. Tersedia meja dan kursi periksa 8. Tersedia APD 9. Tersedia computer

2

Proses

3

Output

1. Pemeriksaan pelayanan kesehatan umum oleh perawat (5 menit) 2. Pemeriksaan pelayanan kesehatan umum oleh dokter (10 menit) 3. Pelayanan rujukan (5 menit) 4. Pelayanan Surat kesehatan Dokter (5 menit) 5. Penatalaksanaan pasien sesuai SOP Pengkajian awal klinis yang terisi lengkap. Pasien terlayani dalam waktu < 10 menit

1. Apakah petugas pemberi layanan Dokter umum, Perawat minimal D3 2. Apakah mempunyai Sertifikat ATCLS/ BTCLS 3. Apakah bisa computer 4. Apakah pemanggilan pasien sesuai dengan urutan CM yang masuk 5. Apakah petugas berinteraksi langsung dengan pasien 6. Apakah Tersedia bed pemeriksaan yang memadai 7. Apakah tersedia meja dan kursi periksa 8. Apakah tersedia APD 9. Apakah tersedia computer 1. Apakah waktu pemeriksaan kesehatan oleh perawat <= 5 menit 2. Apakah waktu pemeriksaan kesehatan umum oleh <= 10 menit 3. Apakah waktu membuat rujukan <= 5 menit 4. Apakah waktu membuat SKD <= 5 menit 5. Apakah penatalaksanaan pasien sesuai SOP Apakah pengkajian awal klinis sudah terisi lengkap. Apakah pasien terlayani dalam waktu < 10 menit

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

: KESEHATAN IBU DAN KB : :

KRITERIA

PERTANYAAN

STANDAR

TEMUAN/RIIL Ada

1

Input

1. Pemberi layanan minimal D3 Kebidanan

1. Apakah pemberi layanan minimal D3 Kebidanan

2. Mempunyai Sertifikat APN, CTU

2. Apakah mempunyai Sertifikat APN, CTU

3. Pemanggilan pasien sesuai CM yang masuk

3. Apakah pemanggilan pasien sesuai CM yang

4. Petugas berinteraksi langsung dengan pasien 5. Adanya bed pemeriksaan

masuk 4. Apakah petugas berinteraksi langsung dengan pasien

6. Ada komputer

5. Apakah adanya bed pemeriksaan

7. Adanya APD

6. Apakah ada komputer 7. Apakah adanya APD

2

3

Proses

Output

1. Waktu pemeriksaan < 5 menit

1. Apakah waktu pemeriksaan < 5 menit

2. Penataksanaan pasien sesuai SOP

2. Apakah penataksanaan pasien sesuai SOP

3. Pemeriksaan Hb pada bumil trisemester 1

3. Apakah pemeriksaan Hb pada bumil trisemester 1

1. Pasien terlayani <10 menit

1. Apakah pasien terlayani <10 menit

2. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Apakah kejadian kematian ibu karena persalinan

3. Kejadian kematian bayi dan balita

3. Apakah kejadian kematian bayi dan balita

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

: KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI : :

KRITERIA

PERTANYAAN

STANDAR

TEMUAN/RIIL Ada

1

Input

1. Pemberi layanan minimal D3 Kebidanan

1. Apakah pemberi layanan minimal D3 Kebidanan

2. Mempunyai Sertifikat APN, CTU

2. Apakah mempunyai Sertifikat APN, CTU

3. Pemanggilan pasien sesuai CM yang masuk

3. Apakah pemanggilan pasien sesuai CM yang

4. Petugas berinteraksi langsung dengan pasien 5. Adanya bed pemeriksaan

masuk 4. Apakah petugas berinteraksi langsung dengan pasien

6. Ada komputer

5. Apakah adanya bed pemeriksaan

7. Adanya APD

6. Apakah ada komputer 7. Apakah adanya APD

2

3

Proses

Output

1. Waktu pemeriksaan < 5 menit

1. Apakah waktu pemeriksaan < 5 menit

2. Penataksanaan pasien sesuai SOP

2. Apakah penataksanaan pasien sesuai SOP

3. Pemeriksaan Hb pada bumil trisemester 1

3. Apakah pemeriksaan Hb pada bumil trisemester 1

1. Pasien terlayani <10 menit

1. Apakah pasien terlayani <10 menit

2. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Apakah kejadian kematian ibu karena persalinan

3. Kejadian kematian bayi dan balita

3. Apakah kejadian kematian bayi dan balita

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

: FARMASI : :

KRITERIA

PERTANYAAN

STANDAR

TEMUAN/RIIL Ada

1

Input

1. 2. 3. 4. 5.

2

Proses

6. 1.

3

Output

1. 2. 3.

Petugas pemberi layanan minimal SMA Bisa computer Tersedia computer Pemanggilan pasien sesuai dengan resep yang masuk Petugas dan pasien berinteraksi langsung tanpa ada penghalang Ketersediaan formularium Waktu tunggu pelayanan a. Non racikan ≤5 menit b. Racikan ≤10 menit Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Waktu tunggu pelayanan obat non racikan <10 menit Waktu tunggu pelayanan obat racikan< 15 menit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.

1. 2. 3.

Apakah petugas pemberi layanan minimal SMA Apakah bisa computer Apakah tersedia computer Apakah pemanggilan pasien sesuai dengan resep yang masuk Apakah petugas dan pasien berinteraksi langsung tanpa ada penghalang Apakah formularium tersedia Apakah waktu tunggu pelayanan c. Non racikan ≤5 menit d. Racikan ≤10 menit Apakah tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Apakah waktu tunggu pelayanan obat non racikan <10 menit Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan< 15 menit

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

KRITERIA

: LABORAT : : STANDAR

PERTANYAAN

TEMUAN/RIIL Ada

1

Input

2

Proses

1. Pemberi layanan minimal D3 Analis Kesehatan 2. Mempunyai Sertifkat Plebothomi 3. Petugas berinteraksi langsung dengan pasien 4. Adanya alat penunjang (mikroskop, hematologi analyzer, fotometer) 1. Waktu Pemeriksaan darah rutin 30 memit 2. Waktu pemeriksaan widal 30 menit 3. Waktu pemeriksaan GDS stik 10 menit 4. Waktu Pemeriksaan Hb stick 10 menit 5. Waktu Pemeriksaan sputum BTA 2 hari 6. Waktu Pemeriksaan asaam urat stick 10 menit 7. Waktu Pemeriksaan cholesterol stick 10 menit 8. Waktu Pemeriksaan gula fotometer 30 menit 9. Waktu Pemeriksaan trigliserid 30 menit 10. Waktu Pemeriksaan asam urat 30 menit 11. Waktu Pemeriksaan ureum 30 menit

1. Apakah pemberi layanan minimal D3 Analis Kesehatan 2. Apakah mempunyai Sertifkat Plebothomi 3. Apakah petugas berinteraksi langsung dengan pasien 4. Apakah adanya alat penunjang (mikroskop, hematologi analyzer, fotometer) 1. Apakah waktu Pemeriksaan darah rutin 30 memit 2. Apakah waktu pemeriksaan widal 30 menit 3. Apakah waktu pemeriksaan GDS stik 10 menit 4. Apakah waktu Pemeriksaan Hb stick 10 menit 5. Apakah waktu Pemeriksaan sputum BTA 2 hari 6. Apakah waktu Pemeriksaan asaam urat stick 10 menit 7. Apakah waktu Pemeriksaan cholesterol stick 10 menit 8. Apakah waktu Pemeriksaan gula fotometer 30 menit 9. Apakah waktu Pemeriksaan trigliserid 30 menit 10. Apakah waktu Pemeriksaan asam urat 30 menit

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 3

Output

Waktu Pemeriksaan creatin 30 menit Waktu Pemeriksaan SGOT 30 menit Waktu Pemeriksaan SGPT 30 menit Waktu Pemeriksaan HCG test 10 menit Waktu Pemeriksaan Golongan darah 10 menit Waktu Pemeriksaan HbsAg 20 menit Waktu Pemeriksaan HIV 30 menit Pemeriksaan laboratorium sesuai SOP Penggunaan APD

1. Pasien tertangani ≤ 30 menit 2. Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian hasil laboratorium

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 1. 2.

Apakah waktu Pemeriksaan ureum 30 menit Apakah waktu Pemeriksaan creatin 30 menit Apakah waktu Pemeriksaan SGOT 30 menit Apakah waktu Pemeriksaan SGPT 30 menit Apakah waktu Pemeriksaan HCG test 10 menit Apakah waktu Pemeriksaan Golongan darah 10 menit Apakah waktu Pemeriksaan HbsAg 20 menit Apakah waktu Pemeriksaan HIV 30 menit Apakah Pemeriksaan laboratorium sesuai SOP Apakah petugas menggunakan APD Apakah Pasien tertangani ≤ 30 menit Apakah Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian hasil laboratorium

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO

JENIS

: ADMIISTRASI DAN MANAJEMEN : : KRITERIA

STANDAR

PERTANYAAN

TEMUAN/RIIL Ada

1

2

Manajemen Operasional Puskesmas

Manajemen Alat dan Obat

Input

Survei Mawas Diri 1 kali setahun

Proses

Survei Kebutuhan Pelanggan setahun 1 kali Tersedia data cakupan tahun lalu

Proses

Mini lokakarya bulanan Mini Lokakarya 3 bulanan Membuat dan mengirimkan Laporan Bulanan ke Dinas kabupaten Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan Menyusun RUK Menyusun RPK

Apakah dilakukan Mini lokakarya bulanan Apakah dilakukan Mini Lokakarya 3 bulanan Apakah Membuat dan mengirimkan Laporan Bulanan ke Dinas kabupaten Apakah Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan Apakah Menyusun RUK Apakah Menyusun RPK

Input

Ketepatan Pengumpulan Data kinerja pada tanggal 5 tiap bulannya Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan Melaksanakan up dating daftar inventaris Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan Menerapkan FIFO

Apakah Pengumpulan Data kinerja tepat pada tanggal 5 tiap bulannya Apakah Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing-masing ruangan Apakah Melaksanakan up dating daftar inventaris Apakah Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Apakah Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan

Proses

Apakah Survei Mawas Diri dilakukan 1 kali setahun Apakah Survei Kebutuhan Pelanggan setahun 1 kali Tersedia data cakupan tahun lalu

Tidak

KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365 Menerapkan FIFO

3

Manajemen Keuangan

Output

Data alat dan obat tersedia

Apakah Data alat dan obat tersedia

Input

Tersedianya data keuangan tiap bulan

Apakah tersedianya data keuangan tiap bulan

Proses

Pemeriksaan keuangan secara berkala

Apakah

Pemeriksaan

keuangan

dilakukan

secara berkala Proses

Berita Acara Pemeriksaan Kas tiap bulan

Apakah

Berita

Acara

Pemeriksaan

Kas

dilakukan tiap bulan 4

Manajemen Ketenagaan

Input

Proses

Output

Tersedianya data kepegawaian Tersedianya uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap

Apakah Tersedianya data kepegawaian Apakah Tersedianya uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Apakah Membuat rencana kerja bulanan bagi

petugas

setiap petugas

Penilaian DP3 tepat waktu

Apakah penilaian DP3 tepat waktu

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UNIT LAYANAN TANGGAL AUDITOR NO 1

JENIS UKM Kesehatan Ibu

: UKM : : KRITERIA Input

dan Anak

STANDAR

PERTANYAAN

TEMUAN Ada Tidak

Ketersediaan tenaga bidan di semua desa

Apakah semua desa sudah ada tenaga bidan

Kunjungan rumah dan pemasangan stiker P4k

Apakah sudah melakukan kunjungan rumah

setiap bulan pada ibu hamil

dan pemasangan stiker P4k pada ibu hamil

Kelas ibu Hamil setiap bulan sekali

Apakah

Kelas

ibu

Hamil

setiap

bulan

dilaksanakan Ketersediaan PKD

Apakah ada PKD

Posyandu setiap bulan sekali pada tiap desa

Apakah Posyandu setiap bulan sekali pada tiap desa sudah dilaksanakan

Proses

Kepatuhan Bidan terhadap SOP

Apakah bidan sudah patuh terhadap SOP

Pelaksanaan pelayanan KIA di posyandu sesuai

Apakah

jadual

posyandu sudah sesuai jadual

Pelayanan PKD minimal 4 kali dalam seminggu

Apakah

Pelaksanaan

Pelayanan

pelayanan

PKD

KIA

di

dilaksanakan

minimal 4 kali dalam seminggu Output

Stiker P4K terpasang

Apakah Stiker P4K sudah terpasang

Bayi terimunisasi

Apakah Bayi sudah terimunisasi

Ibu hamil minimal 4 kali ANC setiap kehamilan

Apakah Ibu hamil sudah melakukan minimal

KET

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365 4 kali ANC setiap kehamilannya Ibu hamil resiko tinggi tertangani

Apakah

Ibu

hamil

resiko

tinggi

sudah

tertangani 2

Pelayanan gizi

Input

Ketersediaan tenaga gizi

Apakah tenaga gizi tersedia

Ketersediaan ruang konsultasi

Apakah ketersediaan ruang konsultasi

Ketersediaan bahan penyuluhan gizi

Apakah ketersediaan bahan penyuluhan gizi

Ketersediaan antropometri kit

Apakah Ketersediaan antropometri kit

Pemantauan status gizi bayi balita pada bulan

Apakah Pemantauan status gizi bayi balita

februari dan agustus

dilakukan pada bulan februari dan agustus

Output

Tersedianya data jumlah kasus gizi

Apakah Tersedianya data jumlah kasus gizi

Input

Ketersediaan tenaga minimal D3 Kesehatan

Apakah Ketersediaan tenaga minimal D3

Proses

3

Pencegahan Penyakit

dan

Kesehatan

Pengendalian

Ketersediaan

formulir

PE

(penyelidikan

Apakah

ketersediaan

formulir

epidemiologi)

(penyelidikan epidemiologi)

Ketersediaan alat PE

Apakah Ketersediaan alat PE

Ketersediaan SK PE penyakit menular

Apakah

Ketersediaan

SK

PE

PE

penyakit

menular Proses

Deteksi dini penyakit menular

Apakah dilakukan Deteksi dini penyakit menular

4

Promosi Kesehatan

Terlaksananya PE sesuai dengan SOP

Apakah PE sesuai dengan SOP

Output

Tidak terjadi KLB

Apakah Tidak terjadi KLB

Input

Ketersediaan tenaga promosi kesehatan

Apakah kesehatan

Ketersediaan

tenaga

promosi

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365 Ketersediaan alat/kit promosi kesehatan

Apakah

Ketersediaan

alat/kit

promosi

kesehatan Proses

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di

Apakah Pelaksanaan kegiatan penyuluhan

luar gedung sesuai rencana

kesehatan di luar gedung sesuai rencana

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan kesehatan di

Apakah Pelaksanaan kegiatan penyuluhan

dalam gedung sesuai rencana

kesehatan di dalam gedung sesuai rencana

Penyuluhan sesuai SOP

Apakah Penyuluhan sesuai SOP

Survey PHBS setahun sekali

Apakah Survey PHBS dilakukan setahun sekali

Survey kadarsi setahun sekali

Apakah Survey kadarsi dilakukan setahun sekali

Survey ASI eksklusive setahun sekali

Apakah Survey ASI eksklusive dilakukan setahun sekali

Output

5

Kesehatan

Input

lingkungan

Proses

Meningkatnya cakupan PHBS

Apakah cakupan PHBS meningkat

Meningkatnya cakupan kadarsi

Apakah cakupan kadarsi meningkat

Meningkatnya cakupan ASI eksklusive

Apakah cakupan ASI eksklusive meningkat

Ketersediaan tenaga sanitarian

Apakah Ketersediaan tenaga sanitarian

Ketersediaan sanitarian kit

Apakah Ketersediaan sanitarian kit

Ketersediaan tes keamanan pangan

Apakah Ketersediaan tes keamanan pangan

Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai rencana

Apakah

Pelaksanaan

kunjungan

rumah

sesuai rencana Inspeksi

sanitasi

Tempat

Umum

dan

Pengelolaan Makanan (TUPM) setahun 2 kali

Apakah Inspeksi sanitasi Tempat Umum dan Pengelolaan Makanan (TUPM)

setahun 2

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WEDUNG II Jalan Letnan Azhari Nomor 04 Desa Mutihkulon Kecamatan Wedung Kabupaten Demak Telpon 08112708365 kali

Output

Inspeksi sanitasi Depot air Minum (DAM)

Apakah Inspeksi sanitasi Depot air Minum

setahun 3 kali

(DAM) setahun 3 kali

Inspeksi sanitasi Sumber air bersih (SAB)

Apakah Inspeksi sanitasi Sumber air bersih

setahun 2 kali

(SAB) setahun 2 kali

Higiene sanitasi pangan sekolah setahun sekali

Apakah Higiene sanitasi pangan sekolah

tiap SD

setahun sekali tiap SD

Meningkatnya cakupan sanitasi dasar (jamban,

Apakah cakupan sanitasi dasar (jamban,

SAB, SPAL)

SAB, SPAL) meningkat

Terselenggaranya

TUPM

persyaratan higiene sanitasi

sesuai

dengan

Apakah Terselenggaranya TUPM dengan persyaratan higiene sanitasi

sesuai