Insomnio En El Anciano

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Insomnio en el anciano

Elisabet de Jaime, Pilar Pérez, Leticia Esporrin, Olga Vázquez, Antón Mª Cervera, Dolors Molina Servicio de Geriatría del IMAS, Centro Geriátrico Municipal, Hospital de la Esperanza, Hospital del Mar. Instituto de Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAG), Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona. Correspondencia: Dra. Elisabet de Jaime. Servicio de Geriatría del IMAS. Centro Geriátrico Municipal Sant Joan de la Salle, 42. 08022 Barcelona. Tel. 93 254 13 13. Email: [email protected]

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El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve disminuida la cantidad y la calidad de éste. Suele tratarse de una percepción subjetiva del paciente, que manifiesta dificultad para conciliar o mantener el sueño, o bien presenta un despertar precoz. Todo ello puede provocar una serie de consecuencias como son dificultad para concentrase, pérdida de memoria inmediata, cefalea, somnolencia diurna, etc1. En general, la prevalencia del insomnio varía mucho en los diferentes estudios según el método y la definición utilizada, oscilando entre el 10% y el 34%2. En muchos de ellos se ha podido observar una alta prevalencia del insomnio cuando se analiza la población anciana. Se trata, por tanto, de un trastorno del sueño muy relevante ya que se asocia con importante morbilidad, mortalidad, mayor aumento del consumo de fármacos hipnóticos y con aumento de riesgo de caídas3,4. A pesar de ello, el insomnio es un problema infradiagnosticado incluso por geriatras. 1. El primer paso del algoritmo muestra que ante la queja de insomnio en un anciano se han de realizar una serie de preguntas (ver algoritmo) con la intención de diferenciar entre el verdadero insomnio y los cambios fisiológicos del sueño relacionados con la edad. A medida que se envejece, se presentan una serie de cambios en el patrón del sueño que se consideran fisiológicos: hay una disminución del tiempo total del sueño nocturno (entre 4 y 6 horas), así como del tiempo de sueño profundo, se aumenta el tiempo de sueño diurno (aproximadamente 1 hora) y aumenta el número y duración de los despertares nocturnos; puede incluso aparecer apneas por la disminución del tono muscular1. La diferencia básica entre estos cambios fisiológicos y el insomnio radica, en que éste último, provoca una alteración en la actividad diaria del anciano, apareciendo quejas por falta de memoria, somnolencia diurna, cefaleas, irritabilidad, etc. Si esto no sucede, se considerará que el paciente no presenta insomnio, se le explicará que es normal para su edad y se realizará seguimiento. En el caso de que halla afectación en el funcionamiento diario del paciente, se diagnosticará insomnio y si éste dura más de un mes se considerará crónico3.

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Insomnio en el anciano 2. Una vez realizado el diagnóstico, el siguiente paso del algoritmo consiste en revisar las diferentes causas que pueden provocar insomnio. Se debe preguntar sobre los hábitos del paciente ya que éstos tienen un papel fundamental en el sueño: hábitos tóxicos como el consumo excesivo de café, tabaco o alcohol, siestas prolongadas y frecuentes, realizar actividades en la cama como ver la televisión, sedentarismo, etc. También se debe preguntar sobre trastornos psiquiátricos que puedan estar interfiriendo en el sueño. La depresión es el que más se correlaciona con el insomnio y por ello se tiene que descartar siempre2; la ansiedad, así como los miedos (a la oscuridad, a no dormirse…) también se deben tener en cuenta. Es frecuente que la queja de insomnio en el anciano sea secundaria a la presencia de pluripatología (enfermedad cardiovascular, artrosis, enfermedad pulmonar…) que interfiere en el sueño. Por ese motivo, se debe preguntar sobre aquellos síntomas que despiertan por la noche como el dolor, la disnea y la pirosis. En este sentido, es fundamental recoger la medicación y dosis que toma el paciente porque es frecuente encontrar efectos adversos que interfieren igualmente en el sueño (diuréticos, determinados antidepresivos, broncodilatadores, corticoides, etc.). Por otro lado, es importante recordar que los horarios de prescripción de los fármacos muchas veces no se adecuan a las horas de descanso nocturno1,3,5. 3. El tercer paso, una vez analizadas las diferentes causas en cada caso, consiste en corregirlas siempre que se pueda. Las medidas no farmacológicas, que se pueden observar en el algoritmo, se aplicarán de forma simultánea desde el primer momento en que se diagnostica el insomnio. Se modificarán, siempre que sea posible, horarios, hábitos y condiciones del ambiente con la intención de realizar higiene del sueño. 4. Posteriormente, se realizará seguimiento y en dos o tres semanas se valorará el caso. Si el insomnio ha mejorado se continuará con el seguimiento. Si a pesar de la corrección de las causas y las

medidas no farmacológicas persiste el trastorno, se debe realizar una revisión de estas medidas para comprobar que se realizan correctamente y se valorará el inicio de tratamiento farmacológico. En el momento de aplicar el tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta una serie de consideraciones, dada la farmacocinética y farmacodinámica en los ancianos: siempre se debe utilizar la dosis mínima eficaz, la prescripción del tratamiento debe ser durante un corto periodo de tiempo (entre tres o cuatro semanas), se debe disminuir progresivamente la dosis controlando que no vuelva a aparecer el insomnio y se pueden utilizar dosis intermitentes (por ejemplo, 2 ó 4 veces a la semana)1,3. Respecto a los medicamentos que se pueden prescribir, se recomiendan3: 1. Las benzodiacepinas: son los hipnóticos más utilizados en general. Hay que tener en cuenta que presentan importantes efectos secundarios como el aumento del riesgo de caídas, la somnolencia diurna, etc., motivo por el cual se debe ser muy cauto en su prescripción en ancianos. Es importante evitar en el anciano las benzodiacepinas de vida media larga y siempre utilizar

la dosis mínima eficaz. Las de vida media intermedia (por ejemplo loracepam) se pueden tener en cuenta pero evitando largos periodos de tratamiento para evitar la dependencia. 2. Los hipnóticos no derivados de las benzodiacepinas, como el zolpidem, es una alternativa que se puede tener en cuenta debido a que presentan una vida media corta. Se ha demostrado efectivo a la hora de conciliar el sueño pero no en mantenerlo y se ha demostrado que es más seguro que las benzodiacepinas en determinados pacientes como los que padecen problemas respiratorios (aunque al revisar la literatura se recomienda realizar más estudios). Además, parece ser que es el fármaco que menos interacciona con otros medicamentos. La dosis recomendada en ancianos es de 5 mg/día. Dosis superiores se relacionan con mayor frecuencia de efectos secundarios como confusión, vértigo o cefalea. 3. Antidepresivos: si el paciente presenta un trastorno depresivo asociado se valorará iniciar el tratamiento con un antidepresivo sedante como la trazodona o la mirtazapina y se evitará aquellos más excitantes como la fluoxetina.

caso clínico Paciente varón de 82 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador activo de medio paquete al día, enolismo de 40 gr/día. Vida sedentaria

Antecedentes patológicos personales • HTA de 10 años de evolución en tratamiento médico. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada (VEMS 50% hace un año), en tratamiento broncodilatador crónico. En febrero de 2002 estuvo ingresado por episodio de insuficiencia respiratoria aguda en el contexto de una neumonía extrahospitalaria grave. Última descompensación hace 10 días, realizando tratamiento de forma ambulatoria con buena respuesta clínica. • Hiperplasia benigna de próstata pendiente de intervención quirúrgica.

• Trastorno adaptativo diagnosticado hace 2 meses a raíz de duelo patológico por la muerte del cónyuge hace 1 año, en tratamiento farmacológico desde entonces. • Episodios de lumbalgia aguda en contexto de sobreesfuerzos físicos desde hace 10 años que trata con AINEs de forma esporádica. Desde hace 5 días presenta un nuevo episodio que actualmente se está resolviendo. Tratamiento actual: Hidroclorotiazida 50 mg 0-0-1, Salbutamol y Atrovent 4 inhalaciones cada 6 horas (6h, 12h, 18h, 24h), Amoxicilina Clavulánico 500 mg cada 8 horas (8h, 16h, 24h), Prednisona 10 mg 1-0-0, Fluoxetina 20 mg 0-0-1, Ibuprofeno 600 mg 1 cada 8 horas desde hace 5 días.

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Enfermedad actual El paciente acude a consultas externas de geriatría por un problema de insomnio. Desde hace un mes aproximadamente presenta dificultad para conciliar el sueño y se despierta de madrugada. Explica que durante el día presenta dificultad para concentrarse y leer, así como para recordar lo que hizo el día anterior. En este último mes, se despierta a las 6h para tomar medicación y al volver a la cama ya no puede conciliar el sueño, levantándose a las 8h. Durante el día, al estar somnoliento, realiza siestas intermitentes, siendo la más prolongada la de después de comer, de una hora aproximadamente de duración. Consume de tres a cuatro cafés diarios para estar despierto. Al anochecer, explica que siente miedo de meterse en la cama por si no duerme. Suele acostarse a las 22h, viendo la televisión, pero a las 24h se incorpora para tomar la medicación con un café con leche. Normalmente concilia el sueño a las 2h-3h de la madrugada, levantándose un par de veces para miccionar. Explica que además estas últimas noches, como tenía infección bronquial, presentaba tos que le dificultaba dormir y alguna noche se ha incorporado por disnea que ha mejorado con broncodilatadores. También ha presentado sensación de ardor que él ha asociado a ansiedad. No es roncador habitual.

Valoración geriátrica integral • Funcional: paciente totalmente independiente para actividades básicas de la vida diaria (Í. Barthel 100) y para instrumentales (Í. Lawton 6/8). Realiza deambulación libre comunitaria. • Cognitivo: no historia de deterioro cognitivo. Minimental de Folstein 29/30 (normal para edad y

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escolarización). Presenta síntomas depresivos (Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage 8/15). • Estado nutricional conservado. • Índice de comorbilidad de Charlson: 1. • Situación social: vive solo desde hace 1 año (defunción cónyuge). Tiene una hija que le ha ofrecido que vaya a vivir con ella pero él se ha negado porque no quiere molestar. Pocas relaciones sociales desde que murió esposa.

Exploración física Consciente, orientado, colaborador. Labilidad emocional, normohidratado, normocoloreado. Aparato cardiovascular: rítmico, no soplos, no roces, no signos de fallo cardíaco. Presión arterial 140/80. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado. Eupneico. Exploración neurológica y abdominal normal. Extremidades inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Locomotor: no alteraciones, ligeramente dolorosa la palpación en apofisis vertebrales L2-L3.

Diagnóstico de enfermería6 Alteración del patrón del sueño relacionado con enfermedad (EPOC, hipertrofia de próstata, estrés psicológico) y alteraciones externas (cambios ambientales y orientación social).

bibliografía Discusión del caso clínico Se trata de un anciano que presenta insomnio crónico con dificultad para conciliar y mantener el sueño, ocasionándole afectación en su funcionamiento diario. Se considera crónico ya que presenta el trastorno desde hace más de un mes. Una vez realizado el diagnóstico, se procedió a buscar las diferentes causas tal y como se indica en el algoritmo. Se observó que el paciente presentaba hábitos no recomendables como, por ejemplo, consumo de tóxicos como el tabaco y la cafeína, siestas frecuentes y prolongadas, sedentarismo, escasas relaciones sociales, permanecer en la cama sin tener sueño realizando actividades como ver la televisión y horarios irregulares. También se pudo evidenciar que el paciente presentaba sintomatología depresiva mal controlada (Escala de depresión Geriátrica de Yesavage > a 5), así como que presentaba otros síntomas que interferían con el sueño como la tos, la disnea y finalmente la pirosis. Se procedió a la revisión del tratamiento farmacológico observando que el paciente tomaba medicación que por sus efectos secundarios podían interferir en el sueño como los broncodilatadores, corticoides y diuréticos. Además los horarios de administración no se adecuaban al descanso nocturno, destacando la administración de un antidepresivo excitante, que el paciente tomaba por la noche para evitar tomar tantos medicamentos por la mañana. Una vez recogidas las diferentes causas se procedió a intervenir e intentar corregirlas, aplicando simultáneamente las medidas no farmacológicas. Se le explicó como modificar los hábitos no saludables (eliminar tabaco y café, reducir las siestas, realizar actividades, potenciar relaciones sociales, ir a la cama sólo para dormir, tomar medicación con una infusión relajante, etc.). Dado que presentaba mejoría de la infección bronquial se retiró el antibiótico, se disminuyeron los broncodilatadores a cada 8 horas (con horario más flexible) y se inició pauta descendente de corticoides. Se modificó el horario del antidepresivo a primera hora de la mañana y se añadió un protector gástrico (pantoprazol) debido a que presentaba pirosis y estaba tomando antiinflamatorios y corticoides. Cuando mejoró la lumbalgia aguda y como el paciente todavía presentaba pirosis, se procedió a retirar el antiinflamatorio, administrándose paracetamol en comprimidos por si persistía el dolor. También se realizó cambio del antihipertensivo: se retiró el diurético que provocaba aumento de la diuresis nocturna y se inició un antagonista alfaadrenérgico al presentar hipertensión e hiperplasia prostática.

1. Folks D, Burke W. Sedative hypnotics and sleep. Clin Geriatr Med 1998;14:67-85. 2. Sateia M, Nowell P. Insomnia. Lancet 2004;364:1959-73. 3. Vaughn Mc, Call W. Sleep in the Elderly. Burden, diagnosis and treatment. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2004;6:9-20. 4. Ciria C, Tirado AM, Molina S. Insomnio y consumo de psicolépticos en pacientes mayores de 65 años. Propuesta de criterios diagnósticos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39(6):399-400. 5. Sleep disorders. In: American Geriatrics Society. Geriatrics at your Fingertrips. Excerpta Medica, Inc. N Jersey (USA) 2000;130-1. 6. Ugalde M, Puyol A. Diagnósticos de enfermería. Taxonomía NANDA. Barcelona: Eds. Masson, 1995.

Agradecimientos Los autores agradecen a Ramón Miralles sus comentarios y la revisión del manuscrito

El paciente fue visitado a las dos semanas de su primera visita y, a pesar de todos los cambios, persistía el insomnio: había mejorado la clínica de pirosis y le costaba menos mantener el sueño pero presentaba dificultad en conciliarlo. Siguiendo el algoritmo, se procedió a revisar nuevamente las medidas no farmacológicas y, dado que la sintomatología depresiva tras 8 semanas de tratamiento total no había mejorado, se disminuyó progresivamente la fluoxetina, con intención de introducir un antidepresivo más sedante como la mirtazapina. A las tres semanas, el paciente había mejorado, conciliando correctamente el sueño.

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