Inscripcion_ Datos Joven.docx

HOJA DE INSCRIPCIÓN Datos personales del Alumno (a): Nombre………………………………………………………………………………………………………………………..……………………… Apellido……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Número de DNI:………………………..…………………………………………………………………………….…………………………… Celular………………………………Whatsapp……….……………………facebook…………………………………………………….. Fecha de nacimiento……………………………………………………………………………………………………………………….…… Sexo: ⃝ hombre

⃝ mujer

Procedencia:………………………………………………………………………………………………………………………………………… Grado:……………………….…Colegio…………………………………………………………………………………………..……………… Con que se moviliza:….…………………………………………………………………………………………………………………………

Salud: ¿Estás ahora bajo algún tratamiento médico? ⃝ No ⃝ Si Cual:…………………………………………………………………………………………………………….......................................... ¿Estás tomando algún tipo de medicamento?, ¿qué, cuántas veces al día, desde cuándo lo estás tomando? ⃝ No ⃝ Si ¿Que:……..……………………………………………………………………………………………………………................................. ¿Tienes algún tipo de alergia? ⃝ No ⃝ Si ¿Qué Alergia:………………………….…………………………………………………………………………………………………………... ¿Tienes alguna dieta particular? ⃝ No ⃝ Si ¿Qué dieta:………………………………………………………………………………………………………………………………………... ¿Sientes que hay algo más que debamos saber en relación a tu estado de salud física o emocional? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Trabajo: Trabajas en tus horas libres (sábados y domingos) ⃝ No ⃝ Si En qué y donde:…………………………………………………………..……………………………………………………………………… Horario:……………………………….………………………………………………………………………………………………………………

Trabajas en las vacaciones ⃝ No ⃝ Si En qué y donde:………………………………………………………………………………………………………………………………… Horario:…………………………………..…………………………………………………………………………………………………………

Datos padres Nombre y apellidos del padre: ………………………………………………………………………………………………………… Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

Nombre y apellidos de la madre: …………………………………………………..……………………………………………… Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

En caso que no vives con tus padres: Nombre y apellidos de tu tutor: ………………………………………………………………………………………………………….. Celular ………………………………….DNI………………………….........................................…………………………………

Situación de padres: ⃝ Conviviente

⃝ casados

⃝ divorciado

En caso de que sus padres estén divorciado o no viven juntos. ¿Con quién vives?: ⃝ Madre

⃝ Padre

Datos de tu persona de contacto en caso de emergencias Nombre completo: …………………………………………………………………………………………………………………………… Relación contigo: ……………………………………………………………………………………………………………………………… Teléfono fijo: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Celular: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Procedencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..