Inscrip Escalade 2009-2010

Club affilié à la Fédération Française de la Montagne et de l’Escalade

FEUILLE D’INSCRIPTION SEPT 2009 à AOUT 2010 NOM :……………………………………………….PRENOM :……………………………. ADRESSE :……………………………………………………………………………………. CODE POSTAL :…………………………………VILLE :…………………………………. DATE DE NAISSANCE :…………………………TEL :……………………………………. E-MAIL :………………………………………….. Niveau d’escalade:  débutant  plus d’un an  plus de deux ans Pièces à fournir :

* certificat d’aptitude aux sports (faire préciser pratique en compétition) * Chèque N°……………………… à l’ordre de E. S. Sartrouville escalade * 2 enveloppes timbrées * 1 descendeur type panier * 1 mousqueton à vis

PRIX DE L’INSCRIPTION Sartrouvillois Hors Sartrouville

: 110.00 euros dont assurance 9 euros (Base) : 130.00 euros dont assurance 9 euros (Base)

Assurance complémentaire : celle-ci est à la charge de l’adhérent et à ajouter au prix de l’inscription : Base + : 3 euros - Option : « Ski de piste » : 4 euros Sont à prendre directement auprès des AGF Option A : 30 euros ¤ Option B : 35 euros ¤ Option C : 75 euros ¤ SIGNATURE (des Parents pour les enfants mineurs)

Dossier complet : paiement (1 ou plusieurs chèques) + certificat médical + 2 enveloppes timbrées à retourner impérativement avant le 30 août 2008 pour les anciens licenciés. Tout dossier incomplet (sans paiement) ne sera pas pris en compte. Inscriptions sur le site : le samedi 27 juin de 10 h à 12 h

Entente Sportive de Sartrouville Escalade chez Mme Montel 66 av J Ferry 78500 Sartrouville 01 39 13 66 21 E-mail : [email protected]