Informe Reembolso Sigma Vision
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- Words: 95
- Pages: 1
VISIÓN
Solicitud de Reembolso de Monturas y Lentes DATOS DEL PACIENTE Nombre y Apellido del Titular: C.I.: Nombre y Apellido del Paciente: C.I.: Compañía de Seguro: Empresa: Teléfono: Estado:
Localidad:
Oftalmólogo Tratante:
FORMA DE PAGO Cheque
Depósito
Transferencia
Banco: Nº. Cuenta Bancaria:
Nota: El reembolso de monturas y lentes se realizará de acuerdo al plan de cobertura y hasta un monto anual máximo de BsF. 400,00 por persona. DOCUMENTOS CONSIGNADOS Factura Original
Otros
Especifíque:
Representante de la
Firma del Paciente
Compañía de Seguros Nota: Formato no válido sin sello húmedo de la compañia de seguros.
Solicitud de Reembolso de Monturas y Lentes DATOS DEL PACIENTE Nombre y Apellido del Titular: C.I.: Nombre y Apellido del Paciente: C.I.: Compañía de Seguro: Empresa: Teléfono: Estado:
Localidad:
Oftalmólogo Tratante:
FORMA DE PAGO Cheque
Depósito
Transferencia
Banco: Nº. Cuenta Bancaria:
Nota: El reembolso de monturas y lentes se realizará de acuerdo al plan de cobertura y hasta un monto anual máximo de BsF. 400,00 por persona. DOCUMENTOS CONSIGNADOS Factura Original
Otros
Especifíque:
Representante de la
Firma del Paciente
Compañía de Seguros Nota: Formato no válido sin sello húmedo de la compañia de seguros.
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