Infectii Neonat Protocol Antibiotice.docx

Infectiile neonatale – diagnostic si tratament Introducere Clasic, infectiile neonatale se impart in congenitale (achizitionate intrauterin si prezente la nastere), perinatale (dobandite in ultimele luni de sarcina si in timpul nasterii) si nosocomiale (achizitionate in perioada neonatala) Efectele neonatale ale infectiilor depind de germenul determinant, membrane rupte prematur, corioamniotita materna, infectii materne, hipoxie fetala, varsta gestationala si/sau neonatala, posibilitatea de aparare pasiva si atenuarea severitatii bolii prin anticorpi materni. Calea de transmitere a infectiei congenitale este cea transplacentara. Pentru infectia perinatala, cu debut in primele 72 ore de viata (infectie precoce), germenii provin din canalul pelvigenital matern. Nosocomial (infectie tardiva), germenii provin din mediul inconjurator, de la persoanele care ingrijesc nou-nascutul si din laptele matern. Atat infectia intrauterina cat si cea dobandita in travaliu pot debuta tarziu dupa nastere, in perioada neonatala sau dupa, cu simptomatologie sechelara (exemplu: corioretinita post-toxoplasmozica, surditate post rubeola). Nou-nascutii susceptibili la infectie sunt prematurii cu greutate mica si foarte mica la nastere, cei cu travaliu prelungit, membrane rupte precoce si/sau prelungit etc. Factori ,,moderni/recenti,, de risc pentru infectie sunt tehnicile si procedurile din terapia intensiva neonatala, cum ar fi cataterismul vascular sau aparent nesemnificativele leziuni cutanate, alimentatia parenterala prelungita, initierea tardiva a alimentatiei enterale, utilizarea predominenta a formulelor de lapte praf in detrimentul laptelui matern. Recent s-a luat in discutie folosirea excesiva a antibioticelor care duce la alterarea consecutiva a florei intestinale si tegumentare.

Infectiile perinatale Infectia perinatala este cea achizitionata de fat in ultimele saptamani de sarcina, in timpul nasterii, odata cu ruperea membranelor sau postpartum din laptele matern. Colonizarea initiala a nounascutului si placentei apare dupa ruperea membranelor. Daca ruperea membranelor se face inainte de nastere, flora vaginala poate ascensiona determinand inflamatia membranelor, cordonului ombilical si placentei. Infectarea fatului se face si prin aspirarea lichidului amniotic contaminat. Daca nasterea are loc la scurt timp dupa ruperea membranelor, nou-nascutul se colonizeaza in timpul trecerii prin canalul de nastere. In canalul pelvigenital matern pot fi prezenti Streptococ de grup A sau B, Enterococ, Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, CMV, Candida albicans, mai rar Staphylococcus aureus, Streptococ alfa hemolitic, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, HIV, Toxoplasma gondii, Trichomonas vaginalis. Particularitatea nou-nascutului este faptul ca la nastere nu prezinta germeni pe suprafata tegumentelor si mucoaselor. Colonizarea acestora incepe in primele ore de viata, dar stabilizarea florei rezidente permanente dureaza luni de zile. Cei nascuti vaginal capata flora genitala si enterica materna, cei extrasi prin operatie cezariana pe cea tegumentara a persoanelor cu care vin in contact. Nou-nascutii din terapie intensiva neonatala au o colonizare intarziata, dupa circa doua saptamani, datorita utilizarii profilactice a antibioticelor, cu germeni diferiti de cei materni, in general Gram negativi din mediu.

Infectiile neonatale (sepsisul neonatal) Sepsisul neonatal continua sa fie si in prezent o problema importanta a sectiilor de terapie intensiva neonatala.

Sepsisul neonatal este definit de majoritatea autorilor prin urmatoarele concepte: - o maladie a nou-nascutului cu varsta mai mica de o luna, cu semne clinice evidente de boala, avand o hemocultura pozitiva - o maladie sistemica cu evolutie aciclica, generalizata a proceselor infectioase bacteriene, provocate de microbi conditionat-patogeni, al carei element de baza il constituie disfunctia sistemului imun prin declansarea raspunsului inflamator sistemic - raspunsul imun la infectie, la constituirea caruia iau parte: factorii etiologici, poarta de intrare, focarul septic primar, migrarea agentului patogen in circulatia generala, aparitia determinarilor septice secundare sau tertiare, realizand un context clinic grav, cu evolutie imprevizibila ca durata si prognostic - afectiunea unui nou-nascut bolnav la care se izoleaza din sange un germene patogen cauzator sau presupus cauzator (daca nu este posibil sa fie identificat); tabloul clinic este cel care stabileste diagnosticul de boala, diferentiind-o de bacteriemie. Organismele incriminate ca si cauzatoare de sepsis neonatal sunt diferite in functie de zona geografica, varsta de gestatie si factorii asociati terapiei intensive unde sunt asistati acesti nounascuti. Aspectul este important in instituirea antibioticoterapiei tintita, pe baza cunoasterii florei patogene locale, pana la obtinerea rezultatelor de laborator care confirma germenele. Sepsisul precoce este cel cu debut in primele 3 zile de viata, este determinat de germeni materni din flora gastro-intestinala sau urinara, achizitionati intrapartum prin contaminare verticala, cu simptomatologie neonatala chiar din primele ore de viata, dar peste 90% dintre nou-nascuti sunt simptomatici dupa 24 ore de la nastere. Sepsisul tardiv se defineste ca fiind cel ce apare intre 8 si 90 zile de viata. Literatura diferentiaza sepsisul tardiv in cel al nou-nascutului la termen din comunitate si cel al prematurului din terapia intensiva neonatala. La acestia din urma cel mai frecvent se identifica Stafilococ auriu, Gram negativi (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter) sau fungi. Sepsisul tardiv al nounascutului la termen sau aproape de termen este in principal determinat de Streptococ de grup B si Gram negativi (E. coli, Klebsiella).

Epidemiologie Incidenta infectiilor perinatale cu germeni Gram negativi, in crestere in ultimele decenii, este de 320 de ori mai mare in tarile in curs de dezvoltare fata de cele dezvoltate, cel mai des fiind identificati E coli, Klebsiella. Exista studii care arata ca la peste 40% dintre nou-nascuti s-au izolat in aspiratul gastric germeni Gram negativi la 4 ore postnatal si de asemenea in coprocultura din primul scaun. Klebsiella a fost identificata la 74% iar E coli la 65% dintre nou-nascutii evaluati, inclusiv nou-nascuti asimptomatici. In urma efectuarii culturilor din lichid amniotic (la nasterea prin operatie cezariana) si lohioculturii, s-a demonstrat ca germenii identificati cel mai frecvent au fost E coli, Enterococus fecalis, Klebsiella, Streptococ de grup B. De asemenea, sensibilitatea acestor germeni s-a modificat semnificativ in ultimii ani.

Factori de risc implicati in aparitia sepsisului precoce -

greutate mica la nastere (< 2500 g) sau prematuritate boala febrila materna cu dovada infectiei bacteriene in decurs de 2 saptamani inainte de nastere

-

febra materna peste 38 grade C in timpul travaliului corioamniotita colonizare materna cu SGB ruptura prematura/precoce de membrane infectie urinara materna cu 2 saptamani inainte de nastere ruptura prelungita de membrane peste 18-24 ore examinari multiple vaginale (> 3 in timpul travaliului) travaliu prelungit (peste 24 ore) lichid amniotic modificat (meconial/fetid) asfixie perinatala (scor Apgar < 4 la 1 minut) aspiratia de meconiu anomalii congenitale fetale manevre invazive asupra nou-nascutului (abord vascular, ventilatie mecanica) expulzie dificila a fatului, insotita sau nu de ajutor instrumentat conditie socio-economica precara materna sarcina dispensarizata deficitar

Prezenta lichidului amniotic fetid sau a trei dintre factorii de risc mentionati impune initierea imediata a antibioterapiei. Nou-nascutii cu 2 factori de risc din cei mentionati vor fi investigati si apoi tratati in concordanta cu datele clinice si paraclinice.

Diagnostic Diagnosticul de infectie se bazeaza pe: datele clinice, datele anamnestice (factori de risc) si datele paraclinice.

Tablou clinic in sepsis Nou-nascutii pot prezenta o gama variata de semne si simptome sugestive pentru sepsis, care pot fi subtile si nespecifice la debutul acestuia. 

-

-



-

-

Semne de alarma: natura lor si/sau aparitia lor recenta la un nou-nascut pana atunci sanatos au valoare de orientare. Tulburari ale reglarii termice (hipo/hipertermie) Tulburari de comportament: refuzul alimentatiei, varsaturi, somnolenta sau iritabilitate (tremuraturi ale membrelor, spontan sau la cea mai usoara stimulare senzitiva sau senzoriala), geamat Tulburari cutanate: purpura petesiala sau echimotica, eruptie maculara, pustuloasa, bule, icter precoce (inainte de 24 ore de viata), scleredem, abces de parti moi (rar), timp de recolorare capilara prelungit > 3 sec, cianoza periferica, tegumente marmorate Tulburari in perioada de stare: Tulburari respiratorii: sunt frecvente si divers asociate; detresa respiratorie cu tahipnee, tiraj, batai ale aripilor nazale, geamat expirator, cianoza Tulburari cardiovasculare: paloare, cianoza, tegumente marmorate, timp de recolorare capilara prelungit, tahicardie/bradicardie/aritmie cardiaca, hipotensiune, tegumente reci si umede, edeme Tulburari digestive si abdominale: dificultati in alimentatie, reflex de supt slab, meteorism abdominal, reziduu gastric, varsaturi, diaree/constipatie, hepatosplenomegalie Tulburari hematologice: icter, purpura, hemoragii Tulburari musculo-scheletale: pseudoparalizie, pozitii nefiziologice ale membrelor (antalgice), durere la mobilizarea acestora Sistem nervos central: letargie, tipat cu tonalitate inalta, tulburari de deglutitie sau refuzul de

a suge, reflexe neonatale absente/diminuate, pozitie de opistotonus, convulsii.

Date anamnestice Identificarea unor factori de risc poate sustine diagnosticul, suspectat clinic. Infectia materna constituie un factor de risc major dar este inconstanta. Orice infectie materna trebuie sa constituie un avertisment. Nasterea prematura este factor favorizant al infectiei fetale.

Date bacteriologice Evidentierea agentului patogen: - Hemocultura: o cultura unica de sange intr-un volum suficient este necesara pentru toti nounascutii cu suspiciune de sepsis (1ml sange este volumul minim necesar cand se foloseste un singur flacon de hemocultura); 96% din hemoculturi se pozitiveaza la 48 ore de la insamantare; microorganismele care se dezvolta dupa 72 ore sunt cel mai frecvent secundare unor culturi contaminate. Este de retinut ca doar 6% din nou-nascutii cu semne clinice de sepsis au hemoculturi pozitive. Cei ale caror culturi sunt negative sunt de regula tratati empiric, pe baza experientei clinice si a datelor epidemiologice adunate de la cei cu hemoculturi pozitive. - Culturi periferice: de preferat sa se recolteze inainte de initierea antibioterapiei, in primele 6 ore de viata (maximum la 12 ore) din cauza ”colonizarii” rapide a nou-nascutului cu germeni din mediul inconjurator; locurile de prelevare – nas, faringe, lichid gastric, anus sau meconiu, tegumente, ureche, axila sau ombilic – pot oferi date legate de colonizarea materna si nu sunt decat indicatori orientativi in diagnosticul si tratamentul unui sepsis neonatal; de rutina se recomanda culturi din aspiratul gastric, vernix si aspiratul traheal - Urocultura: nu este indicata ca metoda de investigare in sepsisul precoce - Cultura lichidului cerfalorahidian: punctia lombara este indicata la nou-nascutul cu semne clinice de sepsis si hemocultura pozitiva; daca starea generala a nou-nascutului este grava/instabila se amana punctia lombara

Date hematologice Hemograma este indicata in primele ore de viata (daca nou-nascutul prezinta modificare semnificativa a starii generale) si/sau in dinamica la 24, 72 ore si 7 zile de viata. In favoarea infectiei pledeaza: - leucopenia (sub 4000/mmc); hiperleucocitoza (peste 30-35000/mmc) - neutrofile sub 1500/mmc (cu limite admise 1000-2500/mmc) - mielemie (mielocite, metamielocite in sangele periferic) - raport neutrofile imature/total neutrofile (I/T) in primele 24 ore de viata peste 0,16 - granulatii toxice si/sau vacuole in neutrofile - trombocitopenie (sub 100000/mmc pana la 9 zile de viata sau sub 150000/mmc dupa 10 zile); cel mai frecvent in sepsisul tardiv - anemia (cu mecanism complex) – este rara, tardiva si nespecifica Pentru a usura diagnosticul paraclinic, exista posibilitatea de a apela la scorul de sepsis ce combina diverse date de hematologie si biochimie. Totusi, acesta are o valoare predictiva slaba (<30%)

Valori sugestive pentru sepsis precoce Component Numar total leucocite Numar absolut neutrofile Neutrofile totale/imature Proteina C reactiva

Valoare <5000/mmc Neutropenie >0,2 >10 mg/l

Scor pentru sepsis Component Numar absolut neutrofile Numar de leucocite totale Numar de leucocite total Raport I/T Raport I/T CRP + CRP+

Valoare <1750/mmc <7500/mmc >45000/mmc >0,2 >0,4 10 mg/l >20 mg/l

Numar puncte 1 punct 1 punct 2 puncte 1 punct 2 puncte 1 punct 2 puncte

Reactantii de faza acuta Proteina C reactiva (CRP) este o proteina produsa de ficat ca raspuns la o infectie bacteriana sau un proces inflamator non-infectios, este sintetizata la 6-8 ore de la episodul infectios si are timp de injumatatire de 19 ore (maxim la 24 ore). Sensibilitatea determinarii este redusa daca recoltarea se face imediat dupa nastere si se imbunatateste daca recoltarea s-a facut la 6-12 ore de la nastere. Doua determinari normale de CRP (la 8-24 ore de la nastere si dupa alte 24 ore) au valoare predictiva negativa de 99,7%. Daca determinarile de CRP raman persistent normale, este o dovada puternica pentru probabilitatea scazuta de existenta a sepsisului bacterian, iar antibioticele pot fi intrerupte in conditii de siguranta. Procalcitonina (PCT) este un precursor peptidic al calcitoninei, hormon cu actiune in homeostazia calciului si are o buna precizie in diagnosticul sepsisului. Concentratiile PCT cresc in decurs de 2 ore de la un episod infectios, au varful la 12 ore si se normalizeaza in 2-3 zile. PCT din cordonul ombilical are sensibilitate si specificitate mare in sepsisul precoce, fiind marker pentru acesta.

Managementul nou-nascutului cu suspiciune de sepsis Scopul primar al stategiei managementului nou-nascutului cu suspiciune de sepsis consta pe de o parte in identificarea corecta si rapida si tratamentul tuturor nou-nascutilor cu sepsis. Pe de alta parte, este importanta si limitarea duratei terapiei antibiotice la nou-nascutii identificati ca si neinfectati.

- Nou-nascutii ale caror mame au primit antibiotice intrapartum Conditiile in care se initiaza antibioterapie intrapartum: ruptura prematura/prelungita de membrane, febra sau orice alt semn de corioamniotita, colonizare cu SGB S-a demonstrat ca cca 30% din concentratia sanguina a antibioticului administrat mamei se regaseste la nou-nascut. Totusi, in situatia de risc infectios neonatal precoce, pot aparea urmatoarele situatii: - nou-nascut cu semne de boala: se va evalua clinic si paraclinic; va primi tratament initial cu Ampicilina si Gentamicina, pana la confirmarea infectiei (pozitivarea culturilor) - nou-nascut cu VG peste 35 saptamani din mama cu antibioprofilaxie in travaliu (cu 4 ore inainte de nastere): nu se trateaza dar se monitorizeaza 48 ore - nou-nascut cu VG sub 35 saptamani din mama cu antibioprofilaxie in travaliu (cu 4 ore inainte de nastere): se va evalua paraclinic si se monitorizeaza 48 ore - Nou-nascutii cu semne si simptome posibile de sepsis Dupa obtinerea unei anamneze complete si dupa examinarea clinica atenta a nou-nascutului

simptomatic se poate lua decizia initierii antibioterapiei. Inainte de prima doza de antibiotic, se recomanda: - recoltarea unei hemoculturi - efectuarea unei radiografii toracice (pentru tablou clinic de detresa respiratorie) - punctie lombara (in caz de semne neurologice) - hemograma cu raport I/T - reactanti de faza acuta (CRP, PCT) - eventual recoltarea de culturi periferice Se va institui antibioterapie oarba initial (tinand cont de istoricul infectios matern si/sau manifestarile clinice sugestive ale nou-nascutului), cu reevaluarea dupa 24-48 ore. Daca se confirma boala, se continua terapia sau se schimba antibioterapia functie de agentul patogen. Daca evolutia clinica este favorabila si datele paraclinice se normalizeaza, se intrerupe antibioterapia. - Nou-nascutii asimptomatici cu unul sau mai multi factori de risc Tratamentul recomandat nou-nascutilor la termen asimptomatici si al celor apropiati de termen (peste 35 saptamani), cu unul sau mai multi factori de risc de sepsis presupune urmatoarele: - identificarea factorilor de risc materni si fetali - identificarea semnelor si simptomelor clinice de sepsis precoce - screening neonatal pentru sepsis: hemocultura, radiografie toracica, punctie lombara, hemograma cu raport I/T, CRP, PCT, eventual presepsina; investigatiile sunt necesare dar nu schimba decizia de initiere a antibioterapiei ci, mai curand sunt utile in intreruperea acesteia daca screeningul este negativ; nou-nascutii asimptomatici cu factori de risc, care au un screening pozitiv de sepsis la 12-24 ore de viata trebuie evaluati pentru semnele si simptomele care pot fi fruste sau in desfasurare; nou-nascutul cu stare generala buna si istoric perinatal relativ necomplicat continua observarea si se repeta screeningul pentru sepsis la 8-12 ore. - Nou-nascutii cu teste de screening pentru sepsis modificate Daca screeningul initial este pozitiv si exista istoric si tablou clinic de suspiciune, nou-nascutul va urma un protocol terapeutic, ca si cand ar fi simptomatic. Un nou-nascut cu risc, dar asimptomatic, nu se externeaza inainte de a se normaliza datele paraclinice.

Tratament profilactic Nu se folosesc antibiotice profilactic in urmatoarele circumstante: plasarea unei linii venoase, alimentatie parenterala totala sau partiala, sindrom de aspiratie de meconiu sau dupa transfuzie de diverse produse de sange. Se pot trata profilactic cu antibiotice nou-nascutii ventilati mecanic pentru detresa respiratorie marcata, deficit de surfactant sau la care se suspicioneaza o infectie pulmonara cu SGB sau alt germene. Alegerea antibioticelor pentru sepsisul precoce Plecand de la datele statistice care releva preponderenta anumitor germeni cauzatori de sepsis precoce (SGB, E coli), se recomanda initierea antibioterapiei cu Ampicilina si un aminoglicozid. Cefalosporine de generatia trei (Cefotaxim) reprezinta o alternativa rezonabila la un aminoglicozid, cu rezerva ca utilizarea nejudicioasa a acestor antibiotice poate duce la rezistenta. Multe mame primesc agenti antimicrobieni in timpul travaliului ca profilaxie pentru a preveni debutul unei infectii precoce. In aceste cazuri, culturile de sange postnatale pot fi sterile (fals negative). De aceea, alegerea antibioticului si stabilirea duratei terapiei se face de catre clinician, plecand de la anamneza si datele clinice si paraclinice pe care acesta le are la dispozitie. Durata terapiei intr-o septicemie suspectata dar neconfirmata prin culturi pozitive este de minim 7 zile, functie si de evolutia clinica a nou-nascutului.

Succesul in stabilirea diagnosticului si tratamentiului septicemiei neonatale este numai partial datorat utilizarii unor antibiotice adecvate. Monitorizarea clinica a nou-nascutilor “cu risc” dar asimptomatici este suprema, deoarece permite evidentierea semnelor si simptomelor de sepsis si luarea masurilor terapeutice adecvate. De asemenea, evaluarea clinica in dinamica a nou-nascutului poate fi decisiva in alegerea antibioticelor de utilizat, concordant cu semnele si simptomele patognomonice determinate de anumiti germeni dar si cu datele privind portajul in timp real al microbilor din populatie. Monitorizarea eficientei terapiei este o masura clinica esentiala si majoritatea nou-nascutilor cu sepsis se amelioreaza simptomatic in 24-48 ore. In multe infectii este necesara reevaluarea culturilor la 48 ore de la inceperea terapiei antibiotice. Cel mai des, numarul de leucocite si raportul I/T se normalizeaza rapid in primele 72 ore. De asemenea, daca CRP nu scade progresiv in primele 48-72 ore si nou-nascutul nu raspunde clinic favorabil, trebuie sa se ia in considerare o infectie cu un germene rezistent, o infectie focala/metastatica, o infectie virala sau un proces neinfectios. Scopul unui tratament antibiotic judicios ales si aplicat este un nou-nascut asimptomatic, cu repetate culturi negative, un numar normal de leucocite si reactanti de faza acuta negativi, toate acestea obtinute in cel putin 3 zile de tratament.

CONCLUZIE: Diagnosticul si managementul nou-nascutilor cu suspiciune de sepsis cu debut precoce se bazeaza pe principii stiintifice modificate de “arta si experienta” practicianului, la care se adauga investigatiile paraclinice disponibile si antibioterapia instituita rapid si cat mai tintita.

ALGORITM CLINIC DE DIAGNOSTIC PENTRU SEPSISUL NEONATAL PRECOCE -

-

-

-

-

-

Nou-nascut asimptomatic din mama diagnosticata sau tratata pentru corioamniotita: monitorizare clinica la 2-4 ore, recoltare de hemograma, CRP, optional procalcitonina la 1824 ore de viata; hemocultura se recolteaza daca CRP este pozita peste 10 mg/l; daca nounascutul evolueaza favorabil si datele paraclinice sunt normale, nu se face tratament; daca datele paraclinice sunt pozitive se incepe, de regula, antibioterapia cu Ampicilina si Gentamicina si se reevalueaza la 48-72 ore de tratament. Nou-nascut simptomatic, date anamnestice sugestive pentru un anumit germene: se recolteaza analize (inclusiv hemocultura) si se initiaza antibioterapie functie de sensibilitatea cunoscuta a germenelui suspicionat; se reevalueaza paraclinic la 24 ore de viata, apoi functie de evolutia clinica si paraclinica la minim 72 ore de viata; monitorizarea se face in TINN In cazul in care rezultatele paraclinice sunt normale, rezultatul intermediar al hemoculturii este steril si starea generala a nou-nascutului este buna, se intrerupe tratamentul antibiotic la 72 ore de la inceperea acestuia, atat pentru nou-nascutul la termen cat si pentru prematur Daca valorile analizelor de laborator sunt anormale si hemocultura (rezultat intermediar) este sterila, iar nou-nascutul are evolutie clinica favorabila, se continua tratamentul pana la 5-7 zile sau pana la negativarea datelor paraclinice; medicul curant poate decide schimbarea antibioticului daca datele paraclinice nu au tendinta la normalizare rapida sau daca in cultura din lichidul amniotic sau in lohiocultura cresc germeni care sa sugereze necesitatea acestei schimbari Nou-nascut prematur asimptomatic dar cu risc (MR>18 ore, corioamniotita): supraveghere 48 ore fara antibioterapie, monitorizare atenta la 2-4 ore, analize in primele ore de viata (inclusiv hemocultura) Nou-nascut la termen simptomatic, fara risc de infectie: monitorizare clinica la 2-4 ore, analize in primele 4-6 ore de viata sau mai repede functie de gravitatea simptomelor, initierea antibioterapiei bazat pe evaluarea clinica

CONDITII / ARGUMENTE PENTRU UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR DE REZERVA - Linezolid versus Vancomicina: - sensibilitate dovedita a microbului suspicionat - pat vascular fragil la nou-nascut - datele statistice releva faptul ca dupa utilizarea Linezolidului nu apare rezistenta - Vancomicina: - recomandata la nou-nascutii cu manifestari digestive (varsaturi repetitive a caror cauza este posibil infectioasa, abdomen intens meteorizat) - germene cu sensibilitate dovedita la Vancomicina - Meronem/Tienam: - stare septica la evaluarea clinica - alterarea rapida a starii generale a nou-nascutului aflat deja sub tratament antibiotic - risc de afectare meningeala - sensibilitate dovedita a agentului patogen - Colistin/Ciprinol: - sensibilitate dovedita a agentului patogen - alterarea marcata a starii generale a nou-nascutului sub alta terapie antibiotica - alegerea unuia dintre acestea se va face doar ca si terapie de linia III - Klacid/Azitrox: - date anamnestice certe legate de infectie materna recenta si/sau netratata inainte de nastere cu Ureaplasma sau Mycoplasma – sensibilitate dovedita a agentului patogen – de preferat utilizarea Azitroxului iv, datorita reactiilor adverse hepatice semnificative ale Klacidului

NB ! Conditii de utilizare a unor antibiotice ca alternativa pentru linia I -

Cefotaxim: markeri inflamatori intens pozitivi si simptomatologie sugestiva de infectie; sensibilitate dovedita a agentului patagen Amikacina: suspiciunea de germene Gram negativ; risc de afectiune malformativa renala (ecografie antepartum cu date patologice renale sugestive)