Infarto Mesenterico

Infarto mesenterico • Diminuzione o arresto dell’apporto ematico nel distretto vascolare mesenterico.

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• Ischemia mesenterica

∀ ισχω (trattengo)

• Acuto o cronico • Arterioso, venoso, funzionale.

∀ αιµα (sangue)

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Infarto mesenterico

•L’infarto mesenterico è una emergenza vascolare potenzialmente fatale con una mortalità complessiva del 60-80% •L’incidenza è abitanti/anno).

in

evoluzione

(1/80-100.000

•Comprende un gruppo di processi fisio-patologici che hanno come comune termine la necrosi intestinale. L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla difficoltà di una diagnosi precoce.

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Infarto mesenterico

Eziopatogenesi

•

Infarto mesenterico da ostruzione arteriosa

3. Embolia 5. Trombosi •

Infarto mesenterico funzionale

•

Infarto mesenterico da trombosi venosa

3. Radicolare o ascendente 4. Tronculare

Infarto mesenterico

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Eziopatogenesi • Embolia arteriosa (arterial embolism)

• Trombosi arteriosa (Arterial thrombosis)

• Ischemia funzionale (nonocclusive mesenteric ischemia)

• Trombosi venosa mesenterica (mesenteric venous thrombosis)

Un embolo (generalmente cardiaco) si arresta sul primo tratto dell’arteria mesenterica superiore o inferiore (rara) Su una condizione di ateromatosi aortomesenterica si instaura un processo trombotico acuto. Non si rileva ostruzione meccanica al flusso, ma è presente una insufficiente portata ematica nel distretto splancnico Stati ipercoagulativi determinano una trombosi nel circolo splancnico venoso

Infarto mesenterico

Cenni di anatomia •

Tripode celiaco – – – –

•

Arteria mesenterica superiore – – – –

•

Fegato Pancreas Stomaco Milza

Dalla C duodenale Tutto il tenue Colon ascendente Metà dx colon trasverso

Arteria mesenterica inferiore – – – –

Metà sn colon trasverso Colon discendente Sigma Retto prossimale

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Infarto mesenterico

Tripode celiaco Fegato Pancreas Stomaco Milza

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Infarto mesenterico

Arteria mesenterica superiore Dalla C duodenale Tutto il tenue Colon ascendente Metà dx colon trasverso

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Infarto mesenterico

Arteria mesenterica inferiore metà sn colon trasverso colon discendente sigma retto prossimale

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Infarto mesenterico L’arteria mesenterica superiore

10-15 vasi mesenterici 3-:-5 arcate vasi retti 3 plessi 3 vasi colici 1 arcata arterie rette 3 plessi

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Infarto mesenterico

• 3 plessi – Sottosieroso – Sottomucoso – Mucoso

70% del flusso splancnico è destinato alla mucosa e sottomucosa!!!

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Infarto mesenterico

Arteria mesenterica inferiore Origina 4-5 cm prossimalmente alla biforcazione aortica Si proietta sulla III-IV v. lombare Emette: la colica sn, 3 arterie sigmoidee Termina con la emorroidaria superiore

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Infarto mesenterico

Circoli collaterali Tronco celiaco a. pancreatico-duod. Art. mesenterica sup. Arcata Riolano Art. mesenterica inf.

Emorroidaria sup-media

Ipogastrica

Punti critici dei circoli anastomotici Punto di Griffiths La colica media può mancare nel 20% dei casi e nel 50% origina da tronco comune con colica destra

Punto di Jabulay Anastomosi tra ramo ascendente Ileo-colica e discendente colica destra ASSENTE NEL 5-12% CASI

Punto di Suddek Emorroidaria media può mancare nel 20% dei casi, nel 50% è monolaterale

Ischemia acuta intestinale (Acute Mesenteric Ischemia)

Punti critici dei circoli Anastomotici Segmento critico di Reiner

ESTENSIONE: A monte della dell’emergenza della 2^ arteria digiunale, a monte dell’emergenza della colica media. Termina dopo l’emergenza dell’ileo-colica Una lesione (stop) in questo segmento determina una ischemia dalla seconda ansa digiunale fino al ciecoascendente

Ischemia acuta intestinale (Acute Mesenteric Ischemia)

II ansa digiunale

Cieco

Punti critici dei circoli Anastomotici Segmento critico di Reiner

Ischemia acuta intestinale (Acute Mesenteric Ischemia)

All’origine della mesenterica superiore Se non sono presenti validi circoli collaterali l’infarto è massivo, e si estende dalla prima ansa digiunale fino al colon trasverso.

A valle dell’ileo-colica Difficilmente dà origine a lesioni ischemiche

Colon trasverso

Infarto mesenterico

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Circolo splancnico -FISIOPATOLOGIA Regolazione del flusso:

DIGIUNO “resting” 25% gittata cardiaca “cardiac output”

Sistema intrinseco: •metabolico •miogenico

POSTPRANDIALE “postprandial” 35% gittata cardiaca “cardiac output”

Sistema estrinseco: •neuronale •umorale

70% del flusso è destinato alla mucosa e sottomucosa!!

Clinica

Infarto mesenterico Ostruzione arteriosa

• Esordio acuto, improvviso • Scarsi circoli collater. • Sintomi spiccati • Scarsa obiettività iniziale • Progressione in 6-12 ore

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Trombosi venosa

• Esordio subacuto • Sintomi inizialmente sfumati • Decorso progressivo in 24-72 ore – alcuni giorni

Infarto mesenterico

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Embolia arteriosa “arterial embolism”

• La più frequente causa d’ischemia (40-50%) (5% di tutte le embolie arteriose) – Emboli cardiaci » » » » » »

Fibrillazione Atriale Infarto Aneurismi ventricolari Endocardite Cardiomiopatia Disordini vascolari

– Emboli iatrogeni » In corso di angiografa TSA o Coronarografia

Infarto mesenterico Fisiopatologia

• Ampia origine sull’aorta (6-8 mm di diametro)

• Decorso inclinato • Facilità di imbocco 15% all’origine della AMS 55% all’origine colica media 15% all’origine colica destra

15% sulla ileocolica 7% sui rami distali

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Infarto mesenterico

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Embolia arteriosa “arterial embolism”

(40-50%) Esordio dei sintomi drammatico (scarsi circoli collaterali) • • • • • • • •

coliche addominali severe diarrea – (tardivamente sanguinolenta) obiettività addominale non specifica tardivamente, scadimento delle condizioni generali peritonismo distensione meteorica paralisi intestinale peritonite (dopo 12-48 ore)

Nel 30% dei casi in anamnesi episodio di tromboembolismo

Infarto mesenterico

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Trombosi arteriosa mesenterica “arterial thrombosis”

• La seconda causa d’ischemia (25-30%)

– Ateromatosi aorto-mesenterica

– Coagulopatie (rara)

Infarto mesenterico

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Generalmente avviene all’origine dell’arteria mesenterica superiore sede di placche ateromasiche stenotiche Zona di demarcazione sul colon

L’estensione ischemica intestinale è maggiore, interessando il tubo digestivo dal duodeno al colon trasverso

Infarto mesenterico

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Trombosi arteriosa mesenterica “arterial thrombosis”

(25-30%) Esordio dei sintomi meno drammatico presenti circoli collaterali si verifica quando l’ultimo circolo collaterale si chiude l’estensione è maggiore che non nei casi embolici (dal duodeno al colon trasverso) soggetti in età avanzata (VII-VIII decade) mortalità 70-100% dei casi Ne l 7 0% dei ca si i n ana mn es i, sinto mi analo gh i

Infarto mesenterico

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Trombosi arteriosa mesenterica “arterial thrombosis”

•Storia di angina abdominis nel 30-50% dei casi •Dolore addominale crampiforme diffuso (sproporzionato rispetto alla clinica)

•Paresi intestinale (assenza di peristalsi) •Distensione addominale progressiva •Peritonismo •Presenza di muco-sangue nelle feci (a gelatina di lampone) •Oliguria •Acidosi metabolica - tachipnea •Peritonite •Shock-MOFs

L’evoluzione delle lesioni è più lenta, essendo ancora presenti residui circoli collaterali peraltro insufficienti

Infarto mesenterico

Ischemia acuta funzionale “Non occlusive mesenteric ischemia”

20% dei casi

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Enunciato di Fishemberg: Una riduzione significativa della gittata cardiaca (scompenso, IMA, F.A) o della volemia (emorragie shock) induce una ridistribuzione della massa ematica a favore degli organi “nobili” a spese della cute e spt. della circolazione splancnica.

•Ridotta frazione di eiezione (low cardiac output) •Vasocostrizione splancnica •Ipovolemia •Ipotensione •Condizione spesso associata a gravi sindromi cardiorespiratorie, MOF, shock settico, emorragico, traumatico…

Sin tom i sf uma ti, paz non co lla bora nt i.

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Infarto mesenterico Trombosi venosa mesenterica “mesenteric venous thrombosis”

– Stati di ipercoagulabilità (primary clotting disorders)

– Ipertensione portale (portal hypertension)

– Infiammazione e sepsi peritoneale (intrabdominal sepsis, pancreatitis)

– Interventi chirurgici maggiori – traumi Idiopatiche 15%

Se cond ari a

85%

• La minor frequente causa d’ischemia (10-15%)

Pr im it iva

Infarto mesenterico Trombosi venosa mesenterica “mesenteric venous thrombosis”

Forma a decorso acuto La trombosi insorge nel tronco della vena mesenterica superiore o della porta (tronculare) Forma a decorso subacuto (+ freq) L’ostruzione si estende lentamente dai vasi venosi secondari in direzione centripeta verso il ramo venoso principale (radicolare) La trombosi della vena mes. inferiore è rara

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Infarto mesenterico

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Trombosi venosa mesenterica “mesenteric venous thrombosis”

Forma a decorso acuto

Forma a decorso subacuto (+ freq)

Dolore diffuso a tutto l’addome Nausea e vomito Diarrea mucosanguinolenta (precoce) Distensione addominale Peritonite (trasudato emorragico)

Segue una flogosi peritoneale peritonite pancreatite malattie infiammatorie int. ascesso pelvico diverticolite appendicite

Sintomi di compromissione generale più tardivi

Infarto mesenterico

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Trombosi venosa mesenterica “mesenteric venous thrombosis”

La trombosi venosa mesenterica è generalmente segmentaria, con edema ed emorragia della parete intestinale e necrosi con sfaldamento della mucosa. Il quadro macroscopico dell’ostruzione venosa è contrassegnato dai segni precoci dell’infarcimento emorragico, cui non tardano a sovrapporsi i fenomeni di gangrena Gli infarti emorragici si verificano quando i vasi intramurali ed i vasi venosi retti sono trombizzati Il passaggio dall’intestino sano all’intestino infartuato è meno netto rispetto alla forma embolica

Diagnosi

Infarto mesenterico

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Diagnosi

La diagnosi spesso avviene al tavolo operatorio quando si è già instaurato un quadro peritonitico che ne ha indotto una laparotomia esplorativa In questa fase sono presenti estese lesioni necrotiche che impongono ampie resezioni

Infarto mesenterico

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Diagnosi • The timely use of diagnostic and therapeutic methods to quickly restore blood flow is the key to reducing the high mortality rate associated with AMI

• Il tempestivo utilizzo di metodiche diagnosticoterapeutiche finalizzate al pronto ripristino del flusso ematico rappresenta il fattore per ridurre l’alto tasso di mortalità associata all’ischemia mesenterica acuta

Infarto mesenterico

Diagnosi Alto indice di sospetto davanti a: Ana mne si co mpa tib ile + Es am e ob ie ttiv o sospetto

Diagnosi precoce

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Infarto mesenterico

Alt o ind ice di sospetto Età superiore a 60 anni Storia di fibrillazione atriale Infarto del miocardio recente Scompenso cardiaco congestizio Storia di embolismo arterioso

Presentazione iniziale con un sintomatologia dolorosa addominale sproporzionata in intensità rispetto alla obiettività

Storia di dolore post-prandiale e perdita di peso Anamnesi positiva per coagulopatie La sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 ore

Infarto mesenterico

Valori di laboratorio

• Emoconcentrazione • Leucocitosi (15-35.000 gb/ml)

• • • • • •

Acidosi metabolica Amilasi (300-500 U/L) Got (250-350) LDH (300-500) CPK (400-600) P inorg. (5-20)

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Esami strumentali

• RX addome (non specifica nelle fasi iniziali) – Ispessimento delle anse – Aria nella vena porta – Sintomi tardivi

L’esame è utile in ogni caso per escludere altre patologie come l’occlusione intestinale o la perforazione di viscere cavo.

Infarto mesenterico

• EcocolorDoppler – Visualizzazione B mode del vaso – Valutazione del flusso ematico (enhancement) – Valutazione dello spettrogramma (indici di pulsatilità e di resistenza) Val pred pos: 65% Val pred neg: 85% Più utile nell’esclusione della malattia

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Disegno schematico mostrante l'immagine ecografica in epigastrio (sezione trasversa)

In un settore di cerchio avente come fulcro l’aorta, si rileva la vena e l’arteria mesenterica superiore

Ogni vaso mesenterico presenta proprie velocità di flusso

Caso di trombosi arteria mes. Sup.

Embolia arteria mesenterica superiore

il vaso è privo di enhancement dall’origine

Il vaso presenta uno stop a 4 cm

Trombosi venosa mesenterica superiore. Il vaso presenta contenuto ecogeno luminale e privo di segnale colore

Infarto mesenterico

•TAC Scarsa sensibilità e specificità. Maggiormente sensibile nella diagnosi della trombosi venosa

•Angio TC multislice Maggiore sensibilità (64%) e specificità (92%)

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SEGNI INDIRETTI

• Ispessimento parete intestinale • Ematomi intramurali • Anse dilatate ripiene di liquido • Congestione vasi mesenterici (streaky mesentary sign) • Infarcimento viscerale • Pneumatosi mesenterica o portale SEGNI DIRETTI

• Trombosi mesenterica

Infarto mesenterico

•Angiografia mesenterica biplanare (2 proiez.)

– esame di scelta nel sospetto di ischemia – eseguita nelle fasi precoci aumenta il tasso di sopravvivenza – distingue la trombosi dall’embolia arteriosa dalla funzionale – meno valida nella diagnosi di trombosi venosa

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Terapia

Infarto mesenterico

• Terapia conservativa – Infusione di liquidi e cristalloidi – Eparina b.p.m. a dosaggi terapeutici – Riduzione del vasospasmo (gucagone 1 mcgr/Kg/min

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• Terapia chirurgica –PTA e Stenting arteria mesenterica sup e posizionamento catetere per terapia segni peritoneali presenti: – Laparotomia, resezione, disostruzione mesenterica, stenting retrogrado o by pass graft

Infarto mesenterico

Rivascolarizzazione arteriosa “PTA e Stenting” 4. Percutanea 5. Intraoperatoria retrograda

Rivascolarizzazione venosa (trombolitici per via arteriosa) •

Percutanea

Rivascolarizzazione arteriosa (vasodilatatori splancnici -eupaverina) •

Percutanea

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Infarto mesenterico

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Prognosi •La mortalità perioperatoria nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione varia tra il 40% e il 90%. •La recidiva nei pazienti sopravvissuti è infrequente •Una piccola quota sopravvive alla resezione massiva intestinale e sviluppa la sindrome dell’intestino corto che richiede alimentazione parenterale per lungo tempo.

Infarto mesenterico

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CLINICA (prime fasi)

• QUADRO ADDOMINALE SPESSO INGANNEVOLE – Condizioni generali buone – Obiettività scarsa – Esami routine indifferenti in contrasto con: – Gravità del processo patologico – Acuzie della sintomatologia

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Infarto mesenterico

• Stadio spastico

• • •

• Stadio paralitico

• • • • • • • • •

Addome pianeggiante e mobile, dolorabile Difesa minima Peristalsi presente

Lesioni ancora reversibili Parete interessata a tutto pessore solo in brevi e circoscritti tratti Dolore diffuso a tutto l’addome, persistente Intensità diminuita Alvo chiuso a feci e gas Distensione addominale Difesa scarsa E.R.: feci ematiche Compenso emodinamico

Infarto mesenterico

• Stadio peritonitico

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• Manifestazioni sistemiche • Sofferenza – Shock • Addome disteso – contratto • Dolorabile • Peristalsi assente

FASI PIU’ TARDIVE • Addome acuto

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Infarto mesenterico

Presentazione clinica Embolia AMS Anamnesi cardiologica positiva Inizio sintomi drammatico Dolore addominale severo Scarsa obiettività clinica iniziale Nausea, vomito, diarrea, tenesmo

Trombosi venosa mesenterica Presentazione clinica tardiva (1-2 sett dopo) Anoressia, diarrea, febbre Dolore addominale diffuso Distensione addominale Ascite ematica, disidratazione, shock

Trombosi AMS Età avanzata In anamnesi episodi di dolore postprandiale Nausea, perdita di peso, Presentazione clinica tardiva Quando diventa acuta sintomi simili all’embolia

Ischemia funzionale Età avanzata Aterosclerosi multidistrettuale Pazienti critici, sedati, intubati In trattamento con adrenergici Sintomi mal riferiti dal paziente