Sca Infarto

Infarto Agudo de Miocardio

Necrosis del músculo cardíaco que se produce por un aporte insuficiente de sangre

Diagnóstico

•Clínica •Electrocardiograma •Enzimas

Electrocardiograma Derivaciones

Localización

Dl, avL

Lateral Alta

Arteria Comprometida CX

Dll, lll, avF V1-V2

Inferior Septal

CD (++++)y/o Cx DA

V3-V4

Anterior

DA

V5-V6

Lateral

DA / Cx

Sindromes Coronarios Agudos

Supra ST

Manejo en el Servicio de Emergencias Sí

No ECG no diagnostico, sintomatología probable

Cambios del ECG,angina definida, biomarcadores (+), alteraciones hemodinamicas

Biomarcadores normales

Observación 6-8 horas ECG- Biomarcadores Asintomático

Sintomático

ECG-Marcadores (-)

ECG-Marcadores (+)

Estudio evocador de isquemia Previo al alta o ambulatorio

Evaluar para reperfusión

SCA confirmado

UTI/UCO ACC/AHA UA/NSTEMI GUIDELINES 2002

Enzimas Creatinfosfokinasa (CPK) Aumenta a las 3-6 horas,pico 24-36 horas y se normaliza a los 23 días Falsos +: cirugías, traumatismos, miopatías, ejercicio vigoroso, TEP, inyecciones IM, intoxicación alcohólica, hipotiroidismo

Creatinfosfokinasa MB (CPK MB) Mayor especificidad Se considera patológico a un valor mayor al 5% de la CPK total

Enzimas LDH Se eleva entre las 18-24horas.Pico 2-3 días y se normaliza a los 7 días

TGO Poco específica Inicio 6-8 horas, pico 24-48 horas, normaliza 4 días

Mioglobina Baja especificidad, Aparición precoz 2 horas,pico 4 horas.

Enzimas Troponinas Troponina T/ Troponina I Aumenta a partir de las 3 horas (50%), a las 8 horas (92%), permanece positiva hasta 14 días Para estratificación de riesgo en angina inestable Diagnóstico restrospectivo de infarto

Tratamiento •Reposo absoluto •Oxigenoterapia En Edema pulmonar o con saturación arterial <90% •Analgesia Morfina: 1-3 mg EV en 1-5 minutos, puede repetirse.(Ampolla 10mg) Meperidina: 20-40 mg EV (Ampolla 100 mg) •Nitroglicerina 10- 200 γ/min. Durante las primeras 24-48 horas Contraindicaciones:Infarto de VD, TAS <90 mmHg, FC < 50 l/min., uso de Sildenafil en las últimas 24 horas

Tratamiento •Antiagregantes Plaquetarios Aspirina: 160-325 mg/día, la primera dosis al ingreso (redujo la mortalidad 23% y 42% si se asocia a estreptoquinasa) •Beta Bloqueantes En todos los pacientes durante las primeras 12 horas, pueden disminuir el tamaño del infrato,las complicaciones y la tasa de re-infarto. Contraindicaciones: FC <50 l/min., PR > 0,24 seg, Bloqueo AV 2 o 3 grado,Broncoespasmo, TA < 90/60 mmHg, Insuf. Cardíaca o hipoferfusión periférica Atenolol 5 mg EV a razón de 1 mg/min ( dosis máxima 10 mg) VO 25-50 mg c/12 horas hasta 100 mg/día.

Tratamiento •Inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina IAM con compromiso moderado a severo de la función sistólica Pos IAM con I. Cardíaca y/o Fracción de eyección < 40% Comenzar una vez estabilizada la TA, dentro de las 24 horas con dosis bajas y aumentar según tolerancia. Enalapril 2,5- 20 mg/día. •Bloqueantes de los canales del calcio Clase 2, el Diltiazem o Verapamilo pueden utilizarse en pacientes que no pueden recibir betabloqueantes o cuando estos son ineficaces. La nifedipina está contraindicada, podría aumentar la mortalidad.

Tratamiento Tromboliticos Indicaciones CLASE l: Elevación del segmento ST > 0,1mv en 2 o más derivaciones contiguas Ingresados con 12 horas o menos desde el comienzo de los síntomas y en menores de 75 años. BRI con cuadro sugestivo de IAM. CLASE 2: Segmento ST elevado en pacientes mayores de 75 a. IAM de 12 a 24 hs de evolución con ST supradesnivelado TAS >180 mmHg y 110 de diastólica asociado a IAM de alto riesgo

Tratamiento Tromboliticos Contraindicaciones Absolutas: •Antecedentes de hemorragia cerebral sin límite de tiempo u otro evento cerebrovascular en el último año. • Tumores intracraneales. •Sangrado interno activo. •Sospecha de disección aórtica

Tromboliticos Relativas: •HTA crónica severa y/o no controlada al ingreso TA>180/110 mmHg. •Historia de ACV previo o patología intracerebral no mencionado en contraindicación absoluta. • Uso actual de anticoagulación. Diatésis hemorrágica. •Traumatismo reciente •RCP prolongada. • Cirugía mayor en las últimas 3 semanas • Venopunturas no compresibles •Ulcera activa •Embarazo • Adminstración previa 5 días a 2 años

Tratamiento Tromboliticos • Estreptokinasa: 1.500.000 U administrada en infusión IV durante 60 min. • t-PA : se administra 15 mg en bolo IV seguido de 0,75 mg/kg en 30 minutos (máximo 50 mg) y 0,50 mg/kg a administrar en 60 min. ( dosis máxima total 100 mg) Debe recibir concomitantemente anticoagulación EV con heparina

IAM en la guardia: Tratamiento de reperfusión CRITERIOS CLINICOS REPERFUSION CORONARIA •CLINICO

 DOLOR en 50%

•ECG

 5O% sumatoria SST,intraTL y a los 60’

•ENZIMATICOS

CPK x 2 del basal a los 60’ del TL(pico precoz)

2 de 3 El criterio electrocardiografico es el elemento mas importante

•ARRITMIAS

•Poco sensibles •Alta especificidad

•RIVA •Bradicardia sinusal

IAM en la guardia: Tratamiento de reperfusión

Efectos Colaterales •HEMORRAGIAS MAYOR (O,4-O,5%), especialmente CEREBRAL MENOR (7O%), sitios de puncion •HTA al ingreso •EDAD>65años •PESO <70kg •t-PA •HIPERSENSIBILIDAD con SK •HIPOTENSION ARTERIAL (20%), especialmente SK (↓ goteo o suspender transitoriamente,expansion con cristaloides) •RUPTURA CARDIACA ( HTA al ingreso, administracion

Angioplastia Primaria

Tratamiento

•Practicada por personal altamente experimentado que acredite una alta tasa de éxito primario, con bajas complicaciones y baja mortalidad •Que la demora para realizarla no sea mayor a 60-90 minutos desde el diagnóstico de IAM •Cirugía cardiovascular stand by Clase 1 •Alternativa al tratmiento trombolítico •Pacientes con contraindicaciciones para trombolíticos Clase 2 •Shock cardiogénico

Tratamiento

Angioplastia de rescate Clase 2 Shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica persistente Pacientes con IAM extenso de pared anterior en evolución tratados con trombolíticos y con sospecha de oclusión persistente de la arteria responsable

IAM en la guardia: Tratamiento de reperfusión POR CADA HORA DE DEMORA, SE PIERDE DE SALVAR 1,6 VIDAS CADA 1000 PACIENTES TRATADOS LOS TROMBOLITICOS DEMOSTRARON DISMINUIR LA MORTALIDAD DEL IAM UN 25% LA ASOCIACION TROMBOLITICOS Y AAS DISMINUYE LA MORTALIDAD UN 40% •21 VIDAS POR CADA 1000 PACIENTES TRATADOS