Infarto Agudo Al Miocardio St

Marcadores bioquímicas en Suero de infarto agudo al miocardio//( caso n°5 infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST) El infarto agudo al miocardio (IAM) ocasiona una serie de alteraciones humorales, como leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG); no obstante desde el punto de vista de diagnóstico, solo tiene importancia el aumento de la actividad sérica de ciertas enzimas, liberadas al torrente circulatorio como consecuencia de la necrosis ocurrida; esta liberación a la sangre de grandes cantidades de proteínas llamadas Marcadores Cardíacos. En la práctica de los exámenes de Laboratorio se determinan la Isoenzima MB de creatin Fosfoquinasa, la Transaminasa Glutámico-oxalacética (AST) o GOT y Láctico Deshidrogenada (LDH) y también se consideran otras magnitudes bioquímicas como la concentración sérica de Mioglobina o Troponina T. La rapidez de liberación de proteínas específicas difiere según estén dentro de las celulas y según su peso molecular, así como de la corriente local de sangre y linfa. Hoy en día se cuenta con métodos rápidos que se efectúan en sangre entera y de manera directa, es decir, a la cabecera del paciente, para identificar marcadores cardiacos en individuos cuyos trazos de ECG no esclarecen el diagnostico. Diagnostico Enzimático: Esta determinación ayuda a considerar el diagnostico de IAM, aunque no es criterio válido para definir la idoneidad del tratamiento trombótico. El principio de estas determinaciones de la actividad enzimática se basa en que las enzimas son únicas en cuanto a que su presencia en el suero puede detectarse de manera cuantitativa simplemente añadiendo sustratos específicos a este y detectando sus índices de conversión de producto. Cuando las células cardiacas se dañan, liberan diferentes enzimas y otras moléculas en el torrente sanguíneo; por lo tanto los niveles elevados de estos marcadores de lesión cardiaca en sangre y orina pueden ayudar a predecir el infarto en pacientes con dolor toráxico importante. En un paciente con IAM la velocidad de aparición de las enzimas en sangre depende de determinados factores como su tamaño, localización, solubilidad y flujo sanguíneo de la zona infartada. Para una interpretación adecuada de los valores enzimáticos en el diagnostico IAM, depende de la obtención de muestras en el momentos adecuado, por lo que se recomienda la obtención de una muestra en el momento del ingreso y de otras a las 6, 12 y 24 horas, para de esta manera conseguir monitorear el infarto, viendo su evolución y tratamiento empleado. Es importante destacar que el aumento en los niveles séricos de ciertas enzimas se puede producir por:  Destrucción celular, que libera el contenido enzimático del citosol, e incluso de ciertos organelos (mitocondrias)  Aumento en la producción de la enzima o en la cantidad de células que la sintetizan.  Alteraciones en la eliminación de la enzima, lo que la mantiene circulando en la sangre Métodos de detección de enzimas en suero se refieren a Reacción acoplada, a través de Reacción marcadora y Análisis Inmunoquímico con Anticuerpos monoclonales CPK-MB Isoenzima MB de Creatina Quinasa La CPK es la enzima que cataliza la siguiente reacción reversible:

Creatina

+ ATP

Creatín Fosfato + ADP

La concentración de la CPK en el músculo esquelético y en el miocardio es muy elevada y también se encuentra en el cerebro en cantidades apreciables, mientras que en otros órganos solo hay pequeñas cantidades, en cambio en el hígado no hay. En el IAM, la CPK Total empieza a elevarse a las 3 a 6 horas después del inicio de los síntomas, alcanza un valor máximo entre las 18 – 20 – 30 horas y retorna a la normalidad hacia el tercer o cuarto día (de 72 a 96 horas). Los valores normales son menores en la mujer que en el hombre. Son, aproximadamente, hasta 190 U/L en hombres y hasta 166 U/L en mujeres. Debido a que no es solo de un lugar determinado en este momento solo se debe considerar como útil, pero no completamente especifica; por lo que la especificidad del ensayo de la CPK esta favorecida por la medición

de sus isoenzimas. La molécula de CPK es un dímero compuesto por dos subunidades monoméricas, no idénticas: M y B. Existen tres Isoenzimas:

 CPK-BB (CK-1) Cerebro  CPK-MB (CK-2) Corazón  CPK-MM (CK-3) Músculo esquelético y cardiaco Por lo tanto la isoenzima que cobra valor en el infarto agudo al miocardio es CPK-MB. Los valores normales de CPK-MB es de 40-150U/L. La presencia aumentada de CPK-MB en el suero indica una lesión del miocardio y se observa en todos los pacientes durante el periodo aproximado de 48 horas después de un Infarto de Miocardio. Tras un infarto agudo al miocardio, la CPK-MB es la enzima mas precoz en activarse después de 6-8 horas del infarto; alcanzando un máximo a 12 a 24 horas. Esta isoenzima tiene la ventaja, respecto de la CPK TOTAL, de que no aparece en concentraciones relevantes en tejido extracardíaco y es muchísimo más especifica. La determinación seriada de CPK o de su isoenzima MB, cada 24 horas durante los primeros días, permite calcular el área de la curva de eliminación enzimática y estimar la magnitud del infarto con mayor precisión, es decir la extensión de la zona infartada. El estudio de la isoenzima CPK-MB se realiza a través de: identificación y cuantificación de la movilidad electroforética, técnica de cromatografía de intercambio Ionico, inmunoinhibición o finalmente RIA.

Aumento de CPK-MB, tras Infarto Agudo al Miocardio

Láctico Deshidrogenasa (LDH) Esta enzima cataliza la oxidación reversible de lactato a piruvato, y es vital en la vía glucolítica citosólica, interviniendo en el metabolismo anaerobio de la glucosa.

Lactato +H +

+ NAD +

Piruvato + NADH

Su valor normal es de 110-210 U/L. se encuentra ampliamente distribuida en mamíferos y es mas abundante en el miocardio, riñón, hígado y músculo; por lo tanto es inespecífica porque tiene muchas isoenzimas. Se han aislado 5 isoenzimas; se designan en la práctica según su movilidad electroforética.

LDH1 y LDH2  predomina en músculo cardiaco, riñón y eritrocitos LDH4 y LDH5  predomina en hígado y músculo esquelético. Por lo tanto para evaluar el infarto nos sirve las isoenzimas LDH1

Los niveles elevados de LDH se observan en muchas circunstancias, pero en el infarto al miocardio aparecen elevaciones moderadas de 2 a 4 veces; son bastantes característicos los patrones de niveles séricos elevados de LDH y se observan cifras altas en casi todos los pacientes dentro de las 24 horas del comienzo aparente del infarto. Aunque no es tan llamativo el grado de su elevación como el de la GOT, las cifras elevadas persisten durante mas tiempo, de 10 a 14 días; su pick generalmente es a las 72 horas post-infarto; desde este punto de vista es un examen retrospectivo a la hora de evaluar esta patología. Siempre que aumente el nivel de la LDH y la relación LDH1:LDH2 es mayor a 1, esto es lo que se llama LDH invertida; ya que LDH1 es mayor que la LDH2; este fenómeno variable puede resultar evidente a las 12 horas y detectarse dentro de las primeras 48 horas aprox. en un 80% de los pacientes con Infarto Agudo al Miocardio. Aminotransferasas (Transaminasas) Son enzimas de origen hepático que se encuentran alteradas en cualquier proceso patológico que afecte al hígado, estas enzimas de localización mitocondrial y citoplasmática que cataliza la transferencia reversible del grupo amino desde el aspartato al α-cetoglutarato. . Existen dos enzimas importantes en esta categoría:

 GOT  GPT

ó AST ó ALT

Extensos estudios han demostrado que mucho de los enfermos con un Infarto Agudo al Miocardio tiene niveles séricos elevados de sGOT; si se mide en el intervalo apropiado después del infarto.Los valores normales sGOT son de 9-40 U/L. Los valores de actividad de sGOT son de 4 a 10 veces mas altos en pacientes con IAM, normalmente; su activación es 8 a 12 horas, sucedido el infarto. Es importante decir que este aumento es moderado, ya que en una enfermedad hepatocelular ambas Transaminasas se encuentran marcadas elevadas alcanzando valores 20 a 50 veces mayores que lo normal, o sea con una valor aprox. de 1000U/L. Las elevaciones secundarias pueden reflejar la extensión o recidiva del IAM. Tras un infarto la concentración de sGOT esta elevada, alcanzando un valor máximo a los 2 días. La determinación de esta enzima cobra importancia cuando los pacientes cuyas alteraciones ECG no son sufientemente claras. Diagnostico Proteico: Troponinas T e I cardioespecíficas (cTnT y cTnI) Como sabemos, la troponina es un complejo proteico que se encuentra en el tejido muscular, formando parte de los miofilamentos delgados, junto con la actina y la tropomiosina. Dentro de la estructura del filamento delgado existen tres subunidades de troponina: la troponina T, troponina C y troponina I. La troponina T (TnT) es la subunidad que se une a la tropomiosina, la troponina C (TnC) se une al calcio ingresado a la fibra producto de la despolarización y la troponina I (TnI) es aquella que bloque el sitio de unión actina-miosina. De estas tres proteinas, la troponina C se encuentra tanto en el músculo cardiaco como en el esquelético. Sin embargo, tanto la TnTc como TnIc son específicas del miocardio, por lo que es posible su identificación mediante la union de anticuerpos monoclonales, lo que ha permitido su cuantificación y uso como efectivos marcadores de daño al miocardio, tanto para el diagnostico como para establecer un pronostico y guiar el tratamiento. En las células miocárdicas existe una pequeña cantidad de troponinas disueltas en el citoplasma (es decir, no formando parte de los filamentos), lo que implica que sean un indicador temprano de lesiones tanto isquemicas como de necrosis miocárdica. Cuando existe Isquemia o necrosis del tejido miocárdico, se pierde la continuidad del sarcolema (membrana de la fibra muscular cardiaca), lo que permite el paso de las troponinas al exterior, primero del componente disuelto en el citosol y luego de las troponinas que conforman los filamentos delgados. Al salir de la célula, estas proteínas viajan por via linfática, para luego pasar a la sangre (esto explica el tiempo que demoran en aparecer en el suero).

Los niveles séricos de troponinas se elevan cerca de cuatro horas después del inicio de la lesión y se mantienen elevados hasta entre 10 y 14 días en el caso de la troponina T y entre 7 y 10 días en el caso de la troponina I. La determinación de las troponinas cardiacas en suero es un método sensible y certero de determinación de daño en el tejido miocárdico, ya que en sujetos normales sus valores son despreciables, del orden de 0,08 ng/ml como máximo. La mínima cantidad detectable es de 0,03 ng/ml, por lo que podemos decir que posee una gran sensibilidad. Con estas referencias podemos decir que:

 A partir de 0.10 ng/mL, encontramos con una positividad que implica daño Celular Miocárdico Menor y temporal, que puede derivar a una Daño Mayor y permanente (infarto agudo de miocardio o IAM).

 A partir de 1.00 ng/mL, podríamos afirmar, sin temor a equivocarnos, que estamos frente a un daño Miocárdico Mayor (necrosis miocárdica, independientemente de la causa, obstructiva o no, que la ha provocado). Mioglobina Recordemos que la mioglobina es una proteina globular presente en el tejido muscular, cuya función principal es fijar oxígeno. Esta función es de gran relevancia, ya que como sabemos, el tejido muscular es dependiente de oxígeno, para realizar todos los procesos metabólicos que sus grandes requerimientos energéticos implican. La mioglobina cede el oxígeno en situaciones de baja presión de oxígeno, ya que posee una alta afinidad por este. Aunque la Mioglobina (Myo) es un indicador diagnóstico de IAM, no es un marcador específico, pues daños en la musculatura esquelética, incluso el ejercicio extremo, pueden conducir a la presencia de cantidades medibles de Mioglobina en la circulación. Tras un proceso de necrosis, tanto en el músculo cardíaco como esquelético se produce un aumento en los niveles séricos de esta proteína por lo que su análisis no tiene especificidad miocárdica. La principal ventaja radica en la rapidez de la elevación de sus niveles en sangre, siendo actualmente la prueba diagnóstica más precoz del Infarto Agudo de Miocardio. La mioglobina aparece de 2 a 3 horas después del accidente isquémico, siendo útil, por tanto, entre otras consideraciones clínicas y electrocardiográficas, para tomar una decisión terapéutica importante, como, por ejemplo, la instauración de un tratamiento fibrinolítico. La Mioglobina alcanza su máxima concentración entre las 6 – 8 – 12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas. Esto debido a que se elimina con rapidez por la orina. Facilita, también, la detección de una recidiva de infarto (reinfarto), porque los niveles ascienden rápidamente (más que los de la isoenzima CPK- MB). Por tanto, sirve para la monitorización de la evolución de la Lesión Cardíaca. También nos proporciona información sobre una posible extensión de la necrosis miocárdica, si sus cifras no vuelven a la normalidad en el tiempo estimado normal (24 a 36 horas después del IAM). Los valores de Mioglobina son más elevados en el hombre que en la mujer (por la diferencia de masa muscular), aumentando con la edad en ambos sexos (por la destrucción muscular). Los valores normales de la Mioglobina son 0 a 85 ng/mL

Cinética de los marcadores séricos de Infarto Agudo al Miocardio

Myo CK-total CK-MB TnT TnI LD

 Mioglobina  Creatin fosfoquinasa Total  Isoenzima creatin fosfoquinasa MB  Troponina T cardiaca  Troponina I cardiaca  Lactato Deshidrogenada

En el esquema anterior se graficaron los aumentos en los niveles séricos de los distintos marcadores usados para diagnosticar daño miocárdico en función del tiempo, mostrando comportamientos característicos y de distinta utilidad clínica. Podemos apreciar que la enzima lactato deshidrogenasa y las troponinas TnTc y TnIc son aquellas que permanecen más tiempo con niveles elevados en el suero, por lo que nos permitirían hacer un diagnóstico retrospectivo, es decir, nos indican que hubo una lesión miocárdica anterior. En cuanto a la duración del indicador, la que tiene mayor duración es la troponina T, por lo que sería el mejor indicador en este aspecto. Existe por el contrario indicadores con una corta duración en sus niveles elevados, como la mioglobina y la creatin fosfoquinasa total, además de su isoenzima MB. La mioglobina es el indicador que se normaliza primero, un dia después de que el paciente debuta con dolor torácico; luego lo hace la isoenzima MB de creatin fosfoquinasa (dos días) y por ultimo la creatin fofoquinasa total (que dura entre tres y cuatro días). Estos son buenos indicadores de una nueva lesión, ya que sus valores vuelven a elevarse mientras los demas indicadores se mantienen relativamente constantes.