Pamekasan, ........................2019
Yang terhormat, Dosen Pengampu,...... di Institut Agama Islam (IAI) Al Khairat Pamekasan
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini ; Nama lengkap : NIM
:
Program Studi : Fakultas
:
Dengan ini bermaksud untuk memohon izin tidak dapat mengikuti kegiatan perkuliahan dikarenakan Demikian permohonan izin ini saya buat dengan sebenar – benarnya. Atas kebijaksanaan dan izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
.........................