Ic

INSUFICIENCIA CARDÍACA. . HOSPITAL COSME ARGERICH. SERVICIO DE CARDIOLOGÍA.

DEFINICIÓN. 







Estado fisiopatológico caracterizado por incapacidad del corazón para bombear la cantidad de sangre necesaria para abastecer el metabolismo de los tejidos, o bien para hacerlo únicamente elevando las presiones de llenado. Por lo general debido a alteraciones de la contracción miocárdica, sin embargo algunos no tienen esta alteración. La insuf circulatoria es más abarcativa (cardíaca, vol sanguíneo, concentración Hb oxigenada, etc). Insuf miocárdica avanzada supone IC pero no al revés (IAo aguda, ET, EM, pericarditis const, etc).

MECANISMOS ADAPTATIVOS. 

Con las alteraciones primarias de la contractilidad y/o sobrecarga hemodinámica excesiva aparecen los mecanismos adaptativos que tienden a mantener la función ventricular. Estos son:

1) Frank-Starling. 2) Estimulación de sist neurohumorales. 3) Remodelado miocárdico c/ o s/ dilatación con aumento de la masa de tejido contráctil. 

La capacidad de estos mecanismos para mantener la función es limitada, y si continúa termina por ser perjudicial.

REMODELADO MIOCÁRDICO CRÓNICO. CAMBIOS CELULARES:  Uno de los primeros es la síntesis de mitocondrias por ↑demanda de fosfatos de alta energía por las células hipertrofiadas.  ↑masa miofibrilar.

REMODELADO MIOCÁRDICO CRÓNICO. MECANISMOS MOLECULARES:  En el remodelado miocárdico y en la transición de HVI compensada a la IC se desarrollan alt moleculares y celulares: 1) Crecimiento o hipertrofia de miocitos. 2) Cambios del fenotipo de los miocitos con reexpresión de programas genéticos fetales y ↓expresión de programas genéticos adultos. 3) Alt expresión y/o funcionamiento de las proteinas necesarias para el acoplamiento excitación-contracción. 4) Muerte miocitaria por necrosis o apoptosis. 5) Cambios de la MEC. 6) Alt de los procesos energéticos.  En conjunto→cambios estructurales (↑masa VI y dilatación) y funcionales (alt función sistólica o diastólica)→disfunción miocárdica.

ADAPTACIONES NEUROHORMONALES. SNA:  Los pacientes con IC avanzada presentan concentraciones circulantes de NA, DA y adrenalina muy superiores.  La ↑NA se debe a ↑liberación por terminaciones nerviosas y ↓recaptación.  La concentración plasmática es directamente proporcional a la gravedad de la disfunción ventricular izquierda y a la mortalidad de causa cardíaca.

Sistema renina-angiotensina Angiotensinogeno

Señal a macula densa Renina

Angiotensina I

Presión de arteria renal Hiperactividad simpática

ECA Angiotensina II Corteza adrenal Aldosterona Reabsorción Nefron distal

Riñón

Intestino

Reabsorción de Na y agua

SNC

SNP

Descarga simpática

Musc. liso vascular VC

Apetito por la sal

Incremento del volumen extracelular

EDEMAS

ADAPTACIONES NEUROHORMONALES. ARGININA-VASOPRESINA:  Hormona hipofisaria.  Regula el aclaramiento del agua libre y de la osmolaridad plasmática.  ↑en la IC.

ADAPTACIONES NEUROHORMONALES. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS:  PNA (auricular), PNB (cerebral), PNC (vascular).  PNA y PNB causan vasodilatación y natriuresis.  PNA y PNB ↑en la IC.  La secreción del PNA y PNB se regula fundamentalmente por la tensión parietal.  PNA es predictor independiente y potente de mortalidad CV y del desarrollo de IC.

ETIOLOGÍA. SISTÓLICA  

   



Cardiopatía hipertensiva. MCP (isquémica, dilatada, restrictiva, inflamatoria, del embarazo y puerperio, inducida por taquicardia). Valvulapatía. Cardiopatía congénita. Enfermedad pericárdica. Fármacos y toxinas (OH, cocaína, antraciclinas). Endocrinopatías.

DIASTÓLICA   

Isquémica. Hipertrofia VI. MCP restrictivas: 1) Primarias: MCP restrictiva idiopática, fibrosis endomio- cárdica o enf de Davies y MCP eosinofílica o enf de Löffler). 2) Secundarias: Amiloidosis, he- mocromatosis, enf por almacenamiento, sarcoidosis, radioterapia o quimioterapia.

Examen físico Criterios de Framingham Criterios Mayores: Disnea paroxística nocturna Ingurgitación yugular Rales pulmonares Cardiomegalia R3 Edema agudo de pulmón Reflujo hepatoyugular

Criterios Menores: Edema pretibial Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia (>120/ min.)

Dos mayores, 1 mayor y 2 menores o 3 menores

Sensibilidad y especificidad de criterios clínicos S E VPP VPN Criterio (%)

(%)

(%)

(%)

Disnea de esfuerzo Ortopnea

100

17

18

100

22

74

14

83

Disnea paroxistica noct. Edemas

39

80

27

87

20

86

21

85

Ingurgitación yugular Crepitantes

17

98

64

86

29

77

19

85

R3

24

99

77

87

DIAGNÓSTICO. Síntomas de IC en reposo o durante elejercicio.

Evidencia objetiva (ECO) de disfunción cardíaca sistólica o diastólica.

Respuesta al tratamiento dirigido a la IC.

Laboratorio

        

Hemograma Química Hepatograma Perfil lipídico Electrolitos Hormonas tiroideas Análisis de orina HIV Serología para Chagas y conectivopatías

Estudios complementarios 

Ecocardiografía



Resonancia magnética nuclear





Cámara gamma y cinecoronariografía (CCG) Biopsia endomiocárdica

ECG      

Trastornos del ritmo HVI Ondas Q patológicas Bloqueos de rama Anormalidades inespecíficas del ST-T Cambios isquémicos del ST-T

Cámara gamma



Se intenta la búsqueda de isquemia y viabilidad



Es indicación clase IIa: Pacientes con enfermedad coronaria conocida que no presenten angina a menos que no sean candidatos para la revascularización.

CCG 

Clase I: Pacientes con angina o isquemia demostrada por estudios de perfusión a menos que no sean candidatos para la revascularización



Clase IIa: Pacientes sin angina, con diagnóstico previo o sospecha clínica de enfermedad coronaria a menos que no sean candidatos para la revascularización.

Biopsia endomiocárdica 

Sospecha de toxicidad por Antraciclinas



Detección de patologías que puedan contraindicar un Tx. cardíaco



Detección de formas raras de miocarditis que se pudieran beneficiar con un Tx cardíaco ( miocarditis de células gigantes).

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

INSUFICIENCIA CARDIACA DAÑO CARDÍACO PRIMARIO DISFUNCIÓN VENTRICULAR

β-BLOQ

INOTROPICOS

SOBRECARGA HEMODINÁMICA

IECA

DETERIORO DE LA FVI

SNS

+

VASODILAT ADORES

+++++

INSUFICIENCIA CARDÍACA MEJORA EL VM ↑ VASOCONSTRICCIÓN ↑ POSCARGA RETENCIÓN DE H2O y Na + DESEQUIL. ELECTROLÍT. ARRITMIAS

+

SRAA

DIURETICOS

+++++

INSUFICIENCIA CARDÍACA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

RECOMENDACIONES GENERALES ♦ MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA ♦ DIETA ♦ OTRAS RESTRICCIONES ♦ VACUNACIÓN ♦ ADHESIÓN AL TRATAMIENTO ♦ EDUCACIÓN

INSUFICIENCIA CARDÍACA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DIURÉTICOS

TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL ♦ INHIB. DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA ASA GRUESA DE HENLE ♦ DIURÉTICOS DEL ASA ( FUROSEMIDA ) TÚBULO CONTORNEADO DISTAL ♦ TIAZIDAS HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA ♦ INDAPAMIDA TÚBULO COLECTOR ♦ AHORRADORES DE POTASIO ( ESPIRONOLACTONA )

DIURÉTICOS

MOTIVOS PARA SU UTILIZACIÓN

♦ BENEFICIO SINTOMÁTICO MÁS RÁPIDO QUE OTROS FÁRMACOS

♦ ÚNICAS DROGAS PARA EL CONTROL DE LA RETENCIÓN HIDROSALINA EN EL CORTO PLAZO

♦ USO APROPIADO DE DIURÉTICOS SOBRE-UTILIZACIÓN: ♦ ↓ TA ♦ < DOSIS DE IECA Y BB SUB-UTILIZACIÓN:

♦ > RESPUESTA DE IECA ♦ > RIESGO DE EMPEORAMIENTO CON BB

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DIURÉTICOS DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE Na ( 2 a 3 gr / d ) RETENCIÓN HIDROSALINA LEVE ♦ TIAZIDAS ♦ DIURÉTICOS DEL ASA EN DOSIS BAJAS ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE SODIO RETENCIÓN HIDROSALINA MODERADA ♦ DIURÉTICOS DEL ASA, AJUSTADOS A LA FUNCIÓN RENAL ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE Na

DIURÉTICOS

MOTIVOS PARA SU UTILIZACIÓN

♦ BENEFICIO SINTOMÁTICO MÁS RÁPIDO QUE OTROS FÁRMACOS

♦ ÚNICAS DROGAS PARA EL CONTROL DE LA RETENCIÓN HIDROSALINA EN EL CORTO PLAZO

♦ USO APROPIADO DE DIURÉTICOS SOBRE-UTILIZACIÓN: ♦ ↓ TA ♦ < DOSIS DE IECA Y BB SUB-UTILIZACIÓN:

♦ > RESPUESTA DE IECA ♦ > RIESGO DE EMPEORAMIENTO CON BB

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DIURÉTICOS DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE Na ( 2 a 3 gr / d ) RETENCIÓN HIDROSALINA LEVE ♦ TIAZIDAS ♦ DIURÉTICOS DEL ASA EN DOSIS BAJAS ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE SODIO RETENCIÓN HIDROSALINA MODERADA ♦ DIURÉTICOS DEL ASA, AJUSTADOS A LA FUNCIÓN RENAL ♦ RESTRICCIÓN MODERADA DE LA INGESTA DE Na

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE DIURÉTICOS RETENCIÓN HIDROSALINA SEVERA ♦ DOSIS MAYORES DE DIURÉTICOS DEL ASA ♦ DIURÉTICOS DEL ASA + TIAZIDAS ♦ RESTRICCIÓN SEERA DE LA INGESTA DE Na ♦ AGREGADO DE DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO RETENCIÓN HIDROSALINA REFRACTARIA ♦ INFUSIÓN CONTINUA DE DIURÉTICOS DEL ASA ♦ TRATAMIENTO COMBINADO INTENSIFICADO ♦ DIURÉTICOS + INOTRÓPICOS ♦ ULTRAFILTRACIÓN O DIÁLISIS

CLASE FUNCIONAL III – IV, DISFUNCIÓN DIASTÓLICA ♦ ESPIRONOLACTONA 25 a 50 mg / día

ESPIRONOLACTONA

♦ EXCRECIÓN DEL Na FILTRADO: < 5 % ♦ UNIÓN A PROTEÍNAS: 60 % ♦ VIDA MEDIA ESPIRONOLACTONA: 1,5 Hs CANRENONA: 16 Hs ♦ METABOLISMO HEPÁTICO

ESPIRONOLACTONA ESPIRONOLACTONA EFECTOS ADVERSOS ♦ HIPERCALEMIA ♦ AC. MET. HIPERCLOR ( ↑ K INHIBE LA SECRECIÓN DE CL ) ♦ TRASTORNOS DIGESTIVOS ♦ AMENORREA ♦ GINECOMASTIA ♦ IMPOTENCIA CONTRAINDICACIONES ♦ ♦ ♦

HIPERCALEMIA INSUFICIENCIA RENAL SEVERA ACIDOSIS METABÓLICA

ESPIRONOLACTONA ESPIRONOLACTONA 1663 PACIENTES IC CF III – IV Fey ≤ 35 %

ESTUDIO RALES

IECA - DIGOXINA DIURÉTICOS DEL ASA

ESPIRONOLACTONA 25 mg / día

24 MESES

• ↓ MORTALIDAD GLOBAL 30 % • ↓ MORTALIDAD CARDIOVASC. 31 % • ↓ HOSPITALIZACIONES 35 % • MEJORÓ LA CF • EFECTOS SOBRE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL • BENEFICIO LUEGO DE 2 – 3 MESES

PLACEBO

RALES: Mortalidad de cualquier causa Risk Reduction 30% 95% Cl (18%-40%) P<0.001 Espironolactona + terapia standard Supervivencia

Terapia standard (IECA +Furosemida ± digoxina)

Meses

Ephesus IAM, sintomas ICC, FEY < 40%, Terapia Standard:85% iECA,75% BB Eplerenone 25-50 mg/d n = 3,100

Randomizacion 3-14 dias Post IAM

End Points primarios:

Placebo n = 3,100

• Mortalidad de cualquier causa • Muerte y hospitalizaciones CV

End Points secundarios:

• Mortalidad CV • Hospitalizacioes CV • Muerta y hospitalizaciones de cualquier causa

Otros End Points:

• Nueva Fa o AA • NYHA Clase funcional • Calidad de vida

Ephesus: Resultados

End Points Primarios: • Mortalidad de cualquier causa ↓ (RR 0.85 / IC 0.75-0.96) • Mortalidad y hospitalizaciones CV ↓ (RR 0.87) End PointsSecundarios:• Mortalidad CV ↓ • Hospitalizaciones CV ↓ • Mortalidad y hospitalizaciones de cualquier causa ↓ Otros End Points: • MSC ↓ (RR0.79)

La reducción de la mortalidad de causa CV estuvo relacionada a la reducción de la MS, pero no por IC o nuevo IAM. Sin embargo redujo el número de internaciones por la misma. Su efecto fue aditivo al uso de iECAs y BB.

DROGAS INOTRÓPICAS INOTRÓPICOS POSITIVOS GLUCÓSIDOS CARDÍACOS ♦ DIGOXINA SIMPATICOMIMÉTICOS ♦ CATECOLAMINAS ♦ AGONISTAS β -ADRENÉRGICOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA ♦ AMRINONA ♦ MILRINONA ♦ ENOXIMONA ♦ PIROXIMONA

DIGOXINA USOS TERAPÉUTICOS

INSUFICIENCIA CARDÍACA

EFECTOS A LARGO PLAZO

♦ FIBRILACIÓN Y ALETEO AURICULAR ( ↑ TONO PARASIMPÁTICO )

♦ ↑ TOLERANCIA AL EJERCICIO

♦ RITMO SINUSAL ( ↓ ACTIVIDAD SIMPÁTICA )

♦ SUPERVIVENCIA = PLACEBO

♦ MEJORÍA SINTOMÁTICA

♦ ↓ TASA DE HOSPITALIZACIÓN

♦ ARRITMIAS MÁS SEVERAS

DIGOXINA EFECTOS ADVERSOS

TOXICIDAD CARDÍACA • TVMS • EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES • BRADICARDIA SINUSAL • BLOQUEO AV Y SA TOXICIDAD EXTRACARDÍACA • GASTROINTESTINALES: NÁUSEAS, VÓMITOS Y DIARREA • SN: DEPRESIÓN, DESORIENT. ( MÁS FREC ) Y PARESTESIAS • VISUALES ( MÁS TÍPICO ): VISIÓN BORROSA, ESCOTOMAS Y DISCROMATOPSIA ( VERDE – AMARILLO ) • HIPERESTROGENISMO: GINECOMASTIA, GALACTORREA

DIGOXINA EFFECTOS EN LA PROGRESION DE IC PROVED RADIANCE % EMPEORAMIENTO IC

Placebo n=93

30 20

p = 0.001

10

DIGOXINA: 0.125 - 0.5 mg /d FEY < 35% Clase I-III vs.placebo 0 Clase I-III (digoxina+diuretico+IECA)

DIGOXINA n=85

20

40

60 Dias

80

100

DIGOXINA PAC. CON IC CF II-III Y IV ( 2.1 % ) EN RS Fey ≤ 45 % 3.397 p DIGOXINA 3.403 p PLACEBO MEDICACIÓN: IECA-DIURETICOS DOSIS: 0,25 mg ( 70 %) SEGUIMIENTO: 37 MESES

ESTUDIO DIG

LOS PAC. QUE MAS SE BENEFICIARON FUERON LOS DE MAYOR RIESGO, FEY < 25 %, ICT > 55, CF III-IV.

LA DIGOXINA NO DISMINUYE LA MORTALIDAD PERO DISMINUYE LA INCIDENCIA DE INTERNACIONES POR INSUFICIENCIA CARDIACA.

SE EVITAN 9 INTERNACIONES POR CADA 1000 PAC. TRATADOS.

MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS 50 40 30 20 10 0 DIG

Placebo n=3403

DIGOXINA n=3397 12

24

36

48

IECA MECANISMO DE ACCION ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II AT 1

IECA

ECA QUININASA II

AT 2

VASOCONTRICCION ↑ ACTIVACION SIMPATICA ↑ ALDOSTERONA ↑ ADH RETENCION DE Na Y AGUA HIPERTROFIA CELULAR

PEPTIDOS INACTIVOS

QUININOGENO BRADIQUININAS NO SINTETASA OXIDO NITRICO PGL. (PgE1 Y PgE2 ) VASODILATACION NATRIURESIS ↓ HIPERTROFIA CELULAR MEJORA FUNC. VENTR.

IECA EFECTOS TERAPEUTICOS HEMODINAMICOS Y NEUROHORMONALES • VASODILATACION SISTEMICA • ↓ RESISTENCIAS PERIFERICAS • ↓ PFDVI Y VD • ↓ TA • ↑ LEVE FEVI ( 2 % ) • ↓ FNA REMODELADO VENTRICULAR Y VASCULAR • PREVIENE EL REMODELADO VENTRICULAR Y LA DISFUNCION VENTRICULAR POST-IAM • PREVIENE O REVIERTE LA HIPERTROFIA DEL ML VASCULAR • PRODUCE MEJORIA ENDOTELIAL • ↓ VFDVI • ↓ VFSVI

IECA CLASE I

CLASE II CLASE III

CLASE IV

SOLVD-PREVENCION

CONSENSUS

( ENALAPRIL )

( ENALAPRIL )

SOLVD-T ( ENALAPRIL )

IECA CONSENSUS • 253 p IC CF IV ( NYHA ) • ENALAPRIL VS PLACEBO • ( 126 p PLACEBO – 127 p ENALAPRIL ) • DIURÉTICOS-DIGITÁLICOS-VASODILATADORES • ENALAPRIL 5 mg c/12 hs HASTA 20 mg c/12 hs (18,5 mg) • SEGUIMIENTO: 1 día A 20 meses (188 días) MORTALIDAD

PLACEBO

ENALAPRIL

↓ RR

P

6 MESES

44 %

26 %

40 %

0,002

12 MESES

52 %

36 %

31 %

0.001

MEJORIA SINTOMATICA

PLACEBO

ENALAPRIL

22 %

42 %

IECA Sobrevida

CONSENSUS

Placebo

0.8

MORTALIDAD

0.7 0.6 p< 0.002

0.5 0.4

Enalapril

0.3 0.2 0.1 1

2

3

4

5

6

7

MESES

8

9

10

11

12

IECA SOLVD TRATAMIENTO • 2569 p IC ( 90 % CF II-III ) • Fey : ≤ 35 % ( 25 % ) • ENALAPRIL VS PLACEBO • ( 1284 p PLACEBO-1285 p ENALAPRIL ) • DIURETICOS-DIGOXINA-VASODILATADORES • ENALAPRIL 2,5 o 5 mg c/12 hs HASTA 10 mg c/12 hs (16,6 mg) • SEGUIMIENTO: 22 a 55 MESES (41,4 MESES) M O R T A L I D A D

16 % TOTAL 22 % PROGRESIÓN DE IC 18 % CARDIOVASCULAR

H O S P I T A L

INSUFICIENCIA CARDIACA TOTALES CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES

IECA Sobrevida

50

% MORTALIDAD n = 2589 CHF - NYHA II-III - FEY < 35

SOLVD (tratamiento)

p = 0.0036

Placebo n=1284

40

30

Enalapril n=1285

20

10 0

6

12

18

24

Meses

30

36

42

48

IECA SOLVD PREVENCION • 4228 p IC ( 67 % CF I Y 33 % CF II ) • Fey < 35 % ( 28 % ) • SIN MEDICACION PREVIA • ENALAPRIL VS PLACEBO • ENALAPRIL 2,5 mg c/12 hs HASTA 10 mg c/12 hs ( 16,7 mg ) • SEGUIMIENTO: 37,4 MESES ↓ RR

P0,05

MORTALIDAD TOTAL

8%

0,30

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

12 %

0,12

DISMINUCION DE PROGRESION A IC

37 %

0,001

HOSPITALIZACIONES

36 %

0,001

MUERTE + DESARROLLO DE IC

29 %

0,001

MUERTE + HOSPITALIZACION POR IC

20 %

0,001

EFECTO DE LOS IECA

↓ 37 % HOSPITALIZACIONES EN PAC. ASINT. CON DISFUNCIÓN VI ( SOLVD-PREVENCIÓN )

↓15 %

HOSPITALIZACIONES EN PAC. SINTOMÁTICOS CON IC LEVE A MODERADA ( SOLVD-TRATAMIENTO )

↓ 16 - 31 %

MORTALIDAD TOTAL ( SOLVD – CONSENSUS )

IECA EN EL PACIENTE POSTIAM A modo de generalización, multiples ERC muestran que, en los IAM complicados con IC los iECA redujeron la mortalidad en forma amplia y significativa, comenzando su empleo en los primeros días o semanas de evolución Dentro de los ERC, existen aquellos denominados SELECTIVOS, donde los iECAs se indicaron a pacientes seleccionados por signos y síntomas de DFSVI, siendo randomizados algunos días posterior al IAM y seguidos por varios meses. Son los siguientes: •

SAVE (Captopril-1992)

•

AIRE (ramipril-1993)

•

TRACE (trandolapril-1995)

•

SMILE (zofenopril-1995)

Los 4 estudios redujeron la mortalidad. Salvo el SMILE, los estudios ingresaron pacientes en la etapa tardía postIAM, con sígnos y sintomas de IC ó Fey que variaron entre el <40-35%. Estos estudios han concluído que los pacientes postIAM con DVI que reciben iECA tienen un marcado beneficio que se mantiene a largo plazo

INHIBIDORES AT2 Solamente existen 2 ensayos clínicos que compararon el efecto sobre la mortalidad entre un iECA (captopril) y un BRA (losartán): son los ELITE I y II. ELITE-I (1997): incluyó >700 pacientes >65 años en CFII-IV, con un seguimiento a 1 año. No demostró diferencias significarivas entre las drogas en cuanto al end-point 1º (modificaciones en la F. Renal) ni en el 2º (muerte e internación por IC) 13,2% vs. 9,4%. ELITE-II (2000): incluyó >3000 pacientes con Fey >40% con un seguimiento a 2 años, tampoco mostró diferencias en la mortalidad con ambas drogas: 16% captopril vs 17,7% losartán. Esta evidencia no demuestra que los BRA sean mejores que los iECA, ni tampoco bioequivalentes.

INHIBIDORES AT2:COMPARACIÓN JUNTO CON iECA El ERC Val_HeFT (2001) comparó, en pacientes tomando iECA, el agregado de Valsartán o placebo en pacientes ocn IC CF II-IV y Fey <40%, no observandose diferencia en la mortalidad total, aunque disminuye en un 27% las internaciones por IC. El ERC CHARM (2003) randomizó a 7500 pacientes con IC CF II-IV presentando 3 ramas: •

CHARM-added : candesartán más iECA en Fey <40%

•

CHARM-alt: candesartan sin IECA en Fey <40%

•

CHARM-preserved: candesartan en Fey >40%

INHIBIDORES AT2:COMPARACIÓN CON iECA En el CHARM-added se reportó una reducción del 15% en el end-point 1º de muerte CV y reducción de las internaciones a expensas de ésta última. En el CHARM- alternative el candesartan redujo la incidencia de internaciones por IC y la mortalidad CV. En el CHARM-preserved candesartan redujo las internaciones por IC sin efecto sobre la mortalidad.

El tratamiento con candesartan en pacientes con Fey < 40%que no toleran iECA reduce la incidencia de interanciones por IC y mortalidad CV

BETA-BLOQUEANTES

CLASE II CLASE III

CLASE I

CLASE IV

COPERNICUS

CAPRICORN ( CARVEDILOL )

( CARVEDILOL )

US CARVEDILOL ( CARVEDILOL ) CIBIS II ( BISOPROLOL ) MERIT-HF ( METOPROLOL )

EFECTOS DE LOS BETA BLOQUEANTES SOBRE LA MORTALIDAD

US CARVEDILOL PROGRAM

1094 PAC. CON IC CF II-IV RANDOMIZADOS A CARVEDILOL O PLACEBO SEGUIMIENTO: 15 MESES

↓ 65 % MORTALIDAD

CIBIS II

2847 PAC. CON IC CF III-IV RANDOMIZADOS A BISOPROLOL O PLACEBO SEGUIMIENTO: 3 AÑOS

↓ 34 % MORTALIDAD

MERIT – HF

3991 PAC. CON IC CF III- IV RANDOMIZADOS A METOPROLOL O PLACEBO SEGUIMIENTO: 3 AÑOS

↓ 35 % MORTALIDAD

MORTALIDAD CON EL USO DE BETA-BLOQUEANTES

ENSAYO CLINICO

DROGA

SEGUIM. PROMED MESES

PLACEBO

B-BLOQ.

↓ RR

P

ANZ

CARVEDILOL

15

12,5

9,7

25 %

0,36

US TRAIL

CARVEDILOL

6,5

7,8

3,2

63 %

0,0006

CIBIS II

BISOPROLOL

15,6

17,3

11,8

36 %

0,0001

MERIT

METOPROLO L

12

10,8

7,3

35 %

0,0001

13,4

13,3

8,9

34 %

0,0001

TOTAL

TERAPEUTICA CON BETA-BLOQUEANTES RECOMENDACIONES PARA SU USO • • • • • • • •

DISMINUYEN LA MUERTE CELULAR CORRIGEN EL ESTADO HIPERMETABOLICO MEJORAN LA FUNCION BARORREFLEJA REDUCEN EL IAM RECURRENTE DISMINUYEN LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Y VENTRIC. REDUCEN LA PROGRESION DE INSUFICIENCIA CARDIACA MEJORAN LA FEVI EN UN 5-9 % DISMINUYEN LOS DIAMETROS Y VOLUMENES VENTRICULARES ↓ 3,2 mm DFS ( p= O,OO1 ) ↓ 1,7 mm DFD ( p= 0,06 )

•

DISMINUYEN LA MORTALIDAD

CAPRICORN 

IAM confirmado con Fracción de eyección VI ≤ 40%



Los pacientes recibieron un IECA durante ≥ 48 horas



Se realizaron todos los tratamientos adecuados para IAM, incluyendo trombolisis y angioplastia



Pacientes habitualmente internados, pero podían haber sido dados de alta recientemente



En pacientes con disfunción VI luego de un IAM, el tratamiento con carvedilol se asoció con las siguientes reducciones de riesgo: 23% en la mortalidad total 8% en la mortalidad o internación CV 26% en la muerte súbita 25% en la mortalidad CV 41% en el IAM no fatal



El carvedilol fue bien tolerado y en la mayoría de los pacientes se alcanzaron las dosis de tratamiento planeadas

Porcentaje libre de eventos (%)

CAPRICORN Punto Final Primario: Mortalidad Total ↓23% vs placebo

80

p = 0.031

70 60 50 40 30 20 10 0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Odds ratio (IC 95%)

Peso (%)

Ensayos clínicos MDC

1,21 (0,64-2,30)

1,5

CIBIS-1

0,75 (0,50-1,12)

4,8

ANZ

0,75 (0,40-1,39)

2,0

US TRIALS

0,39 (0,22-0,68)

3,3

CIBIS-2

0,64 (0,51-0,79)

17,5

MERIT-HF

0,65 (0,52-0,81)

17,4

BEST

0,88 (0,75-1,03)

27,1

COPERNICUS

0,63 (0,49-0,80)

14,8

CAPRICORN

0,74 (0,57-0,97)

11,5

Total (IC 95%))

0,72 (0,66-0,79)

1