Ibu Ratna Stroke.docx

TUGAS KMB

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGI DAN NON HEMORAGI

DISUSUN OLEH : KELOMPOK I ABDUL RAZAK OLII HAVID PIU LUKMAN USMAN RIDWAN SAMIDEN ANAK AGUNG PUTU DWI ARINI LAILUN PAKAYA NOVI A HASAN WIWIN POLAMOLO

RPL KELAS A POLTEKKES KEMENKES GORONTALO T.A 2018/2019

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. (Batticaca, 2008) Secara global, penyakit serebrovaskular (stroke) adalah penyebab utama kedua kematian. Ini adalah penyakit yang dominan terjadi pada pertengahan usia dan orang dewasa yang lebih tua. WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2005, stroke menyumbang 5,7 juta kematian di seluruh dunia, setara dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85 % dari kematian ini akan terjadi pada orang yang hidup di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan sepertiga akan pada orang yang berusia kurang dari 70 tahun. Stroke disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak, biasanya karena pembuluh darah semburan atau diblokir oleh gumpalan darah. Ini memotong pasokan oksigen dan nutrisi, menyebabkan kerusakan pada jaringan otak. (Organization, 2015) Kalimantan Barat merupakan salah satu provinsi di Indonesia dengan penderita stroke cukup tinggi. Penderitanya melebihi prevalensi stroke di daerah perkotaan secara nasional. Singkawang merupakan kota di Kalimantan Barat dengan prevalensi stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan penelitian di lima rumah sakit yang ada di Kota Singkawang menunjukkan, adanya peningkatan jumlah pasien stroke yang dirawat. Jumlah tersebut belum termasuk pasien stroke yang dirujuk dan dirawat di rumah sakit selain di Singkawang serta pasien yang berobat ke puskesmas. Jumlah kekambuhan stroke juga menunjukkan angka yang tinggi. (Hutapea, 2015) B. Tujuan untuk

mengetahui serta memahami

dilakukan pada klien dengan Stroke.

bagaimana Asuhan keperawatan yang baik

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akbat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Mansjoer, 2007) Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. (Batticaca, 2008) Stroke dapat juga diartikan sebagai gangguan fungsional otak yang bersifat: fokal dan atau global akut berlangsung antara 24 jam atau lebih disebabkan gangguan aliran darah otak tidak disebabkan karena tumor/infeksi Stroke dapat digolongkan sesuai dengan etiologi atau dasar perjalanan penyakit. Sesuai dengan perjalanan penyakit, stroke dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu : 1.

Serangan iskemik sepintas (TIA) : merupakan gangguan neurologis fokal yang

timbul mendadak dan menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam. 2.

Progresif/inevolution (stroke yang sedang berkembang) : perjalanan stroke

berlangsung perlahan meskipun akut. Stoke dimana deficit neurologisnya terus bertambah berat. 3.

Stroke lengkap/completed : gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan

dengan sedikit perbaikan. Stroke dimana deficit neurologisnya pada saat onset lebih berat, bisa kemudian membaik/menetap Klasifikasi berdasarkan patologi: 1.

Stroke hemoragi: stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga

timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa, 2.

stroke non hemoragi: stroke yang disebabkan embolus dan thrombus.

B. Etiologi Penyebab stroke menurut (Arif, 2010): 1.

Thrombosis Cerebral

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a.

Aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Hutapea, 2015). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut: Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus). Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. b.

Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c.

Arteritis(

d.

Emboli

radang

pada

arteri

)

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli: a. Katup-katup b. Myokard

jantung

yang

rusak

akibat

Rheumatik

Heart

Desease

(RHD). infark

c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus

kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. 2. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3. Hipoksia Umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah: A.

Hipertensi

B.

Cardiac

C.

Cardiac output turun akibat aritmia

4.

Hipoksia Setempat

yang Pulmonary

parah. Arrest

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah: A.

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

B . Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

C. Patofisiologi Setiap kondisi yang meyebabkan perubahan perfusi darah pada otak yang menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebakan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menyebabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Setiap defisit fokal permanen akan bergantung pada daerah otak mana yang terkena. Daerah otak yang terkena akan menggambarkan pembuluh darah otak yang

terkena. Pembuluh darah yang paling sering mengalami iskemik adalah arteri serebral tengah dan arteri karotis interna. Defisit fokal permanen dapat diketahui jika klien pertama kali mengalami iskemik otak total yang dapat teratasi. Jika aliran darah ke tiap bagian otak terhambat karena trombus atau emboli, maka mulai terjadi kekurangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan okigen dalam satu menit dapat menunjukan gejala yang dapat pulih seperti kehilangan kesadaran. Sedangkan kekurangan oksigen dalam waktu yang lebih lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron-neuron. Area yang mengalami nekrosis disebut infark. Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan gangguan pada metabolisme sel-sel neuron, dimana sel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteriarteri menuju otak. Perdarahan intrakranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Hipertensi mengakibatkan timbulnya penebalan dan degeneratif pembuluh darah yang menyebabkan rupturnya arteri serebral sehingga perdarahan menyebar dengan cepat dan menimbulkan perubahan setempat serta iritasi pada pembuluh darah otak. Perdarahan biasanya berhenti karena pembentukan trombus oleh fibrin trombosit dan oleh tekanan jaringan. Setelah 3 minggu, darah mulai direabsorbsi. Ruptur ulangan merupakan resiko serius yang terjadi sekitar 7-10 hari setelah perdarahan pertama. Ruptur ulangan mengakibatkan terhentinya aliran darah kebagian tertentu, menimbulkan gegar otak dan kehilagan kesadaran, peningkatan tekanan cairan serebrospinal (CSS), dan menyebabkan gesekan otak (otak terbelah sepanjang serabut). Perdarahan mengisi ventrikel atau hematoma yang merusak jaringan otak. Perubahan sirkulasi CSS, obstruksi vena, adanya edema dapat meningkatkan tekanan intrakranial yang membahayakan jiwa dengan cepat. Peningkatan tekanan intrakranial yang tidak diobati mengakibatkan herniasi unkus atau serebellum. Disamping itu, terjadi bradikardia, hipertensi sistemik, dan gangguan pernafasan. Darah merupakan bagian yang merusak dan bila terjadi hemodialisa, darah dapat mengiritasi pembuluh darah, menigen, dan otak. Darah dan vasoaktif yang dilepas mendorong spasme arteri yang berakibat menurunnya perfusi serebral. Spasme serebri

atau vasospasme biasa terjadi pada hari ke-4 sampai ke-10 setelah terjadinya perdarahan dan menyebabkan vasokonstriksi arteri otak. Vasospasme merupakan kompikasi yang mengakibatkan terjadinya penurunan fokal neurologis, iskmik otak dan infark. (Batticaca, 2008)

D. Tanda dan Gejala Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. a.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

b.

Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy”

c.

Tonus otot lemah atau kaku

d.

Menurun atau hilangnya rasa

e.

Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

f.

Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia:

bicara defeksif/kehilangan bicara) g.

Gangguan persepsi

h.

Gangguan status mental

E. Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke. 1.

Gejala klinis pada stroke hemoragik, berupa:

a.

Defisit neurologis mendadak,

b.

Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran,

c.

Terjadi terutama pada usia >50 tahun,

d.

Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh

darah dan lokasinya. 2.

Gejala klinis pada stroke akut berupa:

a.

Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak,

b.

Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik),

c.

Perubahan mendadak pada status mental (kesadaran menurun),

d.

Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai,

e.

Gangguan penglihatan,

f.

Gangguan daya ingat,

g.

Bicara pelo atau cadel,

h.

Mual dan muntah,

i.

Nyeri kepala hebat,

j.

Vertigo,

k.

Gangguan fungsi otak. (Smeltzer, 2002)

F. Pemeriksaan Diagnostik 1.

Angiografi serebral

Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya pertahanan atau sumbatan arteri. 2.

Skan Tomografi Komputer (Computer Tomography scan – CT-scan)

Mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi. 3.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV). 4.

Ultrasonografi doppler (USG doppler)

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis [aliran darah atau timbulnya plak]) dan arteriosklerosis. 5.

Elektroensefalogram (Electroencephalogram-EEG)

Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6.

Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma ada perdarahan subarakhnoid. 7.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah (AGD), biokimia darah, dan elektrolit. (Batticaca, 2008)

G. Penatalaksanaan Medik Penatalaksaan medik pada klien dengan stroke meliputi: 1.

Non pembedahan a.

Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien

dengan riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. b.

Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.

c.

Enteris-coated,

misalnya

aspirin

dapat

digunakan

untuk

lebih

dulu

menghancurkan trombotik dan embolik. d.

Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk menstabilkan

bekuan diatas anuarisma yang ruptur. e.

Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberika untuk mengatasi

vasospasme pembuluh darah. 2.

Pembedahan a.

Karotid endarteretomi untuk mengangkat plaque atherosclerosis.

b.

Superior temporal arteri-middle serebra arteri anatomisis dengan melalui

daerah yang tersumbat dan menetapkan kembali aliran darah pada daerah yang dipengaruhi. (Mansjoer, 2007)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1.

Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2.

Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3.

Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4.

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data:

A.

Aktivitas/istirahat

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

B.

Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. C.

Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. D.

Eliminasi

Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. E.

Makanan/caitan :

Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia F.

Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. G.

Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka H.

Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. I.

Keamanan

Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. J.

Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. (Santosa, 2007)

B. Diagnose Keperawatan 1.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak

terhambat 2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

4.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. Rencana Keperawatan No

Diagnosa

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Implementasi Keperawatan

Keperawatan 1.

Ketidak efektifan Setelah Perfusi serebral

dilakukan

tindakan NIC :

jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam, Intrakranial b.d diharapkan

suplai

aliran

darah (ICP)

aliran darah ke keotak lancar dengan kriteria hasil:

(Monitor

otak terhambat.

NOC :

intrakranial)

Circulation status

-

Tissue Prefusion : cerebral

kepada

Kriteria Hasil :

-

1. mendemonstrasikan

Berikan

Monitor

status perfusi

sirkulasi yang ditandai dengan :

1. Memantau adanya tandaPressure tanda

penurunan

perfusi

Monitoring serebral

:GCS,

memori,

tekanan bahasa respon 2.

pupil.

Mengobservasi

tanda-

informasi tanda vital (tiap jam sesuai keluarga kondisi pasien) tekanan 3. Memantau intake-output serebral cairan, balance tiap 24 jam

- Catat respon pasien 4. Mempertahankan posisi

-Tekanan systole dandiastole dalam terhadap Monitor

stimuli tirah

baring

pada

posisi

rentang yang diharapkan

-

-Tidak ada ortostatikhipertensi

intrakranial pasien dan tempat tidur 15-30 derajat

-Tidk ada tanda tanda peningkatan respon tekanan intrakranial (tidak lebih dari terhadap 15 mmHg)

-

2.

drainage

mendemonstrasikan

Monitor

tekanan anatomis atau posisi kepala

neurology 5.

aktivitas maneuver

cairan 6.

batuk,

Mempertahankan

ligkungan yang nyaman

- Monitor intake dan 7. Menghindari fleksi leher

- berkomunikasi dengan jelas dan output sesuai dengan kemampuan - menunjukkan

seperti

valsava

jumlah mengejang dan sebagainya.

kemampuan kognitif yang ditandai serebrospinal dengan:

Menghindari

cairan untuk

- Restrain pasien jika jugular perhatian, perlu

konsentrasi dan orientasi

-

Monitor

suhu

dan

- memproses informasi

angka

- membuat keputusan dengan benar

- Kolaborasi pemberian

WBC

mengurangi

resiko

3.

menunjukkan fungsi sensori antibiotik

motori cranial yang utuh : tingkat - Posisikan pasien pada kesadaran

mambaik,

tidak

gerakan gerakan involunter

ada posisi -

semifowler

Minimalkan

stimuli

dari lingkungan Terapi oksigen 1.

Bersihkan

jalan

nafas dari sekret 2.

Pertahankan

jalan

nafas tetap efektif 3.

Berikan

oksigen

sesuai intruksi 4.

Monitor

aliran

oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5.

Beri

kepada

penjelasan klien

pentingnya

tentang

pemberian

oksigen 6.

Observasi

tanda-

tanda hipo-ventilasi 7.

Monitor

respon

klien terhadap pemberian oksigen 8.

Anjurkan

untuk

tetap

klien memakai

oksigen selama aktifitas dan tidur 2

Kerusakan

Setelah

komunikasi

keperawatan selama 3 x 24 jam, untuk

verbal

b.d diharapkan

dilakukan

klien

tindakan 1.

mampu

Libatkan keluarga 1. Mengevaluasi sifat dan

untuk memahami

membantu beratnya afasia pasien, jika / berat

hindari

memberi

penurunan

berkomunikasi lagi dengan kriteria memahamkan informasi isyarat non verbal

sirkulasi ke otak

hasil:

dari / ke klien

- dapat menjawab pertanyaan yang 2. diajukan perawat

2. Melakukan komunikasi

Dengarkan

ucapan

setiap dengan wajar, bahasa jelas,

klien

dengan sederhana dan bila perlu

- dapat mengerti dan memahami penuh perhatian pesan-pesan melalui gambar - dapat

3.

diulang

Gunakan kata-kata 3.

Mendengarkan

mengekspresikan sederhana dan pendek tekun

perasaannya secara verbal maupun dalam nonverbal

pasien

mulai

komunikasi berbicara

dengan klien 4.

jika

dengan

4. Berdiri di dalam lapang

Dorong klien untuk pandang pasien pada saat

mengulang kata-kata 5.

bicara

Berikan arahan / 5. Melatih otot bicara secara

perintah yang sederhana optimal setiap interaksi dengan 6. klien 6.

keluarga

dalam melatih komunikasi Programkan

verbal pada pasien

speech-language teraphy 7.

Melibatkan

Lakukan

7. Mengkolaborasi dengan

speech- ahli terapi wicara

language teraphy setiap interaksi dengan klien 3

Kerusakan

-

joint Movement : Active

NIC :

mobilitas fisik b.d -

Mobility Level

Exercise

kerusakan

-

Self care : ADLs

ambulation

neurovaskuler

-

Transfer performance

-

Kriteria Hasil : -

tingkat

: kemampuan mobilisasi klien 2. Memantau kekuatan otot

Monitoring vital sign 3. Merubah posisi tiap 2 jan latihan 4. Memasang trochanter roll

Klien meningkat dalam aktivitas dan lihat respon pasien pada daerah yang lemah saat latihan

Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas

-

therapy

sebelm/sesudah

fisik -

Memantau

Memverbalisasikan

5. Melakukan ROM pasif

Konsultasikan dengan

terapi

atau aktif sesuai kemampuan fisik dan jika TTV stabil

perasaan tentang rencana ambulasi 6.

dalam meningkatkan kekuatan dan sesuai dengan kebutuhan

Melibatkan

keluarga

dalam memobilisasi klien

kemampuan berpindah -

-

Bantu klien untuk 7.

Memperagakan penggunaan alat menggunakan Bantu untuk mobilisasi (walker)

Mengkolaborasi:

tongkat fisioterapi

saat berjalan dan cegah 8. Melatih pasien dalam terhadap cedera -

pemenuhan

kebutuhan

Ajarkan pasien atau ADLs secara mandiri sesuai tenaga

kesehatan

lain kemapuan

tentang teknik ambulasi -

Kaji

kemampuan

pasien dalam mobilisasi -

Latih pasien dalam pemenuhan ADLs

kebutuhan

secara

mandiri

sesuai kemampuan -

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps. -

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

1.

Ajarkan

pasien

bagaimana

merubah

posisi

dan

berikan

bantuan jika diperlukan 4

Pola nafas tidak Setelah

dilakukan

tindakan

1.

Mengauskultasi

bunyi

efektif

perawatan selama 3 x 24 jam, NIC :

nafas

berhubungan

diharapkan pola nafas pasien efektif Airway Management

2.

dengan

dengan kriteria hasil :

penurunan

- Menujukkan jalan nafas paten ( guanakan teknik chin lift 3. Memberikan posisi semi

kesadaran

tidak merasa tercekik, irama nafas atau jaw thrust bila perlu

·

normal, frekuensi nafas normal,tidak · ada suara nafas tambahan

untuk

Mengukur

tanda-tanda

Buka jalan nafas, vital

Posisikan

fowler

pasien kebutuhan

sesuai

dengan (tidak

memaksimalkan bertentangan dgn masalah

- NOC :

ventilasi

v Respiratory status : Ventilation

·

v Respiratory

status

:

keperawatan lain)

Identifikasi pasien 4. Melakukan penghisapan

Airway perlunya

pemasangan lendir dan pasang OPA jika

patency

alat jalan nafas buatan

v Vital sign Status

·

Kriteria Hasil :

perlu

Pasang mayo bila 5.

-Mendemonstrasikan batuk efektif ·

Lakukan

mampu ·

dada

jika mayo 7. Mengatur intake cairan

Keluarkan

bernafas dengan mudah, tidak ada dengan pursed lips)

batuk

sekret untuk

yang ·

8. Memantau respirasi dan

Auskultasi

suara status O2

paten (klien tidak merasa tercekik, nafas, catat adanya suara 9. irama nafas, frekuensi pernafasan tambahan dalam rentang normal, tidak ada · suara nafas abnormal)

Lakukan

normal

(tekanan

darah,

suction 10. Memberikan pelembab udara kassa basah NaCl

Berikan

lembab

nadi, bronkodilator bila perlu

pernafasan

·

Berikan pelembab

udara Kassa basah NaCl Lembab ·

Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan. ·

Monitor respirasi

dan status O2 Oxygen Therapy -

Bersihkan

mulut,

hidung dan secret trakea -

Pertahankan

Memberikan

bronkodilator bila diperlulan

pada mayo

Tanda Tanda vital dalam rentang ·

meoptimalkan

atau keseimbangan

suction

-Menunjukkan jalan nafas

fisioterapi

6. melakukan suction pada

ada sianosis dan dyspneu (mampu perlu sputum,

Melakukan

dada dan latihan nafas dalam

dan suara nafas yang bersih, tidak fisioterapi

mengeluarkan

kesadaran menurun

jalan

nafas yang paten -

Atur

peralatan

oksigenasi -

Monitor

aliran

oksigen -

Pertahankan

posisi

pasien -

Onservasi

adanya

tanda tanda hipoventilasi -

Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan di otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi masalah kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Pengkajian yang sangat diperhatikan dalam asuhan keperawatan stroke ini adalah pemeriksaan fisik 12 saraf kranial. Diagnosa yang dapat diangkat pada asuhan keperawatan pasien dengan stroke ini adalahGangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya sirkulasi darah serebral, Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular, Defisit pengetahuan: keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif, Kerusakan komunikasi verbal behubungan dengan kerusakan neuromuskular, Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma neurologis, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan psikososial dan Resiko tinggi terhadap menelan behubungan dengan kerusakan neuromuskular. B. Saran Agar pengetahuan tentang “Askep pada Klien Stroke” dapat di pahami dan dimengerti oleh para pembaca sebaiknya makalah ini di pelajari dengan baik karena dengan mengetahui “Askep pada Klien Stroke” dapat menambah pengetahuan dan wawasan dalam ilmu medis. Karena dengan bertambah nya pengetahuan dan wawasan tersebut maka kita akan temotivasi lagi untuk belajar menjadi orang yang lebih baik dalam hal ilmu pengetahuan.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, M. (2010). Pengkajian Keperawatan Pada Praktik Klinik. . Jakarta: Salemba Medika. Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan Dengan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Hutapea, R. (2015). Kalimantan Barat, Penderita Stroke Tertinggi. Depok: tersedia dalam www.sinarharapan.co/news/read/150513024/kalimantan-barat-penderita-stroke-tertinggi%20o (diunggah pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 14:15 WIB, diakses pada tanggal 23 September 2018. Mansjoer, A. d. (2007). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. . Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Organization, W. H. (2015). STEPwise approach to stroke surveillance. Geneva: tersedia dalam www.who.int/chp/steps/stroke/en/ (diakses pada tanggal 23 September 2018, pukul 19.31 WIB). Santosa, B. (2007). Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika. Smeltzer, d. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.