Hypertension And Retinal Vascular Disease

Hypertension and retinal Vascular disease โรคความดันโลหิตสูงเป็นโรคทีพ ่ บได้บ่อยในเวชปฏิบัติทัว ่ ไป โรคนีเ้ ป็นโรคทีเ่ กีย ่ วกับหลอดเลือด

โดยตรง และลูกตาของคนเราเป็นอวัยวะเดียวในร่างกายเท่านัน ้ ทีแ ่ พทย์จะสามารถมองเห็นเส้นเลือดดำา และเส้นเลือดแดงได้พร้อมกัน

ดังนัน ้ การตรวจจอประสาทตาจึงให้ข้อมูลอย่างมากในการศึกษา

การวินิจฉัยและพยากรณ์โรคความดันโลหิตสูง

เราจะพบการเปลีย ่ นแปลงหลายอย่าง ๆ ใน

retinal fundus

ของผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดัน

โลหิตสูง ได้แก่

1. Arteriolar changes 1.1 Narrowing

เส้นเลือดแดงกับเส้นเลือดดำาคือ เป็น

1:2

หรือ

หรือบางส่วน

1:3

การเปลีย ่ นแปลงของเส้นเลือดแดงหลายชนิด ได้แก่

ลักษณะของเส้นเลือดจะเล็กลงกว่าปกติ

A:V = 2:3

โดยปกติแล้วสัดส่วนระหว่าง

ในผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูง สัดส่วนนีจ ้ ะกลาย

แล้วแต่ความรุนแรง เส้นเลือดแดงทีเ่ ล็กลงนีอ ้ าจจะเล็กลงโดยทัว ่ ไป

(diffused)

(focal)

1.2 Straightening

คือ เส้นเลือดแดงพยายามจะเหยียดตรงมากกว่าปกติ ซึง่ เคยคด

เคีย ้ วกลายเป็นแข็ง ตรง ๆ ไม่ออ ่ นช้อย และที ่

bifurcation

จะห่างกันมากจนเกือบจะตัง้ ฉาก

1.3 Changes in vascualr reflexes

การตรวจด้วย

ophthalmoscope

จะสามารถมองเห็นสีแดงของเลือดในเส้นเลือดได้ และในผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูง เปลีย ่ นแปลงในชัน ้ กลาง

hyaline

(middle layer)

degeneration

ของ

ของหลอดเลือด

smooth muscles

ลง มองเห็นสีแดงลดลง คือ มองเห็นสีซีดลงนัน ่ เอง สะท้อนแสงได้มาก ทำาให้เห็นแสงไฟจาก ปกติ

โดยจะมี

จะมีการ

fibrosis

และ

ทำาให้ความใสของผนังหลอดเลือดลด

นอกจากนีผ ้ นังหลอดเลือดทีห ่ นาตัวและแข็งตัวจะ

ophthalmoscope

อาจจะเห็นเส้นเลือดแดงเหมือนเส้นเลือดทองแดง

เรียกว่า

สะท้อนจากเส้นเลือดแดงมากกว่าคน

copperwire

ในรายการทีเ่ ป็น

2 มากและเป็นนาน สีของเส้นเลือดแดงจะจางลงจนซีดและสะท้อนแสงมากขึน ้ เส้นเลือดเงิน เรียกว่า

1.4

silver wire appearance

Sheathing

จนเส้นเลือดแดงเหมือนกับ

หมายถึงการมองเห็นสีขาว ๆ ขนาบเส้นเลือดแดง

แต่

sheathing

นีเ้ กิดจากสาเหตุอืน ่ ด้วยก็ได้ เช่น

lnflammation

2. Arterio-venous crossing changes ใน

retinal fundus

(ประมาณ 70 %) quadranr

มีการทับกันของเส้นเลือดดำาและเส้นเลือดแดง แต่โดยส่วนใหญ่แล้ว

เส้นเลือดแดงจะทับเส้นเลือดดำา และบริเวณทีม ่ ีการทับกันนี ้

superior temporal

มีมากทีส ่ ุด

ในผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงชนิดทีเ่ ป็น

Arteriosclerosis

ผนังของเส้นเลือดแดงจะแข็งตัว

มากขึน ้ กว่าปกติ บริเวณทีม ่ ีการทับกันจะทำาให้เกิดการเปลีย ่ นแปลงของเส้นเลือดดำา ดังนี ้

2.1 Compression of veins (Gunn's sign)

เส้นเลือดดำาจนจมหายลงไปในเนือ ้

retina

หมายถึงเส้นเลือดแดงทีแ ่ ข็งตัวกด

ทำาให้ไม่สามารถมองเห็นเส้นเลือดแดงบริเวณใต้และใหล้เคียงกับ

ส่วนทีท ่ ับกันด้วย

2.2 Deflection in the course เส้นเลือดแดงและดำาทีท ่ ับกันจะทำามุมกันน้อยกว่า

90

of veins องศา

(Salus's sign)

แต่ในผู้ป่วยทีเ่ ป็น

โดยปกติแล้ว

arteriosclerosis

มุมทีเ่ กิดขึน ้ จะมากขึน ้ จนเกือบเป็นมุมฉาก

3. Retinal hemorrhages ผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงทีเ่ ป็นรุนแรงจะมีเลือดออกในชัน ้ แทรกอยู่ในชัน ้

nerve fiber layer

ถ้าเป็นมากจะเป็นรูป

flame-shaped

superficial

ของ

retina

และ

ถ้าเป็นไม่มากเลือดออกจะมีลักษณะเป็นทางหรือเส้นเล็ก ๆ และเลือดทีอ ่ อกมักจะอยู่ใกล้ ๆ

optic disc

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

3 สาเหตุทีเ่ กิดเลือดออกในชัน ้ ทำาให้การทำางานในชัน ้

nerve fiber layer

capillaries

เนือ ่ งจากการขาดเลือด

ไม่สะดวกและมีการแตกแยกและตายของผนัง

(Anoxia)

capillaries

4. Cotton wool spots (Soft exudate)

ผู้ป่วยทีเ่ ป็นความดันโลหิตสูงทีไ่ ม่ได้รับการรักษาหรือมีอาการรุนแรงหรือความดันโลหิตสูงเป็นเร็ว

(Accerated type)

มาก

มักจะพบ

cotton wool spots

เทา ขอบเขตไม่ชัดเจน มักจะมีหลาย ๆ อันที ่ พบที ่

macula

หรือ

posterior pole

peripheralretina

cotton

แต่ โรคทาง

wool

systemic

หรือรอบๆ

optic disc

แต่ไม่

เลย

สาเหตุเกิดจากการทีม ่ ีการตายอย่างกะทันหันของ เนือ ่ งจากการขาดเลือดมาเลีย ้ ง ผู้ป่วยที ่

ได้ และมีลักษณะเป็นสีขาวปน

nerve fiber

(infarction)

asterioles spots

ได้แก่anemia,

ก็สามารถเกิดจากสาเหตุอืน ่ ๆ ได้

เช่น

เกิดจาก

leukemia, infective endocarditis, SLE,

giantcell arteritis etc. 5. Hard exudates จะสังเกตได้ว่า

fiber

ส่วน

hard

vessel wall

soft exudate

ไม่ใช่

exudate

exudate เป็น exudate

เป็นผลให้

serum

แต่เป็น

infarction

จริง ๆ เกิดจากการมี

ออกมาอยู่นอกเส้นเลือดแทรกอยู่ใน

ของ

leakage retina

ขัน ้

nerve

ของ

outer

plexiform layer

ลักษณะเป็นแผ่นสีขาวปนเหลือง ขอบเขตชัดเจนบางทีเป็นเงาและมักจะอยู่บริเวณ

macula

optic disc

หรือใกล้ๆ

ในทาง ของ

microscopic examination

marcophages

ซึง่

lipid material

จะพบว่า

exudate

นีป ้ ระกอบไปด้วยกลุ่ม

อย่เู ต็มตัวมันเอง

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

4 6. Papilledema ผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูงรุนแรงมาก ๆ จะพบมีการบวมของ กาวินิจฉัยผู้ป่วย

Malignant hypertension

มาก และรอบ ๆ

optic disc จะมีอาการบวมของ nerve fiber

สาเหตุการเกิด

papilledema

ด้วย ลักษณะการบวมของ ด้วย

ได้ และเป็น

optic disc

จะไม่

(retinal edema)

ในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงยังไม่แน่ชัด เพราะว่าบางราย

vascular

เท่านัน ้ ทีม ่ ีการเพิม ่ ความดันของนำา ้ ไขสันหลัง มีคนเข้าใจว่าเกิดจากการทีม ่ ี ที ่

optic disc

damage

optic disc มากกว่า ทีก ่ ล่าวมาแล้วทัง้ หมดเป็นความผิดปกติต่าง ๆ ทีจ ่ ะพบในผู้ป่วยทีเ่ ป็นโรคความดันโลหิตสูงและมีผู้

พยายามจัดลักษณะต่าง ๆ ให้เป็นหมวดหมู่ ในปี ค.ศ.1939

Keith, Wagener

Barker

4 grades

ได้แยกลักษณะต่าง ๆ ของ

Grades

hypertension

เป็น

และ

ดังนี ้

I

Mild narrowing or sclerosis of the retinal

ll

Sclerosis at the arterio-venous crossings and

vessels Grades

generalized arteriolar narrowing ไม่มี

Grade

lll

Retinopathy

"Angiospastio retinopathy" solerotic chages of arteriolas cotton wool spots

และ

ประกอบด้วยการมี

และ

retinalEdema,

hemorrhages

(ผู้ป่วยมีความดันโลหิต

สูงมาก เริม ่ มีการเปลีย ่ นแปลงทีห ่ ัวใจและไต)

Grade

lV

พบว่ามี กับ

papilledema

retinopathy

และ

narrowing

ของ

arterioles

(ผู้ป่วยอยู่ใน serlousCondition)

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46

5 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

The end

เอกสารอ้างอิง

1. Duk-Elder S. & Dobree J.H.; System of Ophthalmology, Vol X Mosby Co., pp

277-372.

2. Rose F.C., Medical Ophthalmology, Champion & Hall, London 1976, pp 363-368.

Block : Ambulatory care/15 มี.ค 46