Herpes

infeccion por virus herpes simple la infecci�n neonatal por virus herpes simple, si bien es de baja prevalencia (1/2500 - 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del reci�n nacido o secuelas severas. durante los �ltimos a�os, se ha generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infecci�n genital por este agente. introduccion el virus herpes simple pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos de adn que, adem�s, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como citomegalovirus, varicela-zoster y el virus de epstein-barr. la principal caracter�stica com�n de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al hu�sped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las c�lulas infectadas y desde el punto de vista cl�nico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. desde el punto de vista antig�nico, se reconocen dos tipos de virus: el vhs tipo 1 y tipo 2. si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su adn, existen diferencias inmunol�gicas y bioqu�micas entre ambos agentes. el virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofar�ngea, mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales. independientemente de la diferencia en su ubicaci�n, ambos pueden producir infecci�n neonatal de similar severidad. aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y s�lo un 25% al de tipo 1. infeccion materna. la seroprevalencia de infecci�n por vhs es extremadamente variable, dependiendo de la poblaci�n y variables sociodemogr�ficas del grupo estudiado. la infecci�n por vhs ha sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demogr�fico utilizando t�cnicas de tamizaje ya sea citol�gico o de detecci�n viral. al momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. sin embargo, en poblaci�n de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor. las pacientes que adquieren una infecci�n por primera vez o una recurrente demuestran en su examen f�sico lesiones vesiculosas caracter�sticas en los genitales externos y pueden presentar manifestaciones inespec�ficas de infecci�n genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor p�lvico y leucorrea. durante la primo infecci�n pueden agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopat�as inguinales. sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos positivos son asintom�ticas al momento del diagn�stico. la excreci�n viral asintom�tica ocurre m�s frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infecci�n primaria, pero puede existir hasta 3 meses despu�s del primer episodio. la tasa de excreci�n viral asintom�tica durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto fluct�a entre 0,1 y 1,4%. es importante considerar que la excreci�n viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia seg�n sea el tipo de infecci�n. durante la primo infecci�n la excreci�n viral es de aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 d�as. durante la recurrencia, la excreci�n viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 d�as. otro aspecto relevante tiene relaci�n con la producci�n de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisici�n y severidad de la enfermedad neonatal. esto explica porqu� la tasa de infecci�n neonatal, cuando el feto es

expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infecci�n con la recurrencia. adem�s explica porqu� mientras m�s pr�xima al parto ocurra la primoinfecci�n el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso suficiente de estos anticuerpos. en general la infecci�n materna, aunque sintom�tica, no es grave. sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisici�n de una enfermedad generalizada. en la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%. respecto de las recurrencias, si bien se mencion� que usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infecci�n, tienen el problema de su frecuencia. aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se producen durante el �ltimo mes de gestaci�n, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto. vias de transmision

hemat�gena: esta v�a explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por vhs. las pacientes que adquieren la infecci�n durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infecci�n debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. el virus ha sido aislado del material abortado pero a�n no est� claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infecci�n viral fetal o de la toxicidad materna del virus.el paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a trav�s del cultivo viral. los reci�n nacidos demuestran lesiones vesiculosas cut�neas o cicatrices d�rmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. la adquisici�n viral luego de las 20 semanas de gestaci�n ha sido asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro. este riesgo es tambi�n m�s frecuente en pacientes que cursan una primo infecci�n (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sangu�neo. sin embargo, la manifestaci�n m�s frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del �tero es el retardo en el crecimiento. vertical: representa la v�a m�s importante y frecuente de infecci�n neonatal. es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por vhs. ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a trav�s del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen part�culas virales es responsable de la infecci�n, que, por lo general, ingresa al feto a trav�s de la conjuntiva, v�a a�rea superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorizaci�n fetal interna durante el parto). la rotura prematura de membranas, en particular de m�s de 4 hr de duraci�n, tambi�n se asocia a un aumento de la infecci�n neonatal.cuando un ni�o nace a trav�s de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infecci�n por vhs, el riesgo de infecci�n neonatal es tan alto como un 33%. sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, �ste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunizaci�n pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a trav�s de la resoluci�n del parto mediante operaci�n ces�rea. por contacto directo: es la v�a responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones

neonatales por vhs. en el per�odo puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del rn puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al reci�n nacido. cuadro clinico neonatal el vhs puede producir tres tipos de cuadro cl�nico en el recien nacido: infecci�n sist�mica o generalizada, cuadro neurol�gico o cuadro local. la infecci�n sist�mica es la de peor pron�stico en t�rminos de mortalidad y morbilidad. caracterizada inicialmente por s�ntomas inespec�ficos, como letargia, irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, hep�tico y posteriormente la muerte. en forma asociada pueden observarse lesiones cut�neas, oculares u orales. otros �rganos frecuentemente afectados son: laringe, tr�quea, es�fago, pulmones est�mago e intestino. el compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sist�mico en un 70% de los casos. se caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. generalmente, la mayor parte de los recien nacidos con compromiso encef�lico que sobreviven, presentan secuelas neurol�gicas. infrecuentemente, el cuadro cl�nico puede presentarse s�lo como compromiso pulmonar; neumon�a, la que aparece entre el tercer y decimocuarto d�a de vida. en ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas. aparentemente estos cuadros severos se producen en rn que no han recibido anticuerpos v�a transplacentaria. el compromiso encef�lico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un tercio de los ni�os con infecci�n por vhs. se caracteriza por s�ndrome convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. la mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y tambi�n la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurol�gicas severas. la transmisi�n del virus es, en el caso del cuadro sist�mico, a trav�s de la v�a hemat�gena, la cual resulta en m�ltiples �reas de necrosis cortical hemorr�gica. en aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas neurol�gicas. se ha planteado que esta forma de presentaci�n es el resultado de una infecci�n en un sujeto que ha recibido anticuerpos por v�a transplacentaria. este compromiso neurol�gico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el a�o de edad. diagnostico

aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagn�stico. las muestras deben obtenerse desde las lesiones activas, c�rvix o vagina. si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, �sta debe almacenarse a -70 c , en hielo seco o en medio de transporte espec�fico (leibovitz-emory). la identificaci�n tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 d�as. serolog�a: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la obtenci�n de t�tulos altos en el per�odo de convalecencia puede definir una primo infecci�n. en algunos lugares se puede realizar la determinaci�n espec�fica del tipo de virus herpes involucrado utilizando la t�cnica de western blot.

otras alternativas diagn�sticas incluyen el examen citol�gico de la muestra obtenida de c�rvix o vagina, donde la visualizaci�n de cuerpos intranucleares y c�lulas multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de �xito en la identificaci�n de la infecci�n viral. otra opci�n particularmente �til es la tinci�n de un extendido de la lesi�n con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos. reacci�n de polimerasa en cadena: de reciente incorporaci�n, se considera un m�todo altamente sensible y espec�fico para el diagn�stico. sin embargo, �ltimamente se ha sugerido que m�todo permanece positivo incluso con posterioridad a la negativizaci�n de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporaci�n podr�a potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos positivos. manejo clinico identificaci�n: al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre infecci�n genital atribuible a vhs, en ella y su pareja. adem�s se debe efectuar examen macrosc�pico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. en pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infecci�n, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagn�stico de certeza. seguimiento durante el embarazo: a las pacientes portadoras de vhs de localizaci�n genital se les instruir� respecto de la enfermedad haciendo �nfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. no es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analg�sico t�pico.una de las modificaciones m�s importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el �ltimo per�odo del embarazo. esto se fundamenta en: 1.- s�lo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en t�rminos de evitar la infecci�n neonatal. 2.- la mayor parte (70%) de los rn con infecci�n por vhs nacen de madres sin historia de infecci�n viral. 3.- los cultivos, en general, no est�n disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones cl�nicas. 4.- los cultivos son focalizados en la poblaci�n con episodios de recurrencia, poblaci�n en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos m�s importantes: primo infecci�n (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintom�ticas al parto y sin historia de infecci�n por vhs. al momento del parto: examen f�sico buscando evidencias de lesiones herp�ticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o c�rvix) sugerentes de infecci�n por vhs deben distinguirse dos situaciones: 1.- pacientes sin antecedentes de infecci�n por vhs: resoluci�n del parto a trav�s de operaci�n ces�rea. si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupci�n por v�a alta. es adecuado tomar cultivos de las

lesiones con el prop�sito de confirmar el diagn�stico y orientar el manejo neonatal. 2.- pacientes con antecedentes de infecci�n por vhs: resoluci�n del parto por operaci�n ces�rea. si bien 96 de cada 100 veces no ser�a necesario realizar la intervenci�n, creemos que la severidad de la infecci�n neonatal justifica actualmente esta pol�tica. en aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por vhs pero sin lesiones actuales puede resolverse el parto por v�a vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. en este grupo, la posibilidad de que el reci�n nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del parto a partir de una madre excretora asintom�tica del virus, es de s�lo 0,04% (4/10000). en el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por v�a vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con pa�os cl�nicos y previa desinfecci�n activa con aseo y povidona iodada. la adopci�n de estas normas ha generado una reducci�n de casi un 40% en la incidencia de operaci�n ces�rea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales. durante el per�odo puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por vhs neonatal se adquieren durante este per�odo. deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad. en el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. todo material en contacto con las pacientes (ropa, ap�sitos, etc.) debe manejarse como contaminado. respecto del rn, no debe permanecer con su madre permanentemente. la lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la gl�ndula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. en el caso de lesiones faciales, �stas deben ser limpiadas y desinfectadas con antis�pticos como povidona iodada; adem�s, debe utilizar m�scara facial durante el per�odo de contacto con su hijo. situaciones especiales: especial menci�n debe hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestaci�n de pret�rmino. en este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del rn versus el riesgo de infecci�n. una opci�n razonable parece realizar tratamiento farmacol�gico utilizando aciclovir 1200 mg/d�a por v�a oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantenci�n de la gestaci�n. esta recomendaci�n es particularmente v�lida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilataci�n cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo. tratamiento aciclovir: esta droga es un an�logo sint�tico de las bases pur�nicas que componen el adn, metabolizado s�lo por las c�lulas que contienen vhs. act�a como inhibidor competitivo de la adn polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicaci�n viral. este medicamento posee una toxicidad m�nima; no obstante, su empleo durante el embarazo es a�n controversial. hasta 1994 exist�an 600 casos controlados en los cuales fue administrado durante la gestaci�n sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales. recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de vhs, utilizando aciclovir, 1200 mg/d�a v�a oral, desde las 36

semanas de gestaci�n. dosis de 600 mg/d�a reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. los datos de farmacocin�tica indican que durante el embarazo deber�a utilizarse una dosis de aproximadamente 1200 mg/d�a para alcanzar similares concentraciones tisulares del medicamento. los resultados de estos ensayos en un reducido n�mero de pacientes (n=46) indican que en pacientes con infecci�n genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia cl�nica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operaci�n ces�rea por esta causa.