Hernia Disc Cervical.docx

Hernia de disc cervicală Cauze și simptome Ce este hernia de disc cervicală? Pentru a înţelege ce este hernia de disc cervicală trebuie menţionate câteva lucruri despre discul intervertebral. Acesta este o structură anatomică dispusă între corpurile vertebrale şi funcţionează ca un amortizor de şocuri, sau ca o bucşă de cauciuc la suspensiile automobilelor. El preia şocurile şi solicitările excesive care se exercită asupra vertebrelor în viaţa de zi cu zi. Totodată discul intervertebral are rolul de a permite mişcarea independentă (în anumite limite) a vertebrelor una faţă de alta, ceea ce ne permite să ne aplecăm, să ne rotim sau să efectuăm mişcări complexe ale gâtului. Discul intervertebral are o structură complexă, fiind alcătuit dintr-un nucleu pulpos şi un inel fibros. Nucleul pulpos este la interior, este ca un gel care reţine apa şi el este elementul cheie care amortizează şocurile şi permite mişcarea vertebrelor. Inelul fibros este dispus de jur imprejurul nucleului pulpos şi are rolul de a-l ţine pe loc, în tensiune, ca un ligament articular. Hernia de disc cervicală înseamnă uzura şi deplasarea nucleului pulpos către canalul medular, unde comprimă o rădăcină a unui nerv spinal. Cele mai afectate discuri cervicale sunt C5 şi C6 datorită faptului că la nivelul lor există cea mai mare mobilitate a coloanei cervicale. Cum apare hernia de disc cervicală? Primul pas pentru producerea herniei de disc cervicale este aşa-numitul proces de degenerare a nucleului pulpos, care se produce în timp îndelungat, în condiţiile menţinerii unei poziţii fixe a capului şi a gâtului pentru perioade îndelungate, cum se întâmplă la birou sau în faţa unui computer. Discul este apăsat inegal şi se uzează mai rapid, ca o balama de uşă nefolosită. Din punct de vedere fizic, această degenerare înseamnă o pierdere a capacităţii nucleului pulpos de a reţine apă, ceea ce îi schimbă proprietăţile fizice. El devine astfel mai puţin elastic şi mai puţin rezistent la şocuri, scade în înălţime şi se fragmentează. Din acest motiv între vertebre apar mişcări de forfecare (anormale), care, pe lângă că sunt dureroase, produc ruptura fibrelor din inelul fibros. Hernia propriu-zisă se produce într-un interval mai mare de timp, puţin câte puţin, mai rar există un eveniment brutal care o declanşează (traumatism de coloană cervicală, ca într-un accident auto). În funţie de cât de mare este fragmentul de disc, există 3 tipuri de hernie: 

Protruzia discală, zisă şi prolaps discal sau debord discal, este cea mai puţin gravă, practic un început de hernie; fragmentul herniat nu a părăsit complet spaţiul discal.





Extruzia discală, sau hernia de disc propriu-zisă, este un stadiu mai avansat, în care fragmentul herniat este complet în afara spaţiului discal dar este încă în continuitate cu acesta. Sechestrul discal, sau hernia ruptă, cu fragment liber, migrat, este atunci când bucata de disc herniată nu mai are legătură cu discul de unde s-a desprins, fiind deplasată fie în sus fie în jos (mai des).

Hernia de disc cervicală poate fi pe mijloc (mediană), sau lateralizată (paramediană sau foraminală), manifestările fiind diferite. O hernie mediană este mult timp asimptomatică, dar când este mare apasă măduva cervicală şi determină o suferinţă neurologică specifică (mielopatie cervicală) fără dureri. Când este lateralizată intră în contact cu o rădăcină cervicală şi determină dureri pe mâna respectivă. Cum se manifestă? În prima fază a bolii, cea în care există doar un disc uzat, degenerat, avem dureri în zona cervicală însoţite contractură musculară care se poate extinde şi la nivelul toracelui superior – omoplaţi. Acestea evoluează de obicei în pusee declanşate de efort, frig, umezeală, drumuri lungi, etc, şi se remit în câteva zile în condiţii de repaus şi tratament medicamentos. Pe măsură ce uzura discului avansează, aceste episoade devin din ce în ce mai dese, mai grave şi mai rezistente la tratament. În stadiul de hernie de disc constituită, manifestarea principală este durerea la nivelul umărului şi pe mână, datorată compresiunii unei rădăcini nervoase. În afară de durere, suferinţa rădăcinii nervoase se poate manifesta şi prin tulburări de sensibilitate (furnicături sau amorţeală) sau scăderea forţei musculare pentru anumiţi muşchi. Compresiunea măduvei cervicale (mielopatie) se manifestă prin scăderea forţei musculare atât în muşchii mâinii cât şi la picior, cu scăderea capacităţii de efort şi dificultăţi la mers; apar de asemenea tulburări de sensibilitate şi disfuncții sfincteriene. Durerea este de obicei doar cervicală şi nu este foarte intensă.

Diagnostic și tratament Cum se pune diagnosticul? Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului neurologic şi prin rezonanţă magnetică (RMN). Examenul neurologic stabileşte cât de severă este afectarea rădăcinii nervoase şi a măduvei, iar RMN arată cu precizie unde este hernia, cât de mare este ea şi cât de mult afectează măduva. Atunci când nu se poate face RMN, alternativa este examenul computer-tomograf (CT), care oferă însă informaţii mult mai puţine. Radiografiile de coloană au o valoare limitată, doar orientativă, fără a se putea stabili un diagnostic pe baza lor. Cum evoluează hernia de disc cervicală?

Hernia de disc este o boală degenerativă, cu evoluţie imprevizibilă, în pusee. Iniţial se manifestă prin dureri cervicale, apoi şi dureri pe mână, apoi şi tulburări neurologice – amorţeli şi scădere de forţă musculară. Aceste stadii corespund gradului de afectare a discului, însă corelaţia nu este perfectă. Există pacienţi cu hernii voluminoase cu dureri minime, sporadice, şi pacienţi cu hernii mici dar foarte dureroase. Puseele se remit iniţial sub tratament şi repaus fizic, însă cu trecerea timpului ele sunt din ce în ce mai dese, durerile mai intense şi nu se remit complet. Apariţia lor este imprevizibilă. Manifestările neurologice (amorţelile şi scăderea forţei musculare) denotă o suferinţă avansată a rădăcinii nervului spinal şi tind să nu se recupereze complet după un episod acut. În formele grave, durerea poate dispărea dar nu şi pareza şi amorţelile, care pot rămâne ca sechele şi după operaţie. Când apare afectarea măduvei cervicale (mielopatia), evoluţia neurologică devine progresivă, fără pusee, spre agravare. Care sunt posibilităţile de tratament? Tratamentul în hernia de disc cervicală este gradual, pornindu-se de la cele mai puţin invazive forme de tratament. În prima linie este repausul fizic în puseele acute şi kinetoterapia între pusee, pentru tonifierea musculaturii cervicale. Tot pentru durere se pot folosi cure scurte (7-10 zile) de antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac, Arcoxia, Celebrex, Aulin, Ketonal, etc), decontracturante musculare (Mydocalm, Clorzoxazonă) şi analgezice (Paracetamol, Algocalmin, Tramadol). Fizioterapia este de asemenea utilă pentru controlul durerilor, în special pentru durerea reziduală după un puseu acut. Deşi eficientă, fizioterapia poate agrava simptomatologia după primele şedinţe, abia ulterior resimţindu-se beneficiile. Utilizarea unui guler cervical de tip Philadelphia sau Minerva poate constitui un remediu pe perioade scurte de timp, deoarece imobilizează coloana cervicală şi permite astfel retragerea inflamaţiei locale (a rădăcinii). Ca şi metode minim-invazive de tratament care se pot încerca înainte de operaţie există infiltraţiile epidurale cu antiinflamatorii (cortizol) efectuate sub control radiologic şi procedurile intradiscale: nucleoplastia, ozonoterapia, coblaţia, LASER-terapia, ozono-terapia, etc. Ele au o eficienţă redusă, fiind utile într-o minoritate de cazuri, atunci când avem dureri intense dar o hernie discală minimă. Operaţia este metoda radicală de tratament a herniei de disc, practic singura soluţie în formele avansate, mai ales atunci când s-a instalat mielopatia (suferinţa măduvei).

Intervenția chirurgicală Când trebuie făcută operaţia? Principiul după care ne ghidăm este „operăm pacientul, nu RMN-ul”. Asta înseamnă că primordială este simptomatologia în stabilirea indicaţiei operatorii.

Operaţia trebuie făcută (indicaţii absolute) atunci când pacientul acuză dureri insuportabile, scăderea importantă a forţei musculare cu dificultăţi la mers sau mielopatie cervicală. Atunci când apare o pareză operaţia trebuie făcută în maxim 2 luni, altfel recuperarea nu va fi completă. În cazul afectării măduvei cervicale, operaţia trebuie făcută cât mai repede, fără însă a fi considerată o urgenţă ca sindromul de coadă de cal în hernia lombară. Dacă nu există deficite neurologice, sau sunt minime, se încearcă toate variantele de tratament conservator, iar decizia de operaţie aparţine pacientului. Există situaţii când pacientul acuză o simptomatologie minimă dar are o hernie voluminoasă iar măduva prezintă la RMN semne de suferinţă cronică; decizia operatorie se ia de comun acord cu pacientul, însă recomandarea este, în general, pentru operaţie. Evident, atunci când RMN-ul nu arată o hernie de disc semnificativă, nu se face operaţia chiar dacă există simptomatologie (practic suntem în situaţia de a nu avea ce opera, iar cauza durerilor trebuie căutată în altă parte). Cum se desfăşoară operaţia? Pentru operaţia de hernie de disc cervicală pacientul este internat, de regulă, în dimineaţa zilei intervenţiei, dar trebuie să nu mănânce sau să bea din seara precedentă. Medicaţia preoperatorie include doar un anxiolitic şi analgezice. Operaţia se desfăşoară sub anestezie generală, poziţia fiind pe spate, cu capul uşor dat pe spate. Incizia este pe faţa anterioară a gâtului, orizontală (într-un pliu al pielii), de obicei pe partea dreaptă. Pentru a ajunge la disc folosim un coridor natural între structurile anatomice ale gâtului, fără a deranja nimic. La BRAIN Institute aplicăm principiile chirurgiei minim-invazive şi în cazul herniei de disc cervicale, ceea ce înseamnă că folosim o incizie minimă, de 2-3 cm, centrată pe discul afectat (folosim reperaj radiologic întotdeauna), iar cea mai mare parte a intervenţiei se desfăşoară sub microscopul operator. Discul este îndepărtat cu ajutorul unor pense speciale şi în locul lui se pune un inel (cage) dintr-un material biocompatibil (PEEK) umplut cu granule de os artificial (fosfat tricalcic). În aproximativ 2-3 luni, acestea sunt integrate într-o punte osoasă care va uni cele 2 vertebre. Practic, vindecarea după operaţie se face printr-un bloc vertebral. Acesta nu pune probleme din punct de vedere al mişcărilor gâtului, întrucât limitarea dată de sudura celor 2 vertebre va fi compensată de celelalte discuri. Tehnica chirurgicală mai veche presupunea recoltarea unui fragment de os din creasta iliacă pentru a fi pus în locul discului, însă este mai dureroasă şi mai dificil de suportat pentru pacient. O altă metodă este artroplastia de disc cervical, adică introducerea unei proteze care păstrează mobilitatea segmentului respectiv. Este o metodă mult mai costisitoare şi care nu dă rezultate superioare. Pentru sutură, folosim fire resorbabile, intradermice, care nu trebuie îndepărtate.

Operaţia dureză, în medie, 1-2 h, incluzând poziţionarea pacientului şi set-up-ul sălii de operaţie. Trezirea din anestezie se face la sala de operaţie, unde întotdeauna evaluăm rezultatul operaţiei din punct de vedere neurologic. Care sunt riscurile si complicaţiile operaţiei? Operaţia de hernie de disc, sau microdiscectomia cervicală, cum mai este ea numită, este una dintre cele mai simple intervenţii neurochirurgicale, iar complicaţiile sunt foarte rare. Există, desigur, o listă lungă de riscuri şi complicaţii posibile, însă la BRAIN Institute, graţie experienţei şi profesionalismului personalului medical, dotărilor tehnice de ultimă generaţie şi condiţiilor deosebite din blocul operator, ele sunt reduse la minimum. Cele mai frecvente complicaţii sunt hematomul local, disfagia (dificultăţile la înghiţire) şi disfonia (răguşeala), fiecare cu un risc în literatură de 1-3,5%. Hematomul local se datorează unei sângerări şi pentru a-l preveni facem un control atent al hemostazei, sub microscop operator, utilizăm materiale speciale care să ajute în acest sens şi, în caz de incertitudine, lăsăm un dren pentru 24h. Disfagia (greutatea la înghiţire) se datorează retracţiei esofagului şi dispare în 1-2 zile. Disfonia (vocea răguşită) se datorează unei leziuni a unuia dintre nervii care inervează laringele şi corzile vocale şi în 90% din cazuri dispare în maxim o lună de la operaţie. Lipsa de fuziune între cele 2 vertebre sau deplasarea implantului sunt complicaţii rare favorizate de mişcările ample, bruşte ale capului în prima lună postoperator. Folosind un cage adaptat, de dimensiunea potrivită, introdus un pic forţat, acest risc este minim.

Tratamentul post-operator Ce urmează după operaţie? După operaţie, pacientul este supravegheat în Secţia de Terapie Intensivă pentru câteva ore, după care este transferat în rezervă. Alimentaţia şi hidratarea pe gură se reiau la cca 2 ore postoperator, iar mobilizarea se face la cca 3-4 ore. Pacientul operat de hernie de disc nu trebuie să stea la pat, din contră, este mobilizat activ şi în ziua următoare prin kinetoterapie. Pentru operaţia la un singur nivel (disc) cervical, de regulă, nu este necesară imobilizarea coloanei într-un guler; în funcţie de situaţia particulară acesta poate fi însă necesar. Spitalizarea este de regulă de o noapte postoperator, însă la domiciliu va continua un program de exerciţii fizice de intensitate progresivă. Recuperarea după operaţie este activă, fiind încurajat mersul şi urcatul/coborâtul scărilor. În primele 5-7 zile pot exista dureri date de incizia operatorie, care însă dispar progresiv. Singura restricţie cu adevărat o constituie ridicarea de greutăţi – maxim 2 kg (o sticlă de apă) în prima lună. De asemenea, şofatul nu este recomandat în această perioadă, datorită mişcărilor ample şi adesea bruşte ale capului şi gâtului. Îngrijirea plăgii presupune bandijonarea cu soluţie de Betadină 10% pentru 10-14 zile. Legat de baie, se recomandă duşul, fără alte restricţii, în primele 2 săptămâni.

Prognostic Care este prognosticul? Pacienţii operaţi de hernie de disc cervicală pot duce o viaţă normală. În primele 2 luni după operaţie se recomandă evitarea mişcărilor ample ale capului şi gâtului şi, desigur, a traumatismelor de coloană cervicală. Ca şi activităţi fizice, se recomadă kinetoterapia specializată, înotul, ciclismul, alergările uşoare (jogging), aerobic, căţărarea, etc. Sunt de evitat sporturile de contact (judo sau alte arte martiale)sau cele care presupun rostogoliri şi căderi. Nu există restricţii în ceea ce priveşte viaţa sexuală. Reluarea activităţii profesionale se poate face după 3-4 săptămâni, mai târziu dacă aceasta presupune eforturi fizice sau condiţii de lucru în frig sau umezeală. După operaţie, mai pot exista dureri uneori, la schimbarea vremii, efort, expunerea la frig, care însă nu trebuie să ne îngrijoreze. Deficitele neurologice (amorţelile şi scăderea de forţă musculară) se remit treptat în 3-4 săptămâni, mai rapid cu ajutorul kinetoterapiei. Deficitele cauzate de mielopatie se remit treptat în timp. Hernia de disc cervicală este o boală care nu necesită tratament chirurgical decât în stadiile avansate, însă operaţia nu este una complicată, având un impact minim asupra capacităţii pacientului de a avea o viaţă normală. Atunci când durerile afectează calitatea vieţii cotidiene, cu ajutorul unei operaţii simple şi practic lipsită de riscuri, pacienţii îşi pot recăpăta o viaţă normală.