Hematologic Manifestation

รายชื่อสมาชิก • • • • • •

นางสาวพรพิมล นางสาวพรรณิดา นายพรวชิระ นางสาวพัชราภรณ์ นางสาวพัชรินทร์ นางสาวพิชญา

ใจตรง นันต๊ะภูมิ สนิทดำารงค์ แสงรัตน์วัชรา ธรรมสิทธิ์ ตันตระกูล

501110059 501110061 501110062 501110063 501110064 501110065

โรคมาลาเรีย  คือ โรคติดต่อที่เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัวใน genus Plasmodiumโดยมียุงก้นปล่องเป็นพาหะ  ยุงก้นปล่อง ที่เป็นพาหะของมาลาเรียที่สำาคัญ ในเมืองไทย มีสองชนิด คือ - Anopheles Dirus - Anopheles Minimus

 เชื้อที่ทำาให้กอ่ โรคในคนมี 4 ชนิด - Plasmodium falciparum ( เป็นชนิดร้ายแรงที่สดุ ) - Plasmodium vivax - Plasmodium malariae - Plasmodium ovale

ระบาดวิทยา  ประเทศไทย แหล่งของเชื้อมาลาเรียอยู่บริเวณป่าเขาชายแดนของประเทศ

โดยเฉพาะบริเวณชายแดนไทย-พม่า และไทย-กัมพูชา จังหวัดที่พบผูป้ ่วยสูงมาโดยตลอด ได้แก่ แม่ฮ่องสอน ตาก กาญจนบุรี ราชบุรี ประจวบคีรีขันธ์ ระนอง สระแก้ว ตราด และจันทบุรี

วงจรชีวิตของเชื้อ

อาการของโรค  ลักษณะเฉพาะของโรคที่เรียกว่า “ไข้จับสั่น”  อาการที่เด่นชัดของมาลาเรีย ประกอบด้วย 3 ระยะ คือ ระยะหนาวสั่น ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายลดลง มีอาการหนาวสัน่ กินเวลา 30 นาที ถึง 1ชั่วโมง ระยะไข้ตัวร้อน ผู้ป่วยมีไข้สูง 40-41 เซลเซียส เป็นเวลา 1-4 ชั่วโมง P. falciparum จับไข้ทุก 36-48 ชั่วโมง แต่โดยส่วนมากจับไข้ทุกวัน P. vivax และ P. ovale นั้น ทำาให้มีไข้ทุก ๆ 48 ชั่วโมง หรือ เรียกว่ามีไข้วันเว้นวัน ส่วน P. malariae นั้น ทำาให้มีไข้วนั เว้นสองวัน

ระยะเหงื่อออก กินเวลานาน 1-2 ชั่วโมง

สมมติฐานของโรค  อาการไข้และความหนาวรุนแรงของโรคมาลาเรียจะเกิดจาก “erythrocytic stage schizonts” Cytokines

กระตุ้นภูมิคุ้มกันให้มีการหลั่ง

 เชื้อ P. falciparum จะอยู่แบบปรสิตใน RBC โดยจะจับ endothelium ขัดขวางการไหลเวียนโลหิตในเส้นเลือดฝอย  เกิดภาวะเป็น hypoxia  เกิดภาวะเป็นพิษใน เซลล์สมอง (cerebral malaria)

อาการแทรกซ้อน 1. Severe anemia

- มีการทำาลายเม็ดเลือดแดงมากทั้งเซลล์ที่ติดเชือ้ และไม่ติดเชื้อ - การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง

2. มาลาเรียขึ้นสมอง (cerebral malaria) 3. อาการไข้สงู (Hyperpyrexia)

- เกิดจาก RBC แตก ปล่อย malaria pigment ( Hemozoin)

4. ภาวะไตวายและปัสสาวะดำา

- พบในผูป้ ่วยมาลาเรียรุนแรงที่มี hyperparasitemia และมี massive hemolysis

อาการแทรกซ้อน 5. ภาวะเลือดเป็นกรด

- Lactic acidosis จากตัวเชือ้

6. ภาวะนำ้าท่วมปอด

-

Kussmaul’s breathing เนื่องจากภาวะ acidosis - Albumin ตำ่า หรือ มีการทำาลายหลอดเลือดฝอยในถุงลมโดยตรง

7. ภาวะ shock

- เกิดจากปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลงอย่างทันที เนื่องจากมีภาวะเลือดข้น

8 .ภาวะเลือดออกผิดปกติ - thrombocytopenia

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา  การเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดง - ภาวะซีด (normochromic normocytic) - การเปลีย่ นแปลงที่เยือ่ หุ้มเซลล์

 การเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาว - จำานวน ( ตำ่า / ปกติ / สูง ) - macrophage และ neutrophil - การหลั่ง cytokines

Phagocytosis

การเปลี่ยนแปลงทางโลหิตวิทยา (ต่อ)

 การเปลี่ยนแปลงทาง hemostasis

- Disseminated intravascular coagulation (DIC) - Thrombocytopenia

 การเปลี่ยนแปลงทาง microcirculation

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางปรสิตวิทยา : หาตัวเชื้อมาลาเรียในเลือด

* P. falciparum - เม็ดเลือดแดงทีม่ ีเชื้ออยู่มขี นาดปกติ - จะพบเฉพาะระยะ ring form และ/หรือ gametocyte ทีม่ ีรูปร่างคล้ายกล้วยหอม - ในรายที่อาการรุนแรง จะเจอทุกระยะและ ring form จะมีหลาย ring - ในระยะ mature schizont มี merozoites 24 ตัว

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ (ต่อ) * P. vivax - เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้ออยู่ส่วนมากมีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงปกติ - พบทุกระยะ ในระยะ mature schizont มี merozoites 16 ตัว * P. malariae - เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้ออยู่มกั มีขนาดเล็กหรือเท่ากับปกติ - พบทุกระยะ ในระยะ mature schizont มี merozoites 8 ตัว - มักมี malarial pigment * P. Ovale - พบได้ทุกระยะ ในระยะ mature schizont มี merozoites 8 ตัว

Thin blood smears

Ring state / Ring form / Yong trophozoite

Thick blood smears

Quantitative Buffy Coat (QBC) technique

ใช้สีประเภท fluorochromes เช่น acridine orange ผสมในเลือดผู้ป่วย สีจะติดที่ DNA ของเม็ดโลหิตขาวและของมาลาเรีย เมือ่ นำาเลือดไปปั่น เม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อมาลาเรีย ซึ่งจะมีความถ่วงจำาเพาะน้อยกว่าเม็ดเลือดแดงป กติจะอยู่ใต้ชนั้ buffy coat เมื่อนำาไปดูด้วยกล้อง fluorescentmicroscope จะเห็นมาลาเรียเรืองแสง

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ (ต่อ)  การตรวจทาง Immunology : หา Antibody ที่จำาเพาะต่อเชื้อมาลาเรีย - Immunofluorescent antibody test (IFAT) - Enzyme – linked immunosorbent assay (ELISA) - Indirect hemagglutination test (IHA)

การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ (ต่อ)  การตรวจทาง Genetic ของเชื้อ : หา DNA ของเชื้อมาลาเรีย - Nucleic acid hybridization - Polymerase chain reaction (PCR)

การรักษา

1. รักษาจำาเพาะ

วัตถุประสงค์ คือ การกำาจัดเชื้ออันเป็นต้นเหตุของโรคทีท่ ำาให้เกิดอาการป่วยไข้ - ในรายทีไ่ ม่รุนแรง ให้ยารับประทาน (artesunate ร่วมกับ mefloquine) - ในรายทีร่ ุนแรง ให้ยาฉีด (artesunate ร่วมกับ quinine)

การรักษา (ต่อ) 2. การบำาบัดอาการและภาวะแทรกซ้อน (Supportive treatment)

เช่น มีไข้สูงควรจะดูแลโดยใช้ผ้าห่มคลุมตัว และยาลดไข้เป็นการจัดการของเหลวในร่างกายที่อาจจะทำาให้เกิดไตวายและนำ้า ท่วมปอดได้

3. การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ

การป้องกัน 1. ใช้ยาป้องกัน (chemoprophylaxis) 2.ไม่เข้าไปในแหล่งที่มีการระบาด และไม่ควรค้างคืน 3. สวมเสื้อผ้ามิดชิด 4. การใช้ยาฆ่ายุงที่เป็นพาหะของเชื้อ

Hemolytic uremic syndrome  Is most common in children under 10 years of age. People who have immature or weak immune systems such as young children and older adults  It can cause acute renal failure in children.  This problem starts about 5 to 10 days after the diarrhea starts.

Symptoms & Signs • Early symptoms: - Fever - Vomiting and diarrhea - Blood in the stools

Cont. • Later developing symptoms: - Low urine output (< 500 ml. of urine in 24 hrs) - Paleness - ซีดจาง - Bruising – ชำ้า, จำ้า, ห้อเลือด - Skin rash ; that looks like fine red spots - jaundice - Some case -> enlarged liver or spleen

Lab.  CBC -

WBC count RBC count Hb. Platelet count

- Blood smear

-> -> -> -> -> ->

Variable Decrease -> Anemia 4 - 9 g/dl <30,000/µl thrombocytopenia Schistocytosis, อาจพบ NRBCs

Cont.  Coagulation studies - PT /PTT -> normal  Fibrinogen -> normal  Serum creatinine -> high than normal level  Serum BUN -> high than normal level  Urine exam. -> blood positive

Treatment • Fluids and Salts • Dialysis : method of removing BUN, toxic substances (impurities or wastes) from the blood • Medications such as corticosteroids • Transfusions

: packed red cells & platelets concentrate

Caused : Escherichia coli  a bacteria gram negative  that causes severe cramps ,diarrhea, bloody diarrhea

How can I catch E. coli infection?  Eating undercooked ground beef (the inside is pink)  Drinking contaminated (impure) water  Drinking unpasteurized (raw) milk  Working with cattle

เชื้อจุลินทรีย์ก่อโรค Escherichia coli O157:H7

( รวมทั้งเชื้อ E. coli ที่อยู่ในกลุ่ม Shiga toxin - Producing E. coli )  สร้าง verotoxin, shiga - like toxin  Toxin จะไปทำาลาย RBC -> hemolytic anemia  Platelets accumulate in the arteries, clotting in the vessles -> platelets in bloodstream   The most common complication is called hemolytic uremic syndrome

Clini cal Feat ures - Ly mp had enopa thy - Fa tigu e - Fe ve r, s wea ty - S ore t hro at, cou gh - An ore xia , nause a Sple no me galy - Br ad yca rdia - P eriorb it al edema - Mo rbil lif orm ras h on tru nk

Diagn os is  Sy mp to m & Sig n  At yp ica l lym ph ocy te s > 20%  He te ro phile Ab  EB V an tib ody สูง

EBV Tra ns mis sio n • Saliva th ro ugh kis sin g • Blo od tra ns fu sion /co nta ct • Cerv ica l secre tion • Seme n

Lab orat ory Inv es tig at ion s 1/ 4 ของ ผู้ ป่วย เม็ดเ ลือดแ ดง แ ตกง่า ย au to-an tibo dy (บา งร าย) aplas ti c a ne mia (บา งร าย) มี anti- I ab. (IgM m ac rog lob uli n) Pl atelet (4 -8 w ks) WBC 5 ,00 0-25 ,0 00 ce ll/cu .mm . Abs . L ym > 5,0 00 c el l/c u.m m. Do wne y cell ~ Plas ma ce ll ~ Mo noc yte ~ Ly mp hob last Plas ma ce ll ~ he tero phil e , ant i-I

La bor at or y Inv est iga tions (cont. ) ต่ อม นำำา เหลื องโต Hete roph il Ab Seru m Norm al + Seru m s icknes s + IM + Mo no Spo t Te st + v e Seru m + ไตห นูต ะเภา RB C วัว

การดูดซึม ไตหนูตะเภา +

RBC วัว

+ Se rum +

Labo rat or y  Atypi cal Ly mphoc ytes <2 0% Di ff erent iat ion - CMV - Toxoplasmosis - Drug & Chemicals (Sulphones, PAS) - Listeriosis - Rickettsia - Adenovirus - Rubella - Hepatitis

EBV vs CMV EBV Infectious mononucleosis Burkitt’s lymphoma Hetorophil antibody >>+ve

CMV Cytomegalic infected cells large basophilic intranuclear inclution Infection in most organs Hetorophil antibody >> -ve

Tre at me nt bed re st Garg le with sa lt wa ter ace tam ino phen cort ico st ero id s (in se vere ca se s)

Reference http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/hTML/Frames /M-R/Malaria/body_Malariadiagfind2.htm yalor.yru.ac.th/~dolah/notes/WOSOSO2/4604007026.doc สมชาย จงวุฒเิ วศย์,อุษา ทิสยากร . “มาลาเรีย” – กรุงเทพมหานคร โรงพิมพ์ บริษัท ธนาเพรส จำากัด : 500 หน้า

ขอขอบพระคุณ อ.ประสิทธิ์ ชนะรัตน์

ขอบคุณค่ะ