Hasdina.docx

Nomor : Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Praktek Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Makassar di – Makassar Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemilik

: Hasdina, AMKG

Alamat Pemilik

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Nama Klinik / BP

: Balai Pengobatan Gigi Az - Zahra

Alamat Usaha

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Telepon

: 0411 – 5092004

Nama Dokter Penanggung Jawab : drg. Nani Saputri Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Ibu untuk mendapatkan Perpanjangan Izin Praktek yang berlokasi di Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Salinan fotocopy Akte Pendirian Yayasan atau riwayat pengalaman kerja yang disyahkan oleh instansi tempat yang bersangkutan bekerja. 2. Salinan / fotocopy izin Pemerintah Daerah Setempat. 3. Administrasi tenaga dan administrasi : a. Daftar tenaga profesi dan administrasi b. Struktur organisasi pelayanan dan uraian tugas c. Surat izin tenaga dari atasan d. Salinan fotocopy ijazah dokter dan SIP Dokter sebagai penanggung jawab e. Salinan Fotocopy ijazah paramedic (Perawat) masing – masing petugas. f. SK pengangkatan dari pimpinan sarana g. Surat pernyataan masing – masing tenaga. 4. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat 5. Pas foto 3 lembar 3 x 4 cm 6. Surat pernyataan dari pemilik / pimpinan sarana tenaga bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku ( materai 6000 ) Demikian surat permohonan kami, atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 16 Juli 2012 Yang bermohon,

HASDINA, AMKG

YAYASAN BINA SEHAT CANINA Jl. Antang Raya Kompleks Antang Jaya Blok D No. 12 Telp. (0411) 494177

REKOMENDASI NO. /YSBC/ VII /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: H. Muchlis Ali, SKM

Jabatan

: Ketua Yayasan Bina Sehat Canina

Alamata

: Jl. Antang Raya Kompleks Antang Jaya Blok D No. 12 Telp. (0411) 494 177

Dengan ini menyatakan bahwa : Nama

: Hasdina, AMKG

Pekerjaan

: Perawat Gigi Puskesmas Moncongloe

Tamat AKG

: 2006 Makassar

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Kami tidak keberatan memberikan izin untuk memperpanjang Balai Pengobatan Gigi/ Perawatan Gigi dengan nama “BP Gigi Az - Zahra” yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar, Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya, dalam naungan Yayasan Bina Sehat Canina.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Ketua

(H. MUCHLIS ALI, SKM)

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Hasdina, AMKG

Tempat / Tanggal Lahir

: Camba, 15 April 1978

Pekerjaan

: Perawat Gigi Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya telah membuka Balai Pengobatan Gigi “AZ - ZAHRA” yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar. Dari pihak tetangga tidak keberatan dan tidak terganggu atas kegiatan tersebut. ( Surat pernyataan Persetujuan Tetangga terlampir).

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Makassar, 29 Juni 2012

DIKETAHUI OLEH :

YANG MENERANGKAN

KETUA ORW III

HASDINA, AMKG

DIKETAHUI OLEH :

DIKETAHUI OLEH :

CAMAT BIRINGKANAYA

LURAH SUDIANG RAYA

YAYASAN BINA SEHAT CANINA BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA Alamat : Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 MAKASSAR

SUSUNAN PERSONALIA

a. Pimpinan Sarana

: Hasdina, AMKG

b. Pengawas/Penanggung Jawab

: drg. Nani Saputri

c. Sekretaris

: Nuraeni, A.Md

d. Bendahara

: Hasniaty

e. Pelaksana Perawat Gigi

: 1. Hasdina, AMKG 2. A. Sumarni Ansar, AMKG

f.

Pelaksana Tehniker Gigi

: Kasman

Makassar, 11 Juli 2012 Pimpinan Sarana,

HASDINA, AMKG

YAYASAN BINA SEHAT CANINA BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA Alamat : Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 MAKASSAR

STRUKTUR ORGANISASI

BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA

Pengawas / Penanggung Jawab

Drg. Nani Saputri

Pimpinan Saran Hasdina, AMKG

Sekretaris

Bendahara

Nuraeni, A.Md

Hasniaty

Pelaksana Perawat Gigi 1. 2.

Hasdina, AMKG A. Sumarni Ansar, AMKG

Pelaksana Tehniker Gigi Kasman

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG RAYA Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 5 Telp. (0411) – 4812686 Fax. (0411)-4812686

MAKASSAR

-----------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN No : -TU/PKM-SR/VII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Moncongloe menerangkan bahwa :

Nama

: Hasdina

Pekerjaan

: Perawat Gigi Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Kami berikan izin kepada staf kami tersebut diatas, untuk membuka Sarana Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, asuhan kesehatan gigi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila terjadi penyalahgunaan surat keterangan ini, maka yang bersangkutan bersedia menerima sanksi hukuman yang berlaku.

Dikeluarkan di : Makassar Pada Tanggal : 29 Juni 2012

Kepala Puskesmas Sudiang Raya

Dr. HJ. NURHAEDAH SAAD NIP. 19580815 198803 2 003

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG RAYA Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 5 Telp. (0411) – 4812686 Fax. (0411)-4812686

MAKASSAR

-----------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERNYATAAN No : -TU/PKM-SR/VII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Moncongloe menerangkan bahwa :

Nama

: Hasdina, AMKG

Pekerjaan

: Perawat Gigi Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Kami berikan izin kepada staf kami tersebut diatas, untuk membuka Sarana Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, asuhan kesehatan gigi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila terjadi penyalahgunaan surat keterangan ini, maka yang bersangkutan bersedia menerima sanksi hukuman yang berlaku.

Dikeluarkan di : Makassar Pada Tanggal : 29 Juni 2012

Kepala Puskesmas Moncongloe

Dr. HJ. NURHAEDAH SAAD NIP. 19580815 198803 2 003

YAYASAN BINA SEHAT CANINA BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA Alamat : Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 MAKASSAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Hasdina, AMKG

Pekerjaan

: PNS Perawat Gigi Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar.

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Pelaksana Perawat Gigi pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BPG. AZ – ZAHRA yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar, Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

HASDINA, AMKG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: drg. Nani Saputri

Pekerjaan

: Dokter Gigi

Alamat

:

Menyatakan kesediannya untuk menjadi penanggung Jawab / Pengawas pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BPG. AZ - ZAHRA yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 29 Juli 2012 Yang membuat,

Drg. NANI SAPUTRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: A. Sumarni Ansar, AMKG

Pekerjaan

: Perawat Gigi Puskesmas Tompobulu

Alamat

: Jl. Abubakar Lambogo No. 286 Makassar

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Pelaksana Perawat Gigi pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA yang berlokasi Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar, Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

A. Sumarni Ansar, AMKG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Kasman, Amd

Pekerjaan

: Tekhniker Gigi

Alamat

: Jl. Swadaya No. 6 Makassar

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Pelaksana Tekhniker Gigi pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA yang berlokasi Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar, Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

Kasman, Amd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Nuraeni, Amd

Pekerjaan

: Tenaga Honorer Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Pelaksana Administrasi pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA yang berlokasi Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar, Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

Nuraeni, Amd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Hasdina, AMKG

Pekerjaan

: Pegawai Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Pelaksana Perawat Gigi pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar Kelurahan Sudiang Raya Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

HASDINA, AMKG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Hasniaty

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok D 1b/19 Makassar

Menyatakan kesediannya untuk menjadi Bendahara pada Balai Pengobatan Gigi / Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA yang berlokasi di Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar Kelurahan Paccerakkang Kecamatan Biringkanaya Kota Makassar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

HASNIATY

YAYASAN BINA SEHAT CANINA BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA Alamat : Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 MAKASSAR

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Hasdina, AMKG

Pekerjaan

: Pegawai Puskesmas Moncongloe

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 Makassar

Selaku Pemilik / Pimpinan sarana Balai Pengobatan Gigi/Perawatan Gigi dengan nama BP. GIGI AZ - ZAHRA menyatakan bersedia mentaati segala peraturan dan perundanundangan yang berlaku.

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

HASDINA, AMKG

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS SUDIANG RAYA Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 5 Telp. (0411) – 4812686 Fax. (0411)-4812686

MAKASSAR

-----------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KETERANGAN Nomor : 08- KL / PKM-SR / VII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Dr. Hj. NURHAEDAH SAAD

NIP

: 19580815 198803 2 003

Jabatan

: Kepala Puskesmas Sudiang Raya

Alamat

: Bumi Sudiang Permai Jl. Perumnas Raya No. 05 Makassar

Menerangkan : Nama Perusahaan / Sarana Kesehatan: BPG ”AZ - ZAHRA” Jenis Usaha

: Balai Pengobatan Gigi

Nama Pemilik/Penanggung Jawab

: Hasdina, AMKG

Alamat

: Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 4 / 21 Makassar Telp. (0411) - 5092004

Kelurahan

: Paccerakkang

Kecamatan

: Biringkanaya

Benar bahwa perusahaan / sarana kesehatan tersebut berada di wilayah Kerja Puskesmas kami. Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan untuk proses administrasi selanjutnya.

Makassar, 11 Juli 2012 Kepala Puskesmas Sudiang Raya

Dr.HJ.NURHAEDAH SAAD NIP. 19580815 198803 2 003

YAYASAN BINA SEHAT CANINA BALAI PENGOBATAN GIGI AZ - ZAHRA Alamat : Jl. Paccerakkang Komp. BTN Kodam III Daya Blok F 04/21 MAKASSAR

INVENTARIS ALAT DAN BAHAN NO

ALAT

BAHAN

1

Dental Unit

Lidocain

2

Scaler

Chloraetyl Spray

3

Ligh Curing

Eugenol

4

Sterilisator

Chlorophenol

5

Tang Anterior RA

Zinc pospat cement

6

Tang M Kanan RA

lycoid

7

Tang M Kanan RA

Fuji 1x/ketak molar

8

Tang M3 RA

Gips Biru

9

Tang Sisa Akar RA

Albotyl

10

Tang Bayonet

Amalgam + Alloy

11

Tang Anterior RB

Fletcher

12

Tang M RB

Nedle / Zitojet

13

Tang Sisa Akar RB

Dentorit

14

Tang M3 RB

Betadine

15

Crayer Kanan/Kiri

Alkohol

16

Bein

Kapas

17

Mata Bur

Hand Scoen

18

Mata Sceler

Masker

19

Sonde

Spoit ( 1 Ml )

20

Kaca Mulut

Spoit ( 3 Ml )

21

Pinset

Spoit ( 5 Ml )

22

Exavator

Composite

23

Scaler Wing

Occo

24

Scaler Hoe

N2 Universal

25

Scaler Sicle

3 Mix

26

Curret

Etsa

27

Bone File

Bonding

28

Koreng Tang

Sylestesin

29

Nieer Beken

Alginal

30

Knabe Tang

KET

NO

ALAT

31

Kompressor

32

Kursi

33

Meja

34

Lemari Alat

35

Tempat Sampah

36

Cito Jet

37

Sendok Cetak

38

Bowel

39

Spatula

40

Glass Plate

41

Cemen Spatula

42

Plastik Instrumen

43

Amalgam Stopper

44

Amalgam Pistol

45

Mortar & Pastle

46

Cemen Stopper

47

Jam Dinding

31

Kompressor

32

Kursi

33

Meja

34

Lemari Alat

35

Tempat Sampah

36

Cito Jet

37

Sendok Cetak

38

Bowel

39

Spatula

40

Glass Plate

41

Cemen Spatula

42

Plastik Instrumen

43

Amalgam Stopper

44

Amalgam Pistol

Makassar, 11 Juli 2012 Yang membuat,

HASDINA, AMKG