Guide Des Urgences-1.pdf

Guide ces urgen s e l a c i méd urgicales DEs

ET

Chir

Directeur de publication Mathieu Levaillant Directeur de REDACTION DOMINIQUE PATERON chargee de partenariat CECILIA COFAIS MISE EN PAGE A. STOCKER, N. ROMAIN-SCELLE, M. LEVAILLANT IMPRESSION VEOPRINT

ANEMF C/o fage 5, rue frederick lemaitre 75020 PARIS TEL. : 01 40 33 70 72 fAX : 01 40 33 70 71

Edito 0 LISTE DES AUTEURS Pr ADNET Frédéric – SAMU 93 – Hôpital Avicenne - Bobigny Pr AMAR Jacques – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse Pr AMBROSI Pierre – Service de médecine interne et thérapeutique – Hôpital Sainte Marguerite Marseille Pr BARRAT Christophe – Service de chirurgie générale – Hôpital Jean Verdier - Bondy Pr BATARD Eric – Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes Pr CARION Alain – Service de réanimation médicale – Hôpital Cochin – Paris Pr CARPENTIER Françoise – Service des urgences – CHU de Grenoble - Grenoble Pr CHAMONTIN Bernard – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse Dr DEBUC Erwan – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris Pr DEQUIN Pierre-François – Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours Dr DUMAS Florence – Service des urgences – Hôpital Cochin - Paris Pr DUROCHER Alain –Centre de Réanimation– CHRU de Lille – Lille Dr GOFFINET Nicolas - Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes Pr HALIMI Jean-Michel – Service de néphrologie–Immunoclinique – Hôpital Bretonneau - Tours Dr HINGLAIS Etienne – Service des urgences – Hôpital Bicêtre - Paris Dr LEDOUX Geoffrey – Centre de Réanimation – CHRU de Lille – Lille Pr LEJONC Jean-Louis – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor - Créteil Dr MAIGNAN Maxime - Service des urgences – CHU de Grenoble – Grenoble Dr MANAMANI Jafar – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine – Paris Dr MERCIER Emmanuelle - Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours Dr MONTASSIER Emmanuel – Service des urgences – CHU de Nantes – Nantes Dr MOUSTAFA Fares - Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand Pr PATERON Dominique – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris Dr PREAU Sébastien – Centre de Réanimation – CHRU de Lille - Lille Pr ROUPIE Eric – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor – Créteil Pr SCHMIDT Jeannot – Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand Dr TAZAROURTE Karim – Service des Urgences, Pavillon N – CHU Edouard Herriot – Lyon Dr YORDANOV Youri – Service des Urgences – Hôpital Saint Antoine

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

5

0 EDITO

Ce guide a été conçu avec des principes simples et solides : pour laquelle le malade vient aux urgences et non pas par sa pathologie mettre en avant les pièges diagnostiques et de la prise en charge des malades consultant aux urgences aborder de façon plus complète les aspects thérapeutiques de cette

Les auteurs du guide se sont efforcés de donner des informations conformes aux

Ce guide repose certes sur la compétence mais aussi la bonne volonté des auteurs,

ide ateur du gu in d r o o c n atero t Dominique P nt de l’apne e id s é r P R Professeur HE ALAIN DUROC Professeur

6

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

MOT DU PRESIDENT Edito 0 Cher(e)s étudiant(e)s,

, vous passerez une grande partie de vos études sur

Avec la mise en place de la réforme de notre formation

A travers ce Guide des Urgences Médico-Chirurgicales, nous espérons que vous aurez toutes les cartes en main pour vous épanouir pleinement dans le cadre de la formation

1 - ANGERS

nt - DFASM NT - PREside

AILLA MATHIEU LEV

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

7

0 SOMMAIRE MOT DU PREsident Chapitre 1 : Accueil et tri Accueil et tri aux urgences

10 12

Chapitre 2 : douleurs thoraciques Syndromes coronaires aigus Dissection aortique

15 21

Chapitre 3 : dyspnées aiguës 27 28 Œdème aigu du poumon - Schéma

chapitre 4 : syndromes douloureux abdominaux

Sepsis intra-abdominal : appendicite Sepsis intra-abdominal : péritonite

Ulcère gastroduodénal Grossesse extra-utérine

71 73 75 77 79 80 83 85 87

Chapitre 5 : syndromes génito-urinaires Colique néphrétique

88 92

Sepsis urinaire : cystite simple 98 100 102

8

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SOMMAIRE Edito 0 chapitre 6 : malaise et coma Syncopes Crise convulsive Coma

107 112 117 118 122

Arrêt cardiaque Arrêt cardiaque : prise en charge

chapitre 7 : choc Choc anaphylactique

chapitre 8 : agitation Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse

128 130 132 133

chapitre 9 : intoxications médicamenteuses

chapitre 10 : Urgences métaboliques Le diabétique aux urgences Diabète décompensé : hyperosmolarité Diabète décompensé : acidocétose

151 155 158

Déshydratation Hyperkaliémie Hypokaliémie Hypercalémie Hyponatrémie

170 172

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

9

0 sommaire MOT DU PREsident chapitre 11 : urgences neurologiques

Hémorragie méningée

178 180 182

Chapitre 12 : urgences rhumatologiques Névralgie cervicobrachiale

192 198 200 202

chapitre 13 : traumatologie Petites plaies Prévention du risque tétanigène des plaies Traumatismes crâniens Traumatismes rachidiens Traumatismes du coude Traumatismes du poignet Traumatismes de la hanche Traumatismes du genou Traumatismes de la cheville

208 213 218 222 225 229 232 235 239

Chapitre 14 : divers Hypothermies Décision de traitement devant un AES Traitement de la douleur aux urgences Transfusion de culots globulaires Transfusion de concentrés plaquettaires

10

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

250 255 259

SOMMAIRE Edito 0

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

11

chapitre 1

i r t t e l i e u c c a nces - D. e g r u x u a i r t t e il accue

Pateron

Tri des malades

température, marbrures

Information

Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences

12

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Immédiat

Déchoquage immédiat u1

lieu d’installation

SAMU

Coma

Etat de choc

Arrêt Cardiaque

Déchoquage ou box u2

En priorité après

SAT < 95%

Convulsions Polytraumatisé Hémorragie digestive extériorisée Cyanose dyspnée Douleur thoracique Agitation extrême sation psy PAS> 200mmHg ou <90mmHg PAD> 100mmHg

2 - Urgence relative

5 - consultation sans rdv

Etat clinique stable Etat clinique stable Recours au plateau Absence de recours au technique plateau technique possible

4 - consultation sans RdV

EVA > 3

Diabète

u3

u4

< 120 min

Constantes normales

u5

ORIENTATION POTENTIELLE vers une consultation après avis médical

Douleurs peu intenses Absence de signes entrant dans le cadre EVA < 3 de propriété 3 Douleurs abdominales Constantes normales Traumatologie Douleurs ostéoarticlaires courante

Absence de signes Absence de signes entrant dans le cadre entrant dans le cadre de propriété 3 de propriété 2

3 - consultation urgente Etat évoluant habituellement lentement ; Fonctions vitales toléré correctement ; Une ou plusieurs respectées, la maladie état clinique stable grandes fonctions ou les lésions sont Recours au plateau vitales sont atteintes potentiellement graves technique

1 - Urgence Absolue

prise en charge médicale

exemples

définition

priorités

Classification infimière aux urgences

accueil et tri 1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

13

chapitre 2

s e u q i c a r o h t s r u e l u o d

racique o h t x u e r u o l u o d ndrome diagnostic d’un sy

D. pateron

localisation de la douleur

Rétrosternale

Migratrice

Basi-thoracique latéralisée

En hémiceinture : Zona Tassement vertébral Tumeur Localisée aux articulations chondrocostales, manubriosternales ou sternoclaviculaires : Syndrome de Tietze

Douleur constrictive : angor Prolongée : IDM Dissection aortique : douleur prolongée, avec irradiation dorsale descendante

Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par : Inspiration : péricardite RGO Déglutition : spasme œsophagien

Infection chondrosternale

: Embolie pulmonaire Epanchement pleural Pneumothorax Pneumonie infectieuse

Douleur initialement extra thoracique Lithiase vésiculaire Ulcère gastroduodénal

14

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

pariétale

douleurs thoraciques s aigus e ir a n o r o c s e m o r Synd

2

F. Lapostolle

D Les syndromes coronaires ont en commun des facteurs de risque cardio-vasculaires, le motif de

Terrain, facteur de risque

Motif de recours Présentation clinique

Diagnostic ECG et biologie

SCA avec sus-décalage du segment ST

SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

15

2 douleurs thoraciques Particularités : le diagnostic de sus-décalage du segment ST peut être porté y compris en

Évolution Éléments de gravité

Traitement Le recours au SAMU-Centre 15 est associé aux délais de prise en charge les plus courts, aux taux

Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant

Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

les 12 heures dans les cas de gravité intermédiaire, si la douleur thoracique persiste ou réapparait ou

Surveillance et monitorage électrocardioscope

16

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

douleurs thoraciques

2

Traitement antalgique et anti-ischémique oxygénothérapie uniquement en cas de désaturation

Traitement antiagrégant seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de

Traitement anticoagulant La bivalirudine et le fondaparinux sont actuellement recommandés en première intention respectivement

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST

NB : pour toutes ces molécules, pour plus de détails, se référer aux contre-indications et précautions

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

17

2 Douleurs thoraciques Hamontin C . B , r a m A J. e u iq dissection aort En pratique, il faut distinguer : La dissection de type A :

La dissection de type B : Le risque de rupture est moins important que dans le type A Points importants Diagnostic Il est évoqué sur 3 éléments : La douleur : Atroce, caractérisée par son intensité Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment dans le dos coronaires Le contexte : La maladie de Marfan sera évoquée devant : des antécédents familiaux un allongement excessif des membres une arachnodactylie une cyphoscoliose Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante Autres arguments diagnostiques Une asymétrie tensionnelle

Démarche diagnostique

18

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

douleurs thoraciques

2

Préciser son extension Elle tient compte des possibilités locales et repose sur : un patient sédaté allergiques et la fonction rénale Autres examens envisageables : invasif disponible Pièges Nécrose myocardique Péricardite

Infarctus viscéral Pronostic

Traitement Dans tous les cas, quatre impératifs : Manœuvres de réanimation en cas de choc Calmer la douleur

et biologique :

Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste

En fonction du type de la dissection et de son évolution :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

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chapitre 3

s ë u g i a s dyspnée Diagnostic d’une dyspnée aiguë - PF. Dequin, E. Mercier Polypnée ample sans anomalie auscultatoire

signes de gravité :

battement des ailes du nez, respiration abdominale tachycardie, chute de la pression artérielle, marbrures Si la situation est critique :

Acidose métabolique Choc Anémie

veineuse périphérique

Dyspnée respiratoire bruyante (cornage) œdème de Quincke adrénaline 0.5 mg SC ou 0.1 mg IV ingestion de caustique épiglottite Claforan® 1 g IV position assise ORL tumeur sténose post intubation corps étranger +/- manœuvre de Heimlich paralysie dilatateurs

dyspnée expiratoire

Coma

sibilants ou ronchi

crépitants

Décompensation BPCO Asthme OAP Attention

OAP Pneumopathie infectieuse Fibrose

asymétrie auscultatoire

nage si mauvaise tolérance Atélectasie Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

OPA

À part : embolie pulmonaire polysymptomatique contexte, facteur de risque hypoxie, signe radio, discrets signes droits

Dans tous les cas : -

20

encombrement diffus

dyspnées aiguës

3

ercier

quin, E. M e D F. P e m h t s ’a d Criste

Points importants traitement Orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial Mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP) Traitement en urgence

charge très différente pour le patient : le rassurer en restant très calme

: : Cliniques : voire parole impossible sueurs cyanose agitation ou obnubilation collapsus silence auscultatoire DEP < 150 L/min Gazométrie :

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21

3 Dyspnées aiguës Traitement Crise simple sans signe de gravité Rester calme, rassurer le patient par lunettes pour SpO2 > 95% Nébulisation de broncho-dilatateurs : ß2-mimétiques

prednisone 1mg/kg per os heure

de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement

comme une crise grave, avis du réanimateur

Crise avec signes de gravité Nébulisation de broncho-dilatateurs :

Perfuser le patient pour : hydratation expansion volumique corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg

surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive évalués : sulfate de magnésium en perfusion IV

22

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Ventilation mécanique en dernier recours

Le patient devra de toute façon être hospitalisé Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile conduire aux urgences sans tarder En cas de gêne intense : appeler le 15

Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile Corticoïdes par inhalation béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir, sans interruption si elle persiste symptomatologie quotidienne, remplacer le salbutamol par salmétérol: 2 bouffées matin et soir,

Appareil tenu horizontalement Bien serrer les lèvres pour éviter les fuites Prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

23

3 dyspnées aiguës . Durocher A , x u o d e L . G , u a é r P diogénique - S. r a c n o m u o p u d u ig l’œdème a

Points importants

Diagnostic : Interrogatoire polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses Examen clinique patient assis dans son lit, cyanose des extrémités et sueurs profuses crépitants bilatéraux prédominant aux bases avec disparition du murmure vésiculaire,

Examens complémentaires SpO2 et GDS : SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes

radiographie de thorax : redistribution vasculaire aux sommets, opacités alvéolaires ou

BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie,

et pronostiques Pièges Formes cliniques moins typiques :

24

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Recherche de facteurs déclenchants

rarement rupture de cordage valvulaire mitral Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,

Pronostic

cardiologiques ou en réanimation : Gravité respiratoire : sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85 % en air ambiant, acidose métabolique, épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie

Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse Traitement À

Position assise

envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique Voies veineuses avec apport de potassium Diurétiques

Vasodilatateurs

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3 dyspnées aiguës Agent vasoconstricteur après avis spécialisé, pour les patients en état de choc avec hypotension artérielle

Vitamine B1

Opiacés

pour la prévention des thromboses veineuses profondes Traitement des facteurs déclenchants Ischémie myocardique : anticoagulation curative, anti agrégation plaquettaire et revascularisation Poussée hypertensive : privilégier les traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces

Valvulopathie : chirurgie cardiaque ou traitement percutané Éléments de surveillance réanimation en cas de signes de gravités :

au début Bilans sanguins rapprochés : fonction rénale, ionogramme sanguin avec surveillance de la kaliémie, de la phosphorémie et de la magnésémie

une hypotension artérielle ou des signes de choc

É

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Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

pour la prévention Traitement des facteurs déclenchants

Opiacés

Vitamine B1 : 1 g en perfusette sur 15

en cas de choc

Vasodilatateurs en cas de

Voies veineuses Diurétiques

Position assise

Traitement

Contrôles : fonction rénale, ionogramme sanguin avec kaliémie, phosphorémie et magnésémie

Surveillance rapprochée des fonctions vitales

SpO2 et GDS ECG 12 dérivations Radiographie de thorax BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, enzymes hépatiques, numération sanguine, TP et Echocardiographie transthoracique

Examens complémentaires

connue Patient assis dans son lit Crépitants bilatéraux, disparition du murmure vésiculaire

cardiopathie

Début relativement brutal Polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédées par un grésillement laryngé, toux quinteuse, expectorations

Clinique

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Soins intensifs cardiologiques ou réanimation

Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite

Sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85% en air ambiant, acidose métabolique, épuisement, troubles de la conscience,

Signes de gravité

Anémie, carence en vitamine

Infections : trachéobronchite, pneumonie, grippe, endocardite

Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,

Ischémie myocardique, arythmie, traitement inotrope négatif, poussée hypertensive, plus rarement rupture de

Facteurs déclenchants

œdème aigu du poumon - S. Préau, G. ledoux, A. durocher

dyspnées aiguës 3

27

3 dyspnées aiguës E chronique

SPIRATOIR E r e c n a is f f u s in e ’un décompensation d diagnostic ambiant

ou pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles de tuberculose, affections neuromusculaires,

Points importants Diagnostic clinique

évaluer sa dyspnée habituelle

rechercher la présence de comorbidités associées

Clinique Dyspnée

Mesurer la fréquence respiratoire, la SpO2, la fréquence cardiaque, la pression artérielle

Repérage précoce des signes de gravité Signes neurologiques : agitation confusion somnolence coma

28

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dyspnées aiguës

3

Signes généraux :

marbrures cyanose, sueurs Signes respiratoires :

impossibilité de parler signe de Hoover-Flint Paraclinique

Points clés possible

Les causes de décompensations sont multiples Les infections respiratoires basses sont les plus fréquentes et nécessitent une prise en charge

radiographie thoracique normale

morphiniques administrés en patch transdermique

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29

3 dysPnées aiguës Pièges

Les ampoules de salbutamol, conçues pour une utilisation intraveineuse, ne peuvent pas être utilisées en nébulisation en raison du risque de bronchospasme provoqué par la présence de Le tabagisme féminin augmentant ces dernières années, la proportion de femmes atteintes de BPCO est de plus en plus importante Pronostic

Toutefois, la nécessité de recours de la ventilation mécanique marque un tournant évolutif de la

Traitement

Maintenir une position demie assise et limiter les efforts du patient

muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter son usage

30

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dyspnées aiguës

3

minutes en fonction de la tolérance

débutée en cas de cause infectieuse

Alerte précoce du médecin réanimateur

conventionnelle dépend de la réponse initiale au traitement

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3 Dyspnées aiguës brosi

e - P. am Embolie pulmonair

Points importants Diagnostic clinique embolique :

Plus souvent, le tableau est atypique : phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas

perte de connaissance isolée parfois asymptomatique Dans tous les cas, il faut rechercher : antécédent de phlébite alitement, grossesse notion de cancer, chirurgie récente, portacath traitement par Androcur, œstroprogestatifs, gonadotrophines

GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer ECG de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale Radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes, galement possibles : épanchement pleural atélectasie hyperclarté pulmonaire

32

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

en urgence un angioscanner spiralé.

Scintigraphie pulmonaire

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande

Echo-doppler cardiaque une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire Pronostic Soit le décès rapide Soit restitution ad integrum Traitement Hospitalisation en règle générale avec O2 Monitorage PA, saturation O2, ECG

conduit

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3 dyspnées aiguës in, E,mercier

PF. Dequ s e ir ta u a n u m m o c ies aiguës

Pneumopath

Points importants

être répétée peut se présenter comme un syndrome confusionnel de gravité, faire une radio dans le box

Si le doute persiste traiter les deux tableaux

34

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

et ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut

Pronostic Les patients de classe I ou II peuvent être traités en ambulatoire Les patients de classe III doivent être gardés en observation en UHCD et peuvent généralement

Confusion

Troubles de conscience ou du comportement Signes de choc

Opacités bilatérales alvéolaires systématisées

Traitement

Toujours être actif contre le pneumocoque

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

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3 dyspnées aiguës

de gravité

Pour les patients hospitalisés Oxygénothérapie oxymétrie de pouls Antibiothérapie

non retardée par les prélèvements

Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie Traitements associés : hydratation, antalgiques si douleur pleurale Cas particuliers Patient traité en ville et adressé pour échec

chronique associer macrolide

: avis du réanimateur, antibiothérapie large englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie Patient VIH+

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dyspnées aiguës Facteurs démographiques

Points

3

Observé

Âge Hommes Femmes Vie en institution Co-morbidités Cancer Maladie hépatique Maladie vasculaire cérébrale Maladie rénale Examen physique Trouble des fonctions centrales Pression artérielle < 90

Examens complémentaires pH < 7,35

Hématocrite < 30% SatO2 < 90% Total

Risque Bas

Classe

Score

Mortalité

I

0 - 50

0,1 %

II

51 - 70

III

71 - 90

0,9 %

Modéré

IV

91 - 130

9,3 %

Elevé

V

> 130

27 %

Pulmonary Injury Score Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

37

3 dyspnées aiguës . mercier

Dequin, E F. P x a r o h t o m u e pn

primaire: par rupture de petites secondaire

Points importants

inutilité des gaz du sang risque de récidive Radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne uniquement si petit PTX non vu en inspiration

gros calibre Rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise

Cliniques

Radiologiques Déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale PTX bilatéral

Traitement

: ponction dans le 2ème espace intercostal, face

Simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage Appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps

38

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dyspnées aiguës

3

Observation ambulatoire elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un patient non isolé comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu de toux, PTX <15 paracétamol ± codéine, antitussifs

Hospitalisation dans tous les autres cas, notamment si PTX secondaire même minime :

prendre son temps

radio thoracique : heure Drainage :

avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire

Patient venant pour une récidive de PTX

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

39

chapitre 4 s douloureux SYNDRôme Abdominaux tion d’un a u l a v é l’ r u o p e s éléments de ba Pateron . D l a in m o d b a x u ndrôme douloure

sy

Interrogatoire Antécédents Douleur : début, siège, évolution Nausées, vomissements Transit Dernières règles Signes urinaires Il existe : Une contracture : péritonite, hémopéritoine Un état de choc : infarctus mésentérique,

Signes généraux Pouls, pression arterielle Température Hydratation Fréquence respiratoire

Signes physiques Pâleur, ictère Marbrure Palpation : défense, contracture, masse TR, TV

Absence de signe de gravité immédiate

Explorations complémentaires

Examens ECG NFS Ionogramme sanguin Créatininémie Lipasémie Transaminases Bandelette urinaire

déshydratation

Avis chirurgical Réanimation

40

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Examens sous surveillance médicale Echographie en SAUV Scanner

d

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

D. pateron l a in m o d b a x u e ndrome doulour

diagnostic d’un sy

Vomissements arrêt des gaz

Fièvre

Sepsis abdomino-pelvien Appendicite

Syndrôme occlusif Scanner

Pyélonéphrite

divers

Colique hépatique Ulcère GD Troubles fonctionnels intestinaux Poussée de pancréatite Globe vésical

COLON

GRÊLE

tat général longtemps conservé

AEG Météorisme localisé Scanner : Jonction grêlique Souffrance pariétale panchement périgrêlique

Scanner : Jonction colique Souffrance pariétale panchement péricolique

Volvulus Cancer

Bride Hernie étranglée Invagination

signes fonctionnels urinaires Bandelette urinaire Signes infectieux

Signes fonctionnels gynécologiques Test de grossesse échographie pelvienne Complications annexielles

Oui

NON

penser systématiquement

Causes médicales IDM Diabète décompensé Pneumopathie Anévrysme

Grossesse extra-utérine Nécrobiose

colique néphrétique pyélonéphrite

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

41

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX Diagnostic à évoquer devant une douleur abdominale fébrile - D. Pateron Flanc droit Pyélonéphrite Appendicite rétrocaecale Diverticulite colon

Hypochondre droit et épigastre Cholécystite +++ Angiocholite

Flanc gauche Pyélonéphrite Diverticulite

Appendicite soushépatique Ulcère perforé bouché

Fosse iliaque droite Salpingite

Hypogastre Fosse iliaque gauche Prostatite Sigmoïdite +++ Appendicite pelvienne Salpingite Endométrite Penser également Pathologies médicales : pneumopathie, IDM, entérites par infection, Cancers colorectaux abcédés

42

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

c. barrat , n o r e t a p . d E iT t s dominal : cholécy

sepsis intra-ab

Points importants Diagnostic En général aisé devant

Échographie sus mésocolique en urgence

NFS, CRP, transaminases et lipasémie, bilirubine totale et conjuguée. Pièges Méconnaître Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération

Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique : éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de

Pronostic

Traitement

Voie veineuse Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine gangréneuse ou avec péritonite biliaire

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

43

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX , c. Barrat

pateron . d e it ic d n e p p A : bdominal

Sepsis intra-a Points importants Diagnostic

et une hyperleucocytose ASP : inutile

Pièges La localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique : Appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes urinaires Forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense,

topographie des signes physiques Forme évolutive : empâtement ou masse de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées Pronostic

Traitement À Voie veineuse Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans un diagnostic précis ! Le traitement est chirurgical :

Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine

44

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SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

n, c. Barrat

. patero d ë u ig a e it l u ic t al : diver

min

Sepsis intra-abdo

4

Points importants Diagnostic

le scanner qui montre un épaississement de

Péritonite diverticulaire Le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux chirurgicale en urgence Pièges

Pronostic

Traitement À Antalgiques : paracétamol IV ou antalgique de pallier 2 voire morphinique Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céphalosporine

Péritonite diverticulaire Voie veineuse périphérique, réhydratation Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

45

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX n, c. Barrat o r e t a p . d e it n o bdominal : périt

Sepsis intra-a

Points importants Diagnostic Il est aisé dans la forme généralisée :

Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi Douleur au toucher rectal,

À À Mixte : diverticule colique infecté et perforé, péritonite. Le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui permet un diagnostic per-opératoire précis. Pièges Péritonite du sujet âgé généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques, Péritonites localisées intra-abdominal, Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux, chirurgical, scanner,

Pronostic

Traitement Le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence,

46

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SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

. Barrat c , n o r e t a p . d ë u l : salpingite aig

mina

Sepsis intra-abdo

Points importants Diagnostic Clinique Contexte : ATCD de salpingite Stérilet Nombreux partenaires Manœuvres récentes endo-utérines Douleurs pelviennes bilatérales Fièvre Leucorrhées malodorantes Dyspareunie Palpation : TV douloureux Biologie NFS : hyperleucocytose chographie pelvienne

Points clés trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies La clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques discuter une laparoscopie

Pronostic Fonctionnel Risque de stérilité volutif Pelvipéritonite Nausée, vomissement Douleur intense aux touchers pelviens Traitement Hospitalisation

Discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme Traiter le partenaire Retrait du stérilet

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47

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX Ë - d. pateron

ale aigu in t s e t in n io s u l c c o Pancréatite Infarctus mésentérique Colique néphrétique IDM Dyskaliémie Hématomes intra-muraux Neuroleptiques Toxiques

Suspecter sur : Douleurs paroxistiques Vomissements Arrêt des matières et des gaz Météorisme

Argument en faveur du siège Grêle

Côlon Vomissements Vomissements tardifs AEG tardive

AEG précoce Météorisme discret, localisé

Préciser : Mode de début Température, pouls, TA Hydratation Cicatrice abdominale Défense TR, TV Poser : Voie veineuse Sonde gastrique Aspiration Faire : NFS Ionogramme sanguin Hémostase Groupe Scanner +++ Mixte : mécanique et

Argument en faveur du mécanisme Strangulation

AEG précoce Météorisme discret, localisé

Volvulus colique Bride Hernie étranglée

Obstruction Vomissements tardifs AEG tardive

Sepsis abdomino-pelvien Appendicite Cholécystite Sigmoïdite Salpingite

Invagination

Ondulations péristaltiques

48

AEG précoce Météorisme discret, localisé

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Cancer Iléus biliaire

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

Barrat . c , n o r e t a p . d ë pancréatite aigu

Points importants Le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant

Bilan paraclinique initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, lipasémie, LDH,

Scanner :

Facteurs étiologiques : Plus rarement : Post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique Virale Dyslipidémie sévère, hypercalcémie Tumorale Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes

Pronostic

lésionnel

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49

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX Score de Ranson

Âge > 55 ans Hyperleucocytose > 3

PaO2

LDH > 1,5N

Au moins 3 critères = pancréatite sévère A B C D E

Score tomodensitométrique de Ranson Pancréas normal Pancréas élargi Une collection liquidienne péripancréatique Plusieurs collections liquidiennes D et E = pancréatite sévère

Traitement Hospitalisation dans tous les cas

Surveillance hémodynamique et de la diurèse À Antalgiques : paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine de préférence en titration par voie IV lente sous surveillance médicale

50

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

d. pateron l a n é d o u d o r t s a ulcère g

Points importants sont la localisation épigastrique, le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de

Pronostic Complications Un ulcère gastroduodénal peut être révélé par une complication

Traitement Poussée ulcéreuse duodénale É

Conseils hygiéno-diététiques

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51

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX térine Grossesse extra-u

- d. pateron

Points importants Diagnostic Signes cliniques Très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs

retarder la prise en charge chirurgicale Dans les autres cas les examens utiles sont : Examens biologiques : test de grossesse rapide, Bêta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase

Points clés chirurgical => bloc chirurgical pelvienne, ATCD GEU, adhérences péri tubaires, endométriose, stérilet, traitement de la

Echographie endovaginale : examen clé Pièges Signes cliniques très variés : rechercher aspect ou quantité inhabituels rompue

Pronostic

Traitement Remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

52

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

prise en charge d’une hémorragie digestive haute aiguë - D. Pateron, E. DEBUC Mesures initiales Facile si saignement extériorisé Hématémèse Méléna

Prélever : groupe, NFS, hémostase, ionogramme sanguin, créatininémie ECG Oxygénothérapie si besoin

Malaise isolé Etat de choc Une rectorragie évoque une hémorragie basse, mais

:

exclue si très active et postpylorique

< 800 mL : cristalloïdes > 1500 mL : cristalloïdes ou colloïdes Transfusion

Eliminer Epistaxis déglutie Hémoptysie

Prendre en compte: âge, coronaropathie, comorbidité Évaluer la gravité

Pertes sanguines (mL)

Neurologie Fréquence respiratoire

< 800 > 120 < 100 Normale Normale

: volution hémodynamique Évaluer la comorbidité : Coronaropathie, hépatopathie,

800-1500 < 90 en orthostatisme > 120 Anxiété Normale Interrogatoire AINS Cirrhose Vomissements

> 1500 < 90 Agitation

Aspirine UGD Chirurgie aorte thylisme

Si hypertension portale et avec hypertension portale Surveillance : Hémodynamique sous remplissage Hémoglobinémie répétée

Vasopresseur IV le plus tôt possible

Ou somatostatine

endoscopie diagnostique et thérapeutique Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

53

chapitre 5

s e r i a n i r u o t i n é g s e m ô R D N Y S e - JM. Halimi

u Colique néphrétiq

Points importants Diagnostic Clinique tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans position antalgique nausées et vomissements fréquents on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie faire les touchers pelviens Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement antalgique systématiquement une bandelette urinaire (BU) ionogramme sanguin et créatininémie, NFS, CRP

54

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES génito-urinaires

5

Points clés

Pronostic Il existe deux formes particulièrement urgentes Les formes fébriles avec pyonéphrose Les formes anuriques

Persistance de la douleur Fièvre Rein unique Uropathie préexistante Rein transplanté

Grossesse

Traitement Il faut hospitaliser dans les formes compliquées et dans les formes hyperalgiques résistantes aux traitements Arrêt des boissons

Les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol tramadol sont souvent peu Les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

55

5

SYNDRÔMES génito-urinaires . Halimi

aiguë - JM e it r h p é n o é l y p : sepsis urinaire

Points importants Diagnostic t
Clinique

t


Examens complémentaires t
bandelette urinaire t
t
t
t


ECBU systématique : leucocyturie, bactériurie Hémocultures la fonction rénale Uroscanner en urgence en cas de pyélonéphrite compliquée

Points clés pelviens

immunosuppresseurs Chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du cœur fœtaux

Pronostic

Critères de gravité

56

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES génito-urinaires

5

Traitement

que le patient peut prendre un traitement per os, reverra un médecin en consultation et que

Pyélonéphrite non compliquée : Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et

Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité :

Obstacle urinaire : Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence

Pyélonéphrite chez la femme enceinte : Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine et céphalosporine

Diabétique :

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

57

5

SYNDRÔMES génito-urinaires e - JM. Halimi

ite simpl t s y c : e ir a in r u is seps Points importants Diagnostic

La bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrites positifs À Points clés

Traitement

Traitement monodose :

Femme enceinte La bactériurie même non symptomatique doit être traitée mensuels

Adapter en fonction du germe et de sa sensibilité

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Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES génito-urinaires

5

. Halimi

aiguë - JM e iT t ta s o r p : e ir a psis urin

se

Points importants Diagnostic t
Clinique t


Examens complémentaires bandelette urinaire, ECBU, sont systématiquement pratiqués, hémocultures recommandées

Pièges t
Diagnostiquer les complications abcès prostatique épididymite septicémie

Traitement Hospitaliser t
Forme simple

t


t
cathétérisme sus-pubien t
drainage écho-guidé voire chirurgical

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

59

5

SYNDRÔMES génito-urinaires . Halimi

’urine - JM d ë u ig a n io t n e t é r Points importants Diagnostic

geste clinique essentiel échographiques préalables Examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin avec fonction rénale, hémostase si cathétérisme sus-pubien envisagé Points clés Mécanismes :

plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin, compression pelvienne

Retentissement : Particularités cliniques :

Gravité

Traitement

Par sondage transurétral avec asepsie rigoureuse CI si rétention fébrile ou sténose urétrale Cathétérisme sus-pubien Il faut ultérieurement traiter la cause

60

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES génito-urinaires

5

. Halimi

iguë - JM a e l ta o r c s r u e l u o diagnostic d’une d Douleur scrotale aiguë

Interrogatoire : t t t

t leur isolée = torsion du cordon t Traumatisme avec hématocèle

Examen clinique : t examen scrotal t parotides t Examens complémentaires : t bandelette urinaire t ECBU t prélèvement urétral t t NFS t échographie scrotale

t t t t

NON Torsion du cordon

Chirurgie le plus rapidement possible

DOUTE

OUI

Hernie inguinale -

Parotidite

Orchi-épididymite

Orchite ourlienne

t

t repos t glace t suspensoir

t t Suspensoir et repos

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

61

chapitre 6

a m o c t e e s i a mal malaise n ’u d e g r a h c n e e pris

G. POTEL

pisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans Interrogatoire Antécédents personnels ou familiaux du même type

Examen physique Hypotension orthostatique Examens complémentaires Selon le contexte : dosage CO, alcoolémie, ionogramme, troponine, D-Dimères, TDM Orientation diagnostique

62

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

malaise et coma 6 E. montassier , d r ta a B . E e is a l stique d’un ma o n g ia d n io t ta n ie r o Episode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans

Examen Clinique

Interrogatoire t antécédents t médicaments t circonstances de survenue, mécanisme déclenchant t prodromes t durée, description t compagnement t mode de récupération

t pouls, pression artérielle t morsure de langue t t orthostatique t examens cardiovasculaire et neurologique

ECG t sinusal t trouble de la conduction t hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire t t hypertrophie ventriculaire gauche

Les autres dépendent du contexte

ECG Orientation diagnostique

t hypertension orthostatique t pathologie iatrogène

causes cardiaques

malaise vagal

hypoglycémie

intoxication éthylique

crises convulsives

causes psychiatriques

intoxication CO

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63

6 malaise et coma n, syncopes - A. Cario

f. dumas

Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme

Points importants Diagnostic

Antécédents personnels et familiaux

Persistance de la respiration, mouvements anormaux

Diagnostics différentiels :

Etiologies causes bénignes, mais peuvent également relever de causes graves pour lesquelles la récidive peut

64

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

malaise et coma 6 Causes cardiaques primitives Les causes électriques

torsade de pointe tachycardie supra ventriculaire ou ventriculaire Les causes structurelles causes suivantes :

hypertension artérielle pulmonaire Elles regroupent des étiologies hétérogènes, dont la caractéristique commune est une

hypersensibilité sino-carotidienne : survient en contexte de stimulus du glomuscarotidien massage sino-carotidien

iatrogène

Traitement / Prise en charge

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

65

6 malaise et coma antécédents personnels ou familiaux de cardiopathie palpitations lors de la syncope

anomalies biologiques : anémie, désordre hydroélectrolytique

pour compléter le bilan étiologique Ce bilan étiologique comprendra en première intention : échocardiographie pour rechercher une anomalie structurelle Selon les éléments étiologiques retrouvés, il pourra être complété par : holter ECG, éventuellement holter implantable

:

Evaluation diagnostique

cardiaque Syncope imprévisible ou fréquente

Syncope prévisible ou rare

Arythmies cardiaques

Envisager un trai-

Education, réconfort, évitement des causes déclenchantes habituellement

Traitement

ou un traitement la documentation

66

Maladies structuou cardio-pulmo-

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Traitement de la maladie

haut risque de MSC

Maladie coronaire, CMD, CMHO, DAVD, canalopathies

Envisager la pose recommandations actuelles des

malaise et coma 6 Perte de connaissance complète Diagnostics différentiels

Syncope

Cause cardiaque

Neuro-médiées -

sonnels ou familiaux - Palpitations avant la syncope

- Absence de cardiopathie - Contexte favorisant

Hypotension orthostatique

- Survenue au lever -

- Anomalies ECG

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67

6 MALAISE ET COMA crise

tassier, N. n o m . E , d r ta a B . E convulsive -

goffinet

Crise convulsive Etat de mal convulsif successives sans reprise de conscience entre les crises

premières semaines du post-partum Enquête étiologique paraclinique : Glycémie capillaire

Dosage plasmatique des médicaments antiépileptiques en cas de doute sur une mauvaise observance thérapeutique pathologie alcoolique

crise partielle ou focalisée état de mal épileptique indication : trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif Traitement en urgence de la crise convulsive Pendant la crise : PLS, oxygène

68

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

malaise et coma 6 Traitement : Crise apparemment isolée

Examens complémentaires Tous les patients

Crise apparemment isolée

Glycémie capillaire

1ère crise

men post critique normal et entourage familial Sortie si mauvaise observance

Maladie épileptique

Fièvre

Confusion

Alcoolisme Sevrage Intoxication

Orientation

si signes de localisation ou

t calcémie, natrémie t si traumatisme crânien : scanner cérébral t sinon : EEG et PL

Hospitalisation dans tous les cas

Réanimation si état de mal

Antécédent :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

69

6 malaise et coma Mesures générales

t Position latérale de sécurité t Oxygénation t Si état de mal : - canule entre les dents

- intubation orotrachéale après sédation

Crise convulsive généralisée

t t réévaluer par le neurologue si observance correcte

70

Etat de mal convulsif

t Clonazépam : Rivotril° 1-2 mg en IV lente et anti

Traitement de la cause

t Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite, tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie,

-

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

MALAISE ET COMA 6 coma - f. adnet

Tableau : score de Glasgow. Items

Points Meilleure réponse verbale 5

réponse adaptée réponse inadaptée réponse incohérente geignement aucune réponse

3 2 1 Meilleure réponse oculaire

ouverture des yeux spontanée 3 2 1 Meilleure réponse motrice localisatrice et adaptée 5 non adaptée

pas de réaction

3 2 1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

71

6 malaise et coma oma - f. adnet

ant un c v e d ir n e t à e it u d Con COMA

NON

OUI

Glycémie Réanimation cardiopulmonaire

basse

Nle ou

Coma hypoglycémique resucrage IV

Existence de signes de

NON

OUI Tomodensitométrie : - traumatisme crânien - accident vasculaire cérébral

Hypothermie

Température centrale

Normotherme

Hyperthermie méningée maligne

72

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

malaise et coma 6 iratoire p s e r io d r a c t ê r r a

- f. adnet

les premiers gestes de

Points importants Diagnostic

Rythme non choquable : asystolie ou complexes larges avec une fréquence lente : rythme

Pièges

Pronostic Les facteurs pronostics

La prise en charge se déroule en deux temps principaux Traitement médicalisé

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

73

6 malaise et coma La réanimation non médicalisée comporte :

Rythme non choquable

améliore les échanges gazeux

Rythme choquable veineux ou trachéal Rythme non choquable

hyperkaliémie

74

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

malaise et coma 6 e - f. adnet

espiratoir r io d r a c t ê r r a n ’u prise en charge d Rythme choquable

Rythme non choquable (asystolie ou rythme sans pouls)

RCP*

Choc électrique externe : Un choc de 150-200 J en biphasique

RCP

RCP

Intubation endotrachéale Voie veineuse périphérique Adrénaline 1 mg IVD

Intubation endotrachéale Voie veineuse périphérique

RCP

Choc électrique externe : Un choc de 150-200 J en biphasique

RCP Amiodarone 300mg

Recherche étiologique : Hypovolémie : remplissage - Tamponnade : décompression de sauvetage Pneumothorax, Hémothorax : drainage - Hypothermie : réchauffage - Hyperkaliémie : bicarbonate

de réanimation

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

75

chapitre 7

choc n choc - F. ’u d e g r a h c n e e is pr

adnet

Diagnostic

- Pression artérielle systolique < 90 mmHg

marbrures sueurs cyanose temps de recoloration cutanée allongé

Mesures initiales Pose de voies veineuses Monitorage (scope, ECG, pression artérielle, SpO2, température) Remplissage vasculaire 500 mL de NaCl 0,9% Orienter le diagnostic

Hypovolémique

Cardiogénique

t Hypovolémie vraie : - Choc hémorragique - Déshydratation

- Infarctus du myocarde - Trouble du rythme - Trouble de la conduction - Valvulopathie - Intoxication par cardiotoxique

- Embolie pulmonaire - Tamponnade - Infarctus du VD

t Hypovolémie relative : - 3ème secteur Traitement en fonction

- Acidose - Dyskaliémie

76

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

- Sepsis - Anaphylaxie - Intoxication médicamenteuse - Vasoplégie

choc 7 oustafa

midt, F. m h c S J. e u iq t c a l y choc anaph

Points importants Diagnostic caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg

mous

diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau Pièges

Traitement

Instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement menaçante Prévenir le réanimateur

veineuse Remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

77

chapitre 8

agitation

menteuse a ic d é m n io t a d é s otrice et agitation psychom , et E. ROUPIE c n Jo e L . JL , is a l g E. Hin

Dangerosité pour autrui Dangerosité pour lui-même : souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante avec adhésion

Les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques :

Les neuroleptiques :

Sédatifs dans les agitations psychotiques :

78

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

agitation 8 Dangerosité

OUI Appel de renfort pour contention, sédation verbale et médica-

NON Isoler dans un cadre rassurant pour éviter le pas-

public, amené aux urgences par les

une intoxication

Sinon, apprécier au minimum : neurologique implique un scanner cérébral en ur-

NON

OUI

Neurologique :

Métabolique :

Toxique :

Psychiatrique :

Autre :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

79

8 agitation lique aiguë y h t é n io t a ic x o t in t E. ROUPIE e , c n Jo e L . JL , is a l E. Hing

Points importants

Pièges hypoglycémie

Gravité IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication

Traitements

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Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

agitation 8 aiguë Boufée délirante c, et E. ROUPIE n Jo e L . JL , is a l g in H E.

Points importants

Diagnostic Survenue brusque en quelques heures Le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination,

pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction

Orientation

Traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

81

chapitre 9 s e s u e t n e m a c i d é m s n o i t a c i x o t in ontaire l o v e s u e t n e m a ic intoxication méd

- D. pateron

Points importants Diagnostic Il est guidé par : Le type de produit

syndrome anti-cholinergique

syndrome de myorelaxation : hypotonie, dépression du SNC syndrome sympatomimétique : agitation, convulsions, mydriase, HTA, tachycardie, sueurs syndrome des opioïdes : myosis, hypotension, bradypnée, bradycardie Recherche de troubles électriques de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles Pièges À signe de localisation

82

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

intoxications médicamenteuses

9

Neurologiques :

hémorragie méningée méningo-encéphalite état de mal convulsif hypovolémique, anaphylactique, cardiogénique ou septique Métabolique glycémie capillaire hyponatrémie

Gravité Immédiate

Liée au toxique Secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication Psychiatrique

Traitement Essentiellement symptomatique vues dans la première heure adsorbable et que le malade est vu précocement : de déterminer le pronostic hépatique, mais la N-acétyl-cystéine doit être débutée sans

réveiller complètement le patient

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

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9

intoxications médicamenteuses Prise en charge d’une IMV aux urgences - D. pateron recherche de signes de gravité immédiatS ecg - glycémie OUI

NON mise en place d’une surveillance

mesures symptomatiques

diagnostic positif de l’IMV

interrogatoire Du patient, de (famille, secours…) antécédents modalités de symptômes nature, dose et heure de prise des toxiques origine des médicaments pris

examen clinique Température Neurologique : conscience pupilles syndrome méningé Cardiovasculaire : pouls, tension auscultation cardiaque Pulmonaire : fréquence respiratoire, saturation auscultation

examens complémentaires Systématiques : glycémie capillaire ECG Iono, urée, Selon le contexte : dosages sanguins ciblés pulmonaire

inhalation, Examen cutané

confirmer l’IMV évaluer le risque

84

synthèse toxidrome

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

thérapeutique orientation

intoxications médicamenteuses

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

9

85

chapitre 10

s e u q i l o b a t é m s e c n e g ur tenir devant à e it u d n o c : é s n e diabète décomp Mercier . E , in u q e D F. P ie une hyperglycém

Orientation diagnostique Hyperosmolarité Âge

> 70 ans

Diabète connu

Déséquilibre simple Variable Oui

Facteurs déclenchants

Souvent unique

Parfois multiples

Mortalité

< 5%

50%

Nulle

Clinique Déshydratation

- ou minime

Confusion, coma

-

Signes pyramidaux

-

-

Nausées, douleurs abdo

-

Hyperventilation

-

Biologie pH

Cétonurie

86

> 15

> 30

< 7,3

> 7,3

< 15

> 15

> 20

Variable

> 330

< 310

3 croix

1 croix

1 croix

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

En règle < 22

URGENCES métaboliques 10 fortes doses de sulfamides Par contre rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires Besoins de base =

garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne

Glycémie mmol/L

g/L

Unités toutes les 4 heures

< 10

< 1,8

0

10 - 15

1,8 - 2,7

5

15 - 20

10

> 20

15 au PSE est la plus maniable et rapidement une surveillance horaire des glycémies

1 UI/mL

Débit initial Glycémie (mmol/L)

8,1 - 12

Glycémie (g/L) Débit (Ul/h)

> 12 > 2,20

1

2

3

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

87

10 URGENCES MéTABOLIQUES Glycémie Glycémie (mmol/L) (g/L) < 3,5

3,5 - 6 6,1 - 8

Même débit

8,1 - 10

88

10,1 - 14

1,81 - 2,55

> 14

> 2,55

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 equin, E. D F. P s e c n e g r u x étique au

le diab Danger

Hypoglycémiants oraux Arrêt ou surdosage insuline

Mercier

Coma ou signe neurologique focal

Atteinte neurologique

Odeur acétonique

Polypnée ample Douleur abdominale Toutes les urgences abdominales

aussi IDM Acidocétose Acidose lactique Hypoglycémie

Acidose lactique

Danger : iode ! Rarement : nécrose papillaire Glycosurie Cétonurie Infection

Hyperglycémie

Déséquilibre simple

Plaie Mal perforant Phlegmon Ischémie aiguë antitétanique Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

89

10 URGENCES MéTABOLIQUES in, E. Mercier

- PF. Dequ é s n e p m o c é d e t è diab

Points importants Troubles de conscience et déshydratation globale sont au premier plan cause déclenchante Réhydratation énergique,

Grande

fréquence

des

complications

thromboemboliques,

respiratoires,

cardiaques,

Priorités Apprécier cliniquement Conscience Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc Température, souvent élevée : déshydratation Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique Faire les examens urgents Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette urinaire, ECBU, radio de thorax

Natrémie variable mais sous-estimant souvent la profondeur de la déshydratation cellulaire,

Gravité Proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies : Choc non corrigé par le remplissage Coma profond

90

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 Traitement Réhydratation 2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie et du sel

KCl

Insulinothérapie

Viser une glycémie

À

AVC

Toute affection intercurrente ou chirurgie Rôle des médicaments : diurétiques, corticoïdes

± contention veineuse des membres inférieurs uniquement si coma ou vomissements répétés Prévention des complications de décubitus Alimentation orale : possible dès que conscience normale

Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt, diurèse

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

91

10 URGENCES MéTABOLIQUES in, E. Mercier

- PF. Dequ e s o t é c o id c a : é s te décompen

diabè des

hyperglycémie, elle-même responsable glycosurie avec polyurie ; une déviation du métabolisme des acides acidose métabolique

production Points importants Attention au potassium trouver une cause Réévaluer conséquence moins 300 g/j. Priorités Apprécier cliniquement Conscience :

Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc cause déclenchante pieds et du périnée Température : Fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante Débuter le remplissage vasculaire Faire les examens urgents Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, ECBU, bandelette urinaire, radio de thorax

pool potassique constamment effondré Gravité Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies : Choc non corrigé par un remplissage modéré

92

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 Coma Hypoxie pH < 7,1 Traitement Réhydratation, remplissage & apport de glucose sur voie veineuse périphérique

Boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées Insulinothérapie IVD 0,1 UI/kg/h Contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures

À

Surveillance scopique indispensable : risque mortel

Toute affection intercurrente ou chirurgie Place des antibiotiques :

Prévention des thromboses veineuses Sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma ou vomissements répétés Alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt À

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

93

10 URGENCES MéTABOLIQUES Dequin, Hypoglycémie - PF.

E. Mercier

en cas de : coma, convulsion, signe

Points importants Chez le diabétique traité est forte per os voie veineuse en cas de signes neurologiques francs : 10-30 mL de G30%

par

Rechercher des facteurs favorisant : Effort physique non prévu Interaction médicamenteuse avec les sulfamides hypoglycémiants

Par contre, avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du

exceptionnelle 2,8 mmol/L (0,5 g/L)

Les causes possibles sont :

94

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 le aiguË a n é r e c n a is f f u s in

JM. halimi

Points importants Diagnostic Taille des reins conservée ou augmentée

Bilan initial Clinique : si oligurie Biologie : Ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, bandelette urinaire, ionogramme urinaire indispensable, protéinurie, ECBU, NFS, plaquettes, TP, TCA, Examens complémentaires :

Points clés Urgence thérapeutique : OAP résistant au traitement ou chez patient anurique

IRA sur IRC connue fonctionnelle dans 90% des cas

Fonctionnelle = pré-rénale Clinique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

95

10 URGENCES MéTABOLIQUES Biologie

Évolution

Obstructive = post-rénale Bas appareil : adénome de prostate souvent

Organique

Pronostic Hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent menacer immédiatement la vie

Souvent médiocre si néphropathie vasculaire Médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires

moyen terme est très fréquente Traitement

Réhydratation si IRA fonctionnelle Préventif :

96

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 ale aiguË n é r e c n a is f f u s in ’une prise en charge d

- JM. halimi

insuffisance rénale aiguë

Urgence absolue ECG

OUI

Néphro / Réa : puration extra-rénale

OAP persistant malgré traitement

NON

Correction des troubles hydro-électrolytiques

Mécanisme ? ira fonctionnelle

ira organique

ira obstructive

réhydratation

Avis néphro. rapide (PBR ? ...)

levée d’obstacle

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

97

10 URGENCES MéTABOLIQUES G. POTEL Déshydratation -

Points importants Diagnostic Les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont : Perte de poids Accélération de la fréquence cardiaque Diminution de la PA Oligurie Pli cutané persistant

Les signes de déshydratation intracellulaire sont : Sécheresse des muqueuses, soif Somnolence, asthénie, irritabilité, confusion Crises convulsives, coma Fièvre

Diagnostic étiologique devant une déshydratation Examen clinique Urée, créatinémie, kaliémie, calcémie Protidémie, hématocrite

Prise en charge thérapeutique (schéma ci-dessous)

98

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10

Déshydratation extracellulaire +/hypernatrémie (pertes hydrosodées)

Hypernatrémie avec secteur

Digestives : vomissements, diarrhées, 3ème Diabète insipide :

diabète sucré, néphropathie avec pertes de Traitement Déshydratation extracellulaire sans

Hypernatrémie

Surveillance Pouls, PA, diurèse, poids, natrémie, urémie, créatininémie, hématocrite,

Eau pure per os si possible, Dans tous les cas : traitement étiologique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

99

10 URGENCES MéTABOLIQUES r, n. goffinet

ontassie m . e ie m ié l a k r e hyp

Pseudo hyperkaliémie / Fausse hyperkaliémie Pseudo hyperkaliémie : hémolyse Fausse hyperkaliémie : hyperleucocytose > 105

Etiologies Augmentation des apports

périphérique, néphropathie diabétique, néphrite interstitielle chronique, uropathie obstructive

Catabolisme tissulaire intense : syndrome de lyse tumorale, hémolyse massive, saignement

bêta bloquants Signes cliniques

P et élargissement des QRS

Traitement étiologique Antagoniser les effets du potassium sur les cellules myocardiques Chlorure de calcium ou gluconate de calcium 10% : 1 ampoule IVL si anomalie électrique

CI si hypercalcémie ou traitement digitalique

100 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 Causes les plus fréquentes Médicaments : IEC, ARA2, AINS, spironolactone Favoriser le transfert de potassium dans les cellules

sur 10 minutes

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

101

10 URGENCES MéTABOLIQUES ateron, hypokaliémie - d. p

e. debuc

Causes Vomissements, diarrhée, 3ème secteur

Baisse des apports Anorexie mentale Causes les plus fréquentes Vomissements Diarrhée 3ème Diurétique thiazidique Signes cliniques

Signes électrocardiographiques Anomalie la plus précoce : aplatissement diffus voire une inversion des ondes T, apparition Puis sous décalage du segment ST

Traiter la cause Supplémenter en potassium

veineuse centrale et donc la baisse de la kaliémie Corriger une hypomagnésémie si besoin : sulfate de magnésium per os ou IV

102 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 r, n.goffinet

ontassie m . e ie m é c l a c r e hyp

Points importants Diagnostic Signes cliniques : polyuropolydypsie, anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs abdominales, asthénie, Complications

Etiologie

Traitement aux urgences

Corriger la déplétion hydrosodée ou hyper hydrater KCl en fonction de la kaliémie Diminuer la résorption osseuse

Surveillance : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

103

10 URGENCES MéTABOLIQUES inet

.goff n , r e i s s a ont

d, e. m

atar b . e e i m é hyponatr Hyponatrémie hypertonique déséquilibré

Etiologies

Signes cliniques et biologique de diminution du SEC Signes cliniques et biologiques de diminution du SEC

Apport de K au besoin

pendant quelques heures avec du soluté de NaCl hypertonique

Signes cliniques et biologique de diminution du SEC Prise de poids, OMI, ascite, épanchement pleural Etiologies

Traitement Traitement de la cause

Etiologies Hypothyroïdie

104 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

URGENCES métaboliques 10 Critères diagnostics:

Normovolémie Kaliémie et bicarbonates normaux Causes : Médicaments : tous les psychotropes sauf les benzodiazépines, Carbamazépine,

Neurologique : méningite, encéphalite, abcès, tumeur Pulmonaire : pneumopathie, abcès, tuberculose, asthme Drogues : ecstasy, amphétamines

Traitement SIADH Traitement de la cause

hypertonique

Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

105

chapitre 11

s e u q i g o l o r u urgences ne Ta b l e a u

i n s ta l l at i o n

contexte - terrain

Traumatique

Non traumatique Hémiplégie

Progressive VIH -

Vasculaire Migraineux pileptique Diabétique

106 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences neurologiques

11

prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie K. tazarourte

examen en urgence

diagnostics HED HSD

traitements

Admission en neurochirurgie

Contusion Admission directe en UNV si possible -

TDM sans et avec

AVC hémorragique Hématome lombaire ou du cervelet

Avis neurochirurgical

Hématome des noyaux gris - AVC ischémique

Discuter thrombolyse

Abcès, toxo Lymphome

TDM sans et avec

Avis neurochirurgical

Tumeur bénigne ou maligne HSD

Avis neurochirurgical

AIT

UNV - Aspirine ou héparine

Interrogatoire

Aura migraineuse

Traitement symptomatique

EEG, interrogatoire

Epileptique connu

Ttt anti-épileptique

Glycémie, interrogatoire post-critique, hypoglycémie

Re-sucrage

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

107

11 urgences neurologiques

prise en charge d’un syndrome neurologique Ta b l e a u

i n s ta l l at i o n

contexte - terrain

Traumatique Compression médullaire

Vasculaire

Syndrome Rachidien Syndrome lésionnel neurogène radiculaire

Fébrile

Syndrome souslésionnel

Apyrétique

Troubles sphinctériens Apyrétique

Post-infectieux ou vaccinal Syndrome neurogène périphérique

108 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Alcoolique Diabétique Toxiques, médicaments

urgences neurologiques

11

ique déficitaire : paraplégie - K. tazarourte examen en urgence

IRM

diagnostics

traitements

Hernie discale Fracture du rachis Contusion médullaire Hématome épidural

Avis neurochirurgical

Hématome Infection

Traitement symptomatique Antibiothérapie

Tumeur Myélopathie cervicale Hernie discale

Avis neurochirurgical

TDM - IRM

PL

Syndrome de Guillain Barré

Avis réanimateur

Interrogatoire

Polynévrite

Traitement étiologique

s Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

109

11 urgences neurologiques prise en charge d’une céphalée aiguë - y. Yordanov

OUI Type de céphalée

Mêmes caractéristiques mais fréquence intensité

Céphalée idiopathique ou migraine

ristiques habituelles Toutes causes possibles

Scanner cérébral

Ponction lombaire

110 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences neurologiques

11

NON Type de céphalée

processus expansif

hémorragie

Si scanner : céphalées de tension

méningites, méningoencéphalites, thrombophlébites cérébrales

Quelle que soit la céphalée

Guide Guidedes desurgences urgencesmédico-chirurgicales médico-chirurgicales- -2013 2013//2014 2014

111

11 urgences neurologiques Yordanov Y. e é g in n é m ie g Hémorra

Points importants Diagnostic brutale

diagnostic :

Un syndrome confusionnel

labilité tensionnelle, fébricule, polypnée

TDM cérébrale devra être complétée par une TDM cérébrale injectée

Ponction lombaire

Points clés

112 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences neurologiques

11

Pièges

Si une hémorragie méningée post-traumatique est mise en évidence, il faut savoir se poser la question de

Pronostic

Seul un diagnostic précoce avec éventuelle intervention neurochirurgicale ou radiologique sur la

Prise en charge Aux urgences : Hospitalisation

contrôle de la température contrôle de la glycémie Analgésie, avec antalgiques adaptés Si nécessaire : Traitements anti comitiaux Intubation pour protéger les voies aériennes supérieures et assurer une ventilation adaptée

neurochirurgicale ou une prise en charge par radiologie interventionnelle

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

113

11

urgences neurologiques rdanov o Y Y. s ë u ig a s e it méning

méningo-encéphalite ou un abcès Points importants Diagnostic

dans les tableaux débutants

troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions

Doivent être systématiquement demandés :

protéinorachie

Au moins une hémoculture Une TDM cérébrale

Points clés

systématique

114 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences neurologiques

11

transfert en réanimation déclaration obligatoire

Pièges psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, une agitation, une somnolence excessive, La présentation est souvent atypique chez le patient âgé ou chez le nouveau-né et le

nécessaire en répétant la PL

Pronostic

bactériennes Prise en charge urgences : Hospitalisation systématique de toutes méningites Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

115

11

urgences neurologiques Thérapeutique = antibiothérapie

3

Polynucléaires > 50%

Méningite bactérienne

Cocci -

Méningocoque : C3G

BG -

Hémophilus : C3G

C3G

116 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences neurologiques

11

3

Lymphocytes > 50% = Méningite Lymphocytaire

Tuberculose Listériose Méningite décapitée Méningo-encéphtalie herpétique

>1g

Protéinorachie

>1g

Méningite virale

* si méningo-encéphalite = Surveillance

Possibles antiviraux

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

117

chapitre 12

s e u q i g o l o t a m u h r s e c n e g r u ustafa

idt, F. Mo m h c S J. ë u ig a e u lombosciatiq

Points importants Diagnostic Le terrain ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique contexte professionnel ou sportif Clinique la douleur intensité variable en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée

le syndrome rachidien debout :

contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette couché :

Imagerie âge > 50 ans antécédents néoplasiques antécédents traumatiques récents

118 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences rhumatologiques

12

douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit ± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1 si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou syndrome de la queue de cheval

sciatiques tronculaires ou plexulaires abcès de la fesse, douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire :

polynévrite éthylique ou toxique Traitement Urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde Forme commune : mise au repos AINS per os ou IM antalgiques de niveau I ou de niveau II

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

119

120 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Causes rares

Ostéochondromatose

Tumorale Synovite villo-nodulaire Hémangiome synovial, IRM, artériographie, biopsie synoviale

Spontanée

hémarthrose

liquide sanglant

Rhumatismales

thrite aiguë

-

liquide inflammatoire (> 1000 ou 2000 /mm 3, > 50% de PNN)

ponction articulaire

-

Ostéochondromatose Notion de blocages articulaires

Notion de facteur déclenchant

Ostéonécrose du condyle fémoral interne Gonalgies brutales et persistantes

Horaire mécanique des douleurs radiographie standard

liquide mécanique (< 1000 /mm 3 , <50% de PNN)

12 urgences rhumatologiques iculaire t r -a a r t in t n e m e ant un épanch v e d ir n e t à e it u d Con F. moustafa t, id m h c s J. u o n e du g

Le traitement «en urgences» repos en position antalgique AINS per os ou IM

examens complémentaires rien si sciatique débutante radiographies standards si

Les

La clinique douleur radiculaire L5 ou S1 syndrome rachidien examen neurologique : pas de

Le terrain

la forme typique

Examen

Avis neurochirurgical

tomodensitométrique baire EN URGENCE

et de troubles sphinctériens

lom-

Le syndrome de la queue de cheval

culaire cotation < 3

gerie orientée

-

Douleur du M1 simulant une souffrance radiculaire = coxopathie, artériopathie, tumeur du

Sciatiques tronculaires ou plexulaires -

La sciatique paralysante -

Sciatiques radiculaires secondaires non discales

les formes secondaires

La sciatique hyperalgique (rare) = douleur intolérable malgré le repos

les urgences chirurgicales

reconnaitre

urgences rhumatologiques

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

12

t, F. Moustafa id m h c S J. ë u ig a e u q t une lombosciati n a ev d ir n te à e it u d Con

121

12 urgences rhumatologiques Schmidt, J. e l ia h c a r b o ic névralgie cerv

F. moustafa

Points clés Diagnostic Clinique syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement du rachis

syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée Contexte ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique Une forme grave : la myélopathie cervicale radiculaire du membre supérieur elle impose un avis spécialisé

Pièges Nombreux diagnostics différentiels douleur par atteinte plexuelle

douleur par atteinte tronculaire

Traitement Repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier

122 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences rhumatologiques

12

oustafa

midt, F. m h c s J. ë u ig a e it r arth On distingue :

Points importants Diagnostic Clinique début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte fébrile épanchement intra-articulaire Radiologie

épaississement des parties molles

Orientation diagnostique Arthrite septique prendre en compte le contexte et rechercher :

cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs un second foyer septique : endocardite infectieuse arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou cutanés liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux dont 95 % de polynucléaires neutrophiles

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

123

12 urgences rhumatologiques goutte tophus

chondrocalcinose articulaire

Pièges

Traitement Arthrite septique Traiter rapidement antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée

Arthrite microcristalline Chondrocalcinose : AINS

124 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

urgences rhumatologiques

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

12

125

chapitre 13

e i g o l o t trauma petites plaies - d.

pateron

Points importants Evaluation de la priorisation Une plaie hémorragique doit être traitée par un pansement compressif

Evaluation de la priorisation

Un cas particulier : la main

Traitement

126 126

profonde autorise la suture aux urgences. repose sur quelques techniques simples :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 En pratique

Durée Visage Cou Oreille Scalp Tronc Main face dorsale Main face palmaire Membre inférieur Pied Membre supérieur Pénis Cicatrisation dirigée : lorsque la perte de substance est importante ou que la tension est trop forte , il

contaminées, les contaminations telluriques ou les excrétas, les fractures ouvertes, les expositions articulaire ou tendineuse Plaie vue tardivement

Morsure

La vaccination antitétanique

Complications des sutures : cutanée Infection Nécrose cutanée

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

127

13 TRAUMATOLOGIE e la plaie d e n è ig n ta é t e u q n du ris

évaluatio

- d. pateron

Plaie mineure :

Plaie majeure : toute plaie traumatique étendue, pénétrante avec corps étranger, souillée

septiques, gelures, ulcères nécrotiques, gangrène

Type de blessure

Mineure - propre

Patient non immunisé ou vaccination incomplète

Tétanigène Débridement retardé ou incomplet

> 10 ans Anatoxine tétanique : 1 dose 0,5 mL

Anatoxine* tétanique : 1 dose 0,5 mL Anatoxine tétanique

tétanigène

Patient immunisé Délai depuis le dernier rappel

Immunoglobuline 250 UI Anatoxine tétanique

Anatoxine tétanique : 1 dose 0,5 mL

Anatoxine tétanique : 1

Immunoglobuline 500

Anatoxine tétanique : 1 Immunoglobuline 250 UI Anatoxine tétanique : 1 Immunoglobuline

Antibiothérapie Antibiothérapie

*Anatoxine : rappel de vaccin anti-tétanique

128 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

129

13 TRAUMATOLOGIE d. pateron s n ie n â r c s e m is traumat

Points importants

Il ne faut pas méconnaître les lésions associées rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et

A contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation

être très hémorragique

Groupe 1 Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensatiaons ébrieuses, des

130 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Groupe 2

lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression

Groupe 3

Pour indication : Pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué Pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence

Pronostic

Traitement

thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

131

13 TRAUMATOLOGIE nc, e. roupie

is, JL. lejo a l g in h . e s n ie id h traumatismes rac

Points importants tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire)

zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques : il va rechercher avant tout une atteinte

localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet

Du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières

tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale

132 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Pièges

particulier chez le patient alcoolisé La ceinture de sécurité Sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens : siège et de la décélération de la tête de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit

Pronostic

Il est important de différencier les lésions stables de celles instables

radiologiques dynamiques Traitement

délai En cas de fracture

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

133

13 TRAUMATOLOGIE nc, e. roupie

, JL. lejo is a l g in h . e e l u a p l’é traumatismes de

controlatérale, tête tournée vers le côté sain hache orientant vers la vacuité de la glène sternoclaviculaire Eléments importants Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé

attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses palpation, après des mesures antalgiques

La prescription de radiographie

134 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 A titre indicatif, les différentes lésions sont : Les lésions osseuses :

plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude Les lésions articulaires : Les luxations de la scapulo-humérale Les entorses de la sternoclaviculaire Pronostic Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller

Traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

135

13 TRAUMATOLOGIE amani

on, j. man r e t a p . d e d u o c u traumatisme d

Points importants Traumatismes directs : chirurgicale doit être large En cas de traumatisme non pénétrant: de la bourse séreuse olécranienne Traumatismes indirects : Chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette En cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus exposés pronation douloureuse

Les repères normaux du coude sont : Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne

La prescription de radiographie

Traitements selon la lésion

Le type de fracture doit être analysé : Condylienne externe Condylienne interne

136 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Luxation du coude Clinique de luxation Il existe un coup de hache et perte des repères

Entorse du coude Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio-antébrachiale amovible 15- 20

Rechercher des lésions associées : coronoïde, tête radiale Le traitement est chirurgical Fracture de la tête radiale : la plus fréquente des fractures du coude Type I : sans déplacement Type II : un fragment déplacé Type III : comminutive Il faut rechercher des lésions associées fréquentes : Au niveau du coude Une luxation humérocubitale La rupture ligament collatéral médial Une fracture olécrane Au niveau du poignet Une dislocation radio-cubitale inférieure

Stade II et III : Chirurgie Pronation douloureuse entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation,

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13 TRAUMATOLOGIE nc, E. roupie

IS, JL. Lejo A l g in h . e t e n ig o isme du p

traumat

ulnaire distale, de celles du carpe

Elements importants Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé

palpation, après des mesures antalgiques

incidences radiologiques de radiographie devant un traumatisme récent du poignet La prescription de radiographie

A titre indicatif, les différentes lésions sont : Les lésions osseuses : La fracture du scaphoïde La fracture articulaire du radius Les lésions articulaires : La luxation rétro-lunaire du carpe siéger plus haut Les atteintes du ligament scapholunaire

138 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Pronostic Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité

Traitement

Morphine en IV

neutre, soit une manchette plâtrée

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139

13 TRAUMATOLOGIE i

Manaman j. , n o r e t a p . d e h ismes de la hanc

traumat

Il existe deux contextes très différents :

possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture per trochantérienne qui représente une urgence opératoire différée

Points importants

charge des comorbidités Toutes les fractures sont opérables Traitements selon la lésion

Fracture cervicale ou du col Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction

une verticalisation la plus rapide possible Fracture cervicotrochantérienne Fracture pertrochantérienne Fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien Fracture trochantérodiaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire Toutes les fractures sont opérables

140 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Rotation interne Extension de hanche Luxation pubienne vers la branche pubienne Luxation obturatrice vers le trou obturateur Perte du parallélisme des surfaces articulaires Perte du cintre cervico-obturateur Recherche de lésions associées Fracture du cotyle Fracture parcellaire de la tête fémorale Réduction Dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de Sous AG et malade curarisé Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur Il faut évoquer Une fracture du col engrenée si RX non concluante

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

141

13 TRAUMATOLOGIE c, E. roupie

, JL. Lejon IS A l g in h . e u o n e isme du g

traumat

prépondérants

Points importants Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé. Par exemple :

La prescription de radiographies

142 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 À titre indicatif, les différentes atteintes sont : Les lésions osseuses :

fractures du cotyle La fracture de la patella est faite par un trauma direct

Les atteintes méniscales :

collatéral médial Pronostic

Traitement

Morphine en IV

Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anticomprend :

anglaises

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143

13 TRAUMATOLOGIE traumatisme de la

ejonc, E. L . JL , IS A l g in h . e cheville

roupie

Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bimalléolaire, ne sera pas abordée La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:

Élements importants Une fracture malléolaire ou du pilon tibial Les fractures du talus et du calcanéus

Les lésions du tendon calcanéen

Pièges

traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge

Examen clinique

144 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 : la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation postœdème ou une contraction musculaire suivants : Un âge <18 ans et >55 ans

De la base du 5ème métatarsien supérieure

Peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions

Pronostic

Traitement

Le glaçage

La compression Elle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes

Elle doit être maintenue aussi longtemps que possible Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit.

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

145

13 TRAUMATOLOGIE

mani

, j. Mana n o r e t a p . d d ie p vant-pied et du a l’ e d s e m is t a m u tra Points importants Le traitement est souvent fonctionnel Traumatismes directs : Chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus

Pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse

Radiologie : ventuelle incidence rétrotibiale : calcaneus Traitements selon la lésion

Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied Le traitement est essentiellement chirurgical Botte plâtrée en équin en attente Fracture du talus

Fracture non déplacée Fracture déplacée : avis chirurgical Fracture du calcaneus

Radiologie

Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction

146 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

TRAUMATOLOGIE 13 Fractures thalamiques : avis chirurgical Luxation sous astragalienne Rare et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée Urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale Entorse sous astragalienne Un œdème sous malléolaire peut être présent

Entorse medio-tarsienne Possible hématome médio pédieux Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien) Il existe une ecchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée La radiographie standard est complétée par un scanner Traitement chirurgical dans les fractures déplacée et comminutives Fracture des cunéiformes et cuboïdes pour le cuboïde Fracture des métatarsiens médians Le traitement est fonction du déplacement Traitement chirurgical en cas de déplacement Fracture de la base du V métatarsien Il existe une douleur exquise et un hématome

Chirurgie en cas de déplacement important Fracture du I métatarsien Le traitement est chirurgical le plus souvent Luxation métatarsophalangienne des orteils lors de la réduction Fracture des phalanges des orteils Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal Luxation inter phalangienne des orteils

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

147

chapitre 14

divers

stafa

idt, F. Mou m h c S J. l a ic p o r ’un pays t Fièvre au retour d

Points importants Diagnostic Interrogatoire

Examen clinique les signes cliniques associés : neuropsychiatriques : troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme typhoïde céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose syndrome pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH hépatites virales, paludisme et amibiase, syndrome anémique : paludisme, leishmaniose viscérale splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme, leishmaniose viscérale, borréliose

salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase hémorragique virale autres : douleurs musculaires, trichinose

148 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

divers 14 hémorragique, borréliose, diphtérie trypanosomiase africaine 3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH, tuberculose, brucellose, leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage Examens complémentaires Systématiques aux urgences hémogramme : anémie : paludisme, leishmaniose viscérale polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiase africaine leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmaniose viscérale hyper éosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose lymphomonocytose : , EBV, hépatites virales thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose À répéter si forte suspicion et premier résultat négatif

ECG : avant traitement antipaludéen À discuter aux urgences :

palustre

yersinias et campylobacter indispensable en cas de symptomatologie respiratoire À discuter :

Parasitémie > 5 %

oligurie (< 400 mL/ 24h) Hémoglobinurie macroscopique

Manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale,

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

149

14

divers agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés Terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression Diagnostic différentiel

Traitement (Paludisme)

vomissements

Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire

Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire

150 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

divers 14 hypothermies - F.

adnet

Points importants Diagnostic

il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités

gelures

les pupilles sont en mydriase aréactive

min

Pièges

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

151

14 divers Pronostic

Traitement

Schéma thérapeutique général Maintien des grandes fonctions vitales

la bradycardie doit être respectée

Réchauffement

152 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

divers 14 ateron p . d s e u iq g o l io b ion aux liquides

it accidents d’expos

Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont : professionnel

Points importants VIH

Hépatite liée au virus B Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission

Hépatite liée au virus C

Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle Traitement Le nettoyage immédiat

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

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14 divers Traitement préventif du VIH

chez la femme en âge de procréer Antirétroviraux utilisés :

154 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

divers 14 Décision de traitement devant un aes - D. pateron Évaluation du risque la profondeur

le caractère évolué du SIDA du patient source Pour un rapport sexuel : le caractère traumatique

Le patient source est connu : il faut déterminer son statut

Le patient source est inconnu ou le

le plus rapidement possible

HIV+

HIV-

Risque élevé Risque faible Ex : simple érosion épidermique avec une aiguille pleine

avec une aiguille de gros calibre Risque intermédiaire

aiguille creuse Trithérapie licite

Bi ou Trithérapie

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

155

14 divers traitement de la

. maignan

entier, M p r a c f. s e c n e g r eur aux u

doul

chelle

reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic,

Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu,

Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établi que les AINS

Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs

autant que nécessaire

156 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

divers 14 transfusion de culots globulaires - D. pateron

Etat clinique Mauvaise tolérance Bonne tolérance Premiers gestes : O2 sonde nasale voie veineuse périphérique de gros calibre pour remplissage vasculaire bilan biologique : 2 groupes sanguins, RAI

urgence quel que soit le taux Bilan étiologique Traitement adapté

Etat instable Produits sanguins labiles rares et chers acte thérapeutique : thérapeutique substitive et sélective chaque malade doit recevoir ce dont il a besoin et rien iatrogénie : risque immunologique, infectieux

NON

OUI

Urgence vitale : bilan étiologique antécédents ou O- ou isogroupe transfusionnels selon disponibilité utiliser des culots iso des résultats groupe, iso rhésus : NaCl 9 %0 500 mL compatibles en fonction garde-veine des résultats des RAI NaCl 9 %0 500 mL tolérance garde veine

mg Lasilix IVD

possible

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157

14 divers transfusion de concentrés plaquettaires - D. pateron état clinique

hémorragique mineur (gingivorragie, épistaxis minimes)

Recherche des facteurs de risques hémorragiques : Fièvre Plaies Plaquettes < 10 000 µL récentes HTA non contrôlée Âge > 70 ans

Absents

urgence : Produits sanguins labiles rares et chers : Acte thérapeutique Thérapeutique substitutive et sélective Chaque malade doit recevoir ce dont il a Iatrogénie : risque immunologique, infectieux

Hémorragies : Bulles hémorragiques buccales, métrorragies,

présents rétiniennes, de signes

Bilan biologique : 2 groupes sanguins

Pas de transfusion

Recherche de signes

Voie veineuse périphérique Bilan biologique : 2 groupes sanguins,

Bilan étiologique

Eviter de transfuser si thrombopénie CPA** : patients en 1èrè ligne thérapeutique ou en attente de greffe Irradiation : en pré ou post greffe

158 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Transfuser un MCPS* ou un CPA**

divers 14 e enceinte m m e f a l z e h c e c urgen médicaments de l’ AIGNAN F. carpentier, M. M Pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance

Antiépileptiques : Médicaments

Naissance

Benzodiazépines

A

A

A

Lamotrigine

A

A

A

Carbamazépine

S

S

S

Lévéticacétam

S

S

S

Autres

D

D

D

S

Système nerveux central et douleur Médicaments

Naissance

Phénothiazines

A

A

Benzodiazépines

A

A

S

S S

Corticoïdes

A

A

AINS

D

D

Salicylés

D

D

Paracétamol

A

A

A

A

A

A

S

Morphine

A

A

A

S

Anesthésiques locaux

A

A

A

MEOPA

D

A

A

-

A

S

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

159

14 divers système respiratoire Médicaments

Naissance A

A

A

Oméprazole

A

A

S

Antispasmodiques

A

A

A

S

appareil digestif Médicaments

Naissance

Système cardio-vasculaire Médicaments Digitoxine

Naissance A

A

S A

A

A

Méthyldopa

A

A

A

Furosémide

S

S

S

D

D

D

D

D

D

Héparine

S

S

S

HBPM

S

S

S

Inhibiteurs calciques IEC Sartans

AVK NACO

Anti-infectieux Médicaments Pénicillines

Naissance A

A

A

Céphalosporines

A

A

A

Macrolides

A

A

A

Imidazolés

S

S

S

Fluoroquinolones

A

A

A

Aminosides

D

D

D

Glycopeptides

D

D

D

Cyclines

D

D

Sulfamethoxazoletriméthoprime

D

D S

Aciclovir

S

S

Chloroquine

A

A

A

Malarone

A

A

A

Savarie

A

A

A

Pour plus de renseignements, le site du Centre de Référence sur les Agents Térato-

160 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014