Gas Tri Ti

Università degli Studi di Cagliari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina I Unità Operativa di Gastroenterologia

Le gastriti

Paolo Usai

DIFFERENTE CONCETTO DI GASTRITE PAZIENTI CLINICI

ENDOSCOPISTI

ANATOMO PATOLOGI

UN COMPLESSO DI SINTOMI

QUADRO ENDOSCOPICO

QUADRO ISTOLOGICO

INFIAMMAZIONE ALTRI ANCORA

MICROSCOPICA

gastrite istologica

NO

sintomi dolore epigastrico, nausea, vomito, sanguinamento

alterazioni endoscopiche

NO

alterazioni microscopiche.

Infatti molti pazienti con diagnosi istologica di gastrite sono asintomatici e presentano un quadro endoscopico normale.

Lo stomaco ha tre funzioni principali

Motoria Secretoria Endocrina

Lo stomaco ha quattro funzioni motorie • Funzione di serbatoio  

La compliance della parete consente un ↑ di volume con un piccolo ↑ di pressione L’immagazzinamento consente una iniziale digestione delle proteine, lipidi.

• Miscelazione dei cibi, dei fluidi e degli enzimi gastrici • Sminuzzamento dei cibi in particelle <1 mm di diametro • Svuotamento controllato in risposta al feedback duodenale

Lo stomaco secerne sei prodotti con funzioni specifiche 1) Ioni idrogeno convertono il pepsinogeno in pepsina, azione battericida, denaturano le proteine

2) Pepsinogeno la pepsina digerisce parzialmente le proteine

3) Muco lubrifica e protegge la mucosa

4) Bicarbonato protegge la mucosa

5) Fattore intrinseco necessario per il normale assorbimento della vit. B12

6) Acqua dissolve e diluisce il materiale ingerito

La mucosa gastrica produce peptidi che regolano la funzione gastrica • Gastrina   

stimola la secrezione acida regola la crescita della mucosa stimola la secrezione di pepsinogeno

• Somatostatina 

inibisce il rilascio di gastrina

La mucosa gastrica è costituita da due aree funzionali Aree funzionali

Aree anatomiche

Area ghiandolare oxintica (85%)

Cardias Fondo Corpo

Area ghiandolare pilorica (15%)

Antro Piloro

Gastriti

glossario delle differenti zone istologiche e funzionali dello stomaco

• Ghiandole del cardias 

cellule mucosecernenti

• Ghiandole fundiche  

cellule parietali cellule principali

• Ghiandole antrali  

cellule mucosecernenti cellule endocrine

FORME MOLECOLARI DELLA GASTRINA 2HN

-----------------------COOH 34

17

6

1

--------------------COOH

2HN

34

17

2 HN

6

PREPROGASTRINA GASTRINA 34 (BIG GASTRIN)

1

----------COOH

GASTRINA 17 (LITTLE GASTRIN)

----------------COOH

FORME MOLECOLARI ALLUNGATE ALL’ ESTERNO COOH-TERMINALE

17 2HN

17

6

6

1

1

PENTAGASTRINA

---------------

Forma Attiva

6 5 4 3 2 1 -Tyr-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-COOH



(HSO3)

Fase Gastrica:

gastrina e aceticolina sono rilasciate dalla distensione e dai prodotti della digestione proteica Distensione dello stomaco da cibo

Digestione proteica

Riflessi vago-vagali

Riflessi locali

Bombesina

Acetilcolina

Peptidi e amminoacidi

G cell

Acetilcolina

Gastrina

Oxintic cell H+

Fase Intestinale:

la secrezione acida è stimolata da ormoni e dall’assorbimento di amminoacidi Prodotti di digestione proteica

Cellule G intestinali

Cellule intestinali endocrine

Gastrina

Oxintic cell H+

Assorbimento amminoacidi

L’inibizione della gastrina antrale determinata dall’H+ è un feedback negativo per la secrezione acida Cibo

Secrezione gastrina

Secrezione H+

Secrezione H+

Secrezione gastrina pH gastrico

svuotamento gastrico

L’inibizione della secrezione di gastrina è mediata dalla somatostatina Acidificazione antrale

Rilascio di somatostatina antrale

Inibizione del rilascio di gastrina da parte delle G cells

Ridotta secrezione acida

I PEPSINOGENI

Il pepsinogeno appartiene ad una famiglia di (zimogeni) denominati proteasi aspartiche gastriche.

enzimi

7 PEPSINOGENI PG I (Da 1-5) Prodotto dalle cellule principali muco secernenti del colletto del corpo gastrico

•Codificati da loci differenti

PG II (6-7) Prodotto dalle cellule principali del corpo e dalle ghiandole piloriche dell’antro e ghiandole di Brunner del duodeno

•PG I: codificato da multipli geni localizzati nel cromosoma 11

FATTORI CHE STIMOLANO LA SECREZIONE DI PEPSINOGENO IN VIVO

IN VITRO

Analoghi dell’acetilcolina

AMPc

Sostanze che incrementano il Ca++ intracellulare (analoghi dell’Ach, CCK, Leucotriene B4, GRP) Gastrina

Fattori che aumentano l’AMPc (VIP, secretina, PGE2, isoproterenolo)

Istamina Somatostatina Secretina Peptide inibitorio gastrico

Le cellule peptiche sono stimolate da meccanismi neuronali ed ormonali Pepsinogeno

Attività vagale Acetilcolina Riflesso locale Secretina Acido

Gastrina

Cellula peptica

La rapida conversione del pepsinogeno in pepsina nel succo gastrico dipende dal pH e dalla pepsina

Reazione lenta

Pepsinogeno

Reazione rapida pH < 3.0

pH = 3.0 – 5.0

Pepsina

Il Fattore Intrinseco (F.I.) secreto dalle cellule oxintiche è essenziale per l’assorbimento della cobalamina (B12) B12

F.I.

Cellula oxintica

B12

F.I.

B12

Transito nel piccolo intestino Ileo

Fase Interdigestiva:

il ritmo circadiano della secrezione gastrica è correlato alla gastrina sierica

Gastrina sierica pg/ml

50 40 30

Secrezione acida mEq/ora

8 6 4 2 08:00

16:00

24:00 Ore

08:00

Gastriti tre gruppi maggiori • Gastrite erosivo-emorragica  

Lesioni erosive/emorragiche all’endoscopia Istologia non significativa

• Gastrite non erosiva-non specifica  

Diagnosi istologica: pattern non correlati con malattia specifica Endoscopia e clinica non significative

• Gastriti specifiche 

Diagnosi endoscopica e/o istologica: pattern diagnostici compatibili con un ristretto gruppo di malattie

Gastriti

gastrite erosivo-emorragica Frequenti cause • Stress (sepsi, shock, ustioni, interventi chirurgici) • Farmaci (FANS, agenti citostatici) • Alcool • Caustici • Traumi e agenti fisici (sondino naso-gastrico, vomito, corpi estranei) • Radiazioni • Ischemia (vasculiti, embolizzazioni ) • Postgastrectomia • Nessuna (forme idiopatiche)

Gastriti

gastrite erosivo-emorragica

• Sanguinamento gastrointestinale  Palese ( ematemesi/ melena )  Occulto

• Dolore epigastrico • Anoressia, nausea, vomito

Gastriti

gastrite erosivo-emorragica Diagnosi endoscopica • Erosioni 

Soluzioni di continuo della mucosa, multiple, con alone di eritema, a base biancastra o centrata da piccolo coagulo

• Emorragia subepiteliale 

Petecchie o strie rosso vivo

Gastriti

gastrite erosivo-emorragica Diagnosi istologica • Non significativa • Può confermare una soluzione di continuo che non penetra attraverso la muscolaris mucosae • Iperplasia foveolare • Sparsi neutrofili

Gastriti

gastrite varioliforme Erosioni gastriche multiple in assenza di fattori di rischio per il loro sviluppo • Aspetto endoscopico Piccoli noduli rossastri alla sommità delle pliche, alcuni ombelicati, con base biancastra

• Aspetto istologico Infiltrato linfocitario nell’epitelio di superficie, iperplasia foveolare

Mucosa normale dell’antro

QUADRO ENDOSCOPICO

QUADRO ISTOLOGICO

Gastriti

gastrite non erosiva-non specifica Diagnosi istologica - infiltrato Mononucleato

Quiescente

Mono e polimorfonucleato

Attiva

Regione interfoveolare

Superficiale

Tutto spessore, ghiandole intatte

Profonda

Perdita ghiandolare

Atrofica

Tipo

Estensione

Gastriti

gastrite non erosiva-non specifica Distribuzione • Gastrite cronica dell’antro (tipo B): associazione con H.Pylori, ulcera gastrica e duodenale • Gastrite cronica del corpo (tipo A): associazione con ipocloridria, ipergastrinemia, anticorpi antimucosa gastrica, riduzione PGI/PGII • Pangastrite

Gastrite antrale diffusa Ulcera duodenale Helicobacter pylori

Ulcera gastrica

Foveola gastrica con infezione da H. Pylori

Gastriti

Gastrite Da Helicobacter Pylori • Epidemiologia:  distribuzione mondiale, correlata a status socioeconomico  Prevalenza: 10% a 20 anni , 50% a 60 anni • Strettamente associato alla gastrite non erosiva- non specifica • Patogenesi: virulenza, mediatori dell’infiammazione, risposta dell’ospite • Metodi per l’identificazione:  Invasivi: test rapido all’ureasi, istologia, coltura,  Non invasivi: sierologia, breath test 13 C /14Curea, antigeni fecali

Gastrite atrofica diffusa del corpo

Gastrite associata ad anemia perniciosa

•Anticorpi anticellule parietali •Anticorpi anti F.I. •Dosaggio Vit. B12 •Dosaggio Gastrinemia •Dosaggio Pepsinogeno 1 e 2 •Rapporto Peps 1 e Peps 2 •Valutazione della secrezione acida gastrica

Gastrite atrofica multifocale Gastrite atrofica

Metaplasia Intestinale

Mucosa colica normale

Cancro gastrico

Gastrite Atrofica

Metaplasia Intestinale

Gastriti

gastrite non erosiva-non specifica Diagnosi endoscopica • Non significativa mucosa normale, iperemica, marezzata, edematosa, assotigliata

• Possono coesistere:   

Erosioni Erosioni croniche Aspetti erosivi prepilorici

Protocollo di biopsia gastrica

Sierologia nella gastrite cronica dell’antro •H. PYLORI: Positivo •GASTRINA (G 17): •PEPSINOGENO (PG I): •PGII

PGI/PGII

Sierologia nella gastrite cronica atrofica dell’antro •H. PYLORI: Positivo •Anti-PC: neg •GASTRINA (G 17): Dim •PEPSINOGENO (PG I): Dim •PEPSINOGENO (PG II): Nor •PG I / PG II :

Sierologia nella gastrite cronica atrofica del corpo-fondo gastrico • • •

Positivo/negativo H. PYLORI: GASTRINA (G 17): PEPSINOGENO (PG I/II):

Sierologia nella gastrite cronica atrofica multifocale •H. PYLORI:

Positivo/negativo

•GASTRINA (G 17): • PGI •Pg II Nor •PGI /II:

Gastriti

Gastriti specifiche • Infezioni • Gastrite di Crohn • Gastrite eosinofila • Sarcoidosi gastrica • Malattia di Menetrier • Iperplasia linfoide • Gastrite granulomatosa

Gastriti

Infezioni • Batteriche

 Gastrite flemmonosa  Gastrite enfisematosa  TBC gastrica  Sifilide gastrica

• Funghi

 Candida albicans

• Virus

 Cytomegalovirus

• Parassiti

 Cryptosporidium

Gastriti

Gastrite di Crohn • Sintomi 

Dispepsia o dolore simil-ulceroso

• Diagnosi Rx bario  Endoscopia  Istologia 

stenosi lesioni aftoidi serpiginose, ulcere granulomi nella mucosa

• Diagnosi differenziale 

Ulcere, neoplasie

• Terapia 

Antisecretori e terapia specifica

Gastriti

Gastrite eosinofila •Sintomi Dispepsia o dolore simil-ulceroso •Diagnosi Laboratorio Rx bario Endoscopia Istologia

eosinofilia periferica pliche ispessite, stenosi, difetti di riempimento ispessimento pliche, erosioni, ulcere infiltrato eosinofilo

•Diagnosi differenziale Infestazione da parassiti, granuloma eosinofilo

Gastriti

Gastrite granulomatosa • Sintomi  Aspecifici • Diagnosi  Endoscopia  Istologia

stenosi, masse o ulcera tipici granulomi

• Diagnosi Differenziale  Neoplasie, sarcoidosi, Crohn, TBC

Gastriti

Sarcoidosi gastrica •Sintomi 

Aspecifici

•Diagnosi Laboratorio

positività del test di Kweim

Endoscopia

ispessimento pliche, rigidità delle pareti, erosioni, ulcere

Istologia

tipici granulomi

•Terapia 

Corticosteroidi

Gastriti

Iperplasia Linfoide •Sintomi 

Dispepsia o dolore simil-ulceroso

•Diagnosi Endoscopia

lesione ulcerata o placca rilevata a margini duri

Istologia

iperplasia dei follicoli linfoidi

•Diagnosi differenziale Linfoma

Follow up endoscopico e istologico

Gastriti

Malattia di Menetrier • Caratteristiche   

Pliche giganti del corpo-fondo Ipoalbuminemia Aspetti istologici di iperplasia foveolare

• Sintomi 

Aspecifici

Gastriti

Malattia di Menetrier • Diagnosi 

Laboratorio



Endoscopia Istologia



diminuzione proteine totali e albuminemia, ipocloridria ispessimento pliche, erosioni ulcere iperplasia foveolare, atrofia

• Diagnosi differenziale 

Neoplasie, S.di Zollinger-Ellison

• Terapia 

Antisecretori, nei casi più gravi gastrectomia totale

fine

Gastriti

EPC ( Erosive Prepyloric Changes)

• I Grado

Pliche prepiloriche prominenti

• II Grado

Segni rossi sulla sommità delle pliche

• III Grado

Erosioni sulle pliche con fibrina o con piccolo coagulo centrale

• Istologia

Granulociti neutrofili, linfociti, plasmacellule

Gastriti il sistema di sidney Sezione istologica Eziologia

Topografia

Morfologia

Gastrite acuta Gastrite cronica Forme speciali

Variabili graduate

Infiammazione Attività Atrofia Metaplasia intestinale Helocobacter Pylori

Pangastrite Gastrite antrale Forme del corpo

Variabili Non graduate

Associazioni patogenetiche Aspecifica Specifica

Gastriti il sistema di sidney Sezione endoscopica Focalizzazione

Gastrite del corpo Pangastrite Gastrite antrale

Termini descrittivi

Iperplasia Atrofia Visibilità della vascolarizzazione Intramurale Petecchie sanguinanti Edema Eritema Friabilità Essudato Erosioni superficiali Erosioni rilevate Nodularità

Categorie di gastrite endoscopica

Atrofica Emorragica Da reflusso Iperplastica Eritematosa Erosiva superficiale Erosiva

Gastriti

gastrite non erosiva-non specifica • Gastrite superficiale • Gastrite interstiziale o profonda • Gastrite follicolare • Gastrite attiva • Gastrite non attiva o quiescente

Gastriti

gastrite non erosiva-non specifica Metaplasia Intestinale 





sostituzione delle cellule epiteliali con elementi di tipo intestinale

Tipo I

(completa o di piccolo intestino) cellule goblet (sialomucine)

Tipo II

(incompleta, tipo colico) cellule goblet (sialo e solfomucine) cellule colonnari secernenti mucine neutre

Tipo III

(immatura, tipo colico) cellule goblet (sialo e solfomucine) cellule colonnari secernenti sialomucine

Pseudopilorica

sostituzione delle ghiandole fundiche con ghiandole mucose

I principali mediatori che interagiscono durante tutte le fasi della secrezione gastrica Fase di secrezione Cefalica

Stimoli Masticazione e deglutizione Distensione dello stomaco

Gastrica

Intestinale Tutte le fasi

Mediazione

Mediatori chimici

N. vago

Acetilcolina

Bombesina → G cell

Gastrina

Riflesso vagovagale

Digestione proteica

Riflesso locale

Digestione proteica

G cell intestinali

mastcellule

Amminoacidi circolanti istamina

Gastrite superficiale

Helicobacter pylori

La secrezione del pepsinogeno coinvolge processi sequenziali Granuli di zimogeno 6

Vacuoli di condensazione

Esocitosi 5

Vescicole del Golgi

4

Canale endoplasmatico Reticolo endoplasmatico ruvido Polisomi

3

Formazione dei vacuoli

2

1

Sintesi