Fungemias 07 Especial

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES.

Fungemias y Aspergilosis

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES

• SITUACIÓN ACTUAL

• Aumento de frecuencia • Elevada mortalidad • Cambios epidemiológicos • Aumento resistencias • Limitaciones terapéuticas.

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES

– Aumento de candidémias: – 3,5-12/100.000 habitantes. – 68% inmunodeprimidos graves. – 73% catéter central. – 40% cirugía previa.

- 2 o > ciclos antibióticos prev. en 43%. Almirante B, J Clin Microbiol, 2005, Gómez J, EIMC, 2001.

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES – Aumento de candidémias en HUVA: – 1993-98: 9/100.000 ingresos/año. – 2002-05:15,8/10.000 ingresos/año*. – En EE.UU en 2000: 37/ 10.000ingresos/año Pfaller and Diekema Clin Microbiol Rev 2007; Cristina Espinosa. *Tesis Doctoral Universidad de Murcia En preparación 2008. European Congress Clin Microbiol Barcelona 2008

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES

– Elevada Mortalidad: – 44%-50% Fungemias – 40%-80% Aspergilosis invasiva

Causas: Gravedad enf. Base y situación clínica crítica+ tratamiento antifúngico tardío o inadecuado. Almirante B, J Clin Microbiol 2005, Bodey G, CCTID, 1997, Gómez J. EIMC 2001

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES • Aumento Frecuencia Aspergilosis • Elevada Mortalidad

• 65%- Texas • 66%-99% Inglaterra Patterson TP Medicine, 2000, Denning DV. CID, 1996

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Cambios Epidemiológicos HUVA

93-98 • C. Alb 64,1% • C-no Alb 34,9%

2002-05 44,9%* 55,1%*

Gómez J. EIMC, 2001. Cristina Espinosa. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia 2008. En preparación. Europ Congress Clin Microbiol Barcelona 2008

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Cambios Epidemiológicos España.

2002-03* 2001-06+ • C. Alb 51% 47% 53%* • C-no Alb 49% *Almirante B. J Clin Microbiol 2005, +Cuenca-Estrella M. Antimicrob Ag Chemtother 2006.

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES – Cambios epidemiológicos( Resistencias): – 53% Candida no albicans – 15% C. glabrata -R a fluconazol. S-DD (I) 16-32 ug/ml = 10% R > 64 ug/ml = 5%

Almirante B, ICAAC, 2003,.Sanz MA , EIMC, 2002;

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Aumento Resistencias Fluconazol

Voriconazol

C. glabrata ( 9%-22,8%) 5,6% C. krusei ( 40%) C. lusitanian resistente anfo-B

Kovacicova G, Scand J Infect Dis 2001, Gumbo T. Medicine 1999, Abbas J, AIM, 2001. Pfaller Diekema, Clin Microbiol Rev 2007

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES

Cambios epidemiológicos: Neutropenia más severa. – Aspergillus, Trichosporon, Fusarium, Mucor, Scedosporium, Alternaria,

Sanz MA , EIMC, 2002;

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES Candidémias: Factores de Riesgo.

–Neutropénia, mucositis. –Catéter central con NP. –Corticoides y transfusiones prev. –Uso previo 2> ciclos de AAE. –Traslado a otro centro hospital. Gómez J, EIMC, 2001, Macphail GL, Micosis 2002

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES C. glabrata: Factores de Riesgo.

–Cirugía previa. –Catéter central con NP.

Gumbo T. Medicine 1999

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES C. cruzey: Factores de Riesgo.

–Leucemias con uso previo de fluconazol.

Abbas B, Arch Intern Med 2000

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES C. no albicans: Factores de Riesgo.

–Leucemias, neutropénia, –Nutrición Parénteral. –Uso previo de fluconazol y/o de fluorquinolonas. Kovacicova G. Scand J Infect Dis 2001

CANDIDEMIAS: CLÍNICA Signos Clínicos más frecuentes

-Fiebre refractaria- 63% -Alteraciones conciencia- 45% -Shock – 30% -Corioretinitis- 10% -Hepatoesplenomegalia. -Imágenes de ojos de buey en Ecografía Gumbo T. Medicine 1999

CANDIDEMIAS: PRONOSTICO MORTALIDAD: 50% FRENTE BGN (29%)

Factores asociados a mayor mortalidad - Cirugía previa.

- Situación crítica inicial. - Foco no aclarado. - Leucocitosis. - Complicaciones.

- Tratamiento antifúngico tardío. Gómez J, EIMC, 2001 Gumbo T. Medicine 1999. Cristina Espinosa. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia 2008. En preparación. Symposium Internacional Candidemias. New York 2008

CANDIDEMIAS: PRONOSTICO MORTALIDAD: 50% FRENTE BGN (29%)

Factores (Protectores) asociados a menor mortalidad de forma significativa. - Tratamiento antifúngico precoz. OR=12,5 =<48h del conocimiento fungemia). - Retirada precoz del catéter venoso. OR=12,25 Cristina Espinosa. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia 2008. En preparación. Symposium Internacional Candidemias. New York 2008 (enviado). Almirante B. J Clin Microbiol 2006.

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Aspergillus: Factores de Riesgo.

–Neutropénia severa y larga. –Uso previo de corticoides y de fluconazol. Kontoyannis BP. CID, 2002; Patterson TF, Medicine, 2000; Boutboul F, CID, 2002

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Aspergillus: Clínica. – Fiebre refractaria con síntomas respiratorios (hemoptisis), rinorrea purulenta. Formas Clínicas: – Aspergilosis pulmonar invasiva. – Sinusitis. Aspergilosis Alergica. Kontoyannis BP. CID, 2002; Patterson TF, Medicine, 2000; Boutboul F, CID, 2002

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Otras Infecciones: Fusarium – Aire y agua habitación.Transmisión aerosoles.Transplantados, Fungemia 50-70%. Partes blandas. Alta resistencia. Mortalidad 80%. Necesidad de tratamiento combinado ABL+Caspof. + cirugía Scedosporium – Inmunodeprimidos, Diabéticos en tto corticoides. Meningitis subagudas. Voriconazol como agente de elección. Hoepelman AIM. In (Cohen-Powderly) Infect. Diseases. 2004; 2341. Nucci M. ICAAC 2006; San Francisco M-881.

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Mucormicosis Leucemias, neutropenia larga evolución. Rinocerebral, Pulmonar. Alta Mortalidad. Necesidad de cirugía extensa y tratamiento con alta dosis de anfo-liposomal. Tricosporum y otros hongos filamentosos Aparecen en pacientes con profilaxis con vori o posaconazol. Hoepelman AIM. In (Cohen-Powderly) Infect. Diseases. 2004; 2341. Salavert M, Jarque I. Rev Esp Quimioterap 2006.

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES: DIAGNOSTICO Dificultades Diagnósticas • Necesidad de estructurar criterios clínico-epidemiológicos en la sospecha diagnóstica precoz. Grupos de Riesgo J. Gómez. Uso Racional de Antifúngicos. REQ,2004

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES: DIAGNÓSTICO Criterios de Sospecha precoz de IFG

–Fiebre > 38ºC que no responde a tratamiento antibiótico de amplio espectro y tiene 2 o más factores de riesgo señalados. Macphail GL, Micosis, 2002.

INFECCIONES FUNGICAS GRAVES: DIAGNÓSTICO – Candidemias y Fusariosis: Hemocultivos seriados(50%),

– – – -

cultivos catéter, exudado herida. Aspergilosis invasora: Hemocultivo: 10%. TAC pulmón, senos alta resolución. Antígenos de galactomanano seriados. Cultivos esputo o secreciones respiratorias con hifas en pacientes con transplantes o con factores de riesgo señalados tienen valor predictivo positivo. Macphail GL, Micosis, 2002.

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES: TRATAMIENTO Problemas Actuales • ¿Qué fungemias tienen que tratarse? • ¿Cuál es el tratamiento empírico inicial de elección?. J. Gómez. Uso Racional de Antifúngicos. REQ, 2004

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES

Tratamiento • Adecuado: Sensible frente al hongo aislado y duración > 5 días. • Precoz: Instauración del tratamiento adecuado antes de las 48 horas de recibir los informes microbiológicos. J. Gómez. Uso Racional de Antifúngicos. REQ, 2004

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES

Factores Terapéuticos Asociados a mejor pronóstico. • Tratamiento antifúngico precoz. OR =12,50. • Retirada catéter venoso precoz. OR= 12,25. • Tratamiento antifungico adecuado. P<0,0001.

Cristina Espinosa. Tesis Doctoral. Universidad de Murcia 2008. En preparación. Symposium Internacional Candidemias. New York 2008 (enviado).

USO RACIONAL DE ANTIFUNGICOS

Objetivos:

– Disminuir las tasas de morbi-mortalidad, mediante una mejora de sospecha diagnóstica precoz. – Elección adecuada y de instauración rápida. – PROTOCOLIZACIÓN CONSENSUADA Gómez J, Ortega N, Herrero JA. REQ, 2004

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES

PERSPECT IV AS TERAPÉU TI CAS

USO ANTIFUNGICOS: BASES TERAPÉUTICAS .

–Protocolización Consensuada –Según: – Tipo pacientes. – Gravedad clínica inicial. – Antecedentes de instrumentaciones, cirugía, NP y uso previo de AB o AF. Gómez J, Ortega N. REQ, 2004

USO ANTIFUNGICOS: BASES TERAPÉUTICAS .

–El uso de tratamiento antifúngico precoz y adecuado se asocia con –Disminución de su mortalidad. Patterson TF, COID, 2002,Gómez J. REQ, 2004

PROTOCOLO ANTIFUNGICOS: SOSPECHA FUNGEMIA Situación clínica grave con inestabilidad hemodinámica. – Fungicidas (AnfoB-Caspo). - Fungistaticos (Fluco-Vori). - No se encuentran diferencias significativas entre ambos si el tratamiento es precoz. Cristina Espinosa. Tesis Doctoral Universidad Murcia. 2008. Preparación. Enviado a International Congress of Candidemia. New York 2008.

PROTOCOLO ANTIFUNGICOS: SOSPECHA ASPERGILOSIS

–Situación clínica moderadagrave sin inestabilidad hemodinámica.

–Voriconazol iv/oral 400mg/12h-1ºdia y 200mg/12h siguientes. Denning DW, CID,02: Herbrech R, NEJM-02, Aguado JM, REQ, 02:

PROTOCOLO ANTIFUNGICOS: SOSPECHA ASPERGILOSIS

–Situación clínica crítica y transplantado:

–Caspo + Voriconazol –O –Caspo + Ambisome Denning DW, CID,02: Herbrech R, NEJM-02, Aguado JM, REQ, 02:

PROTOCOLO ANTIFUNGICOS: CONTROLES EVOLUTIVOS

–1.- 72H –2.- 5-7 días. –3.- 15 días.

–Tratamiento secuencial según respuesta clínica, tipo de paciente y gravedad. Denning DW, CID,02: Herbrech R, NEJM-02, Aguado JM, REQ, 02:

PROTOCOLO ANTIFUNGICOS: CONTROLES EVOLUTIVOS

–Duración del Tratamiento:

–Según tipo paciente, gravedad infección, grado de respuesta y tendencia a recidivas. Denning DW, CID,02: Herbrech R, NEJM-02, Aguado JM, REQ, 02:

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Controversias Terapéuticas • Necesidad de tratamiento precoz para disminuir la mortalidad. • Amfotericina B tratamiento de referencia. Kontoyiannis DP, Bodey GP. Micosis 2001

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES • • • •

Controversias Terapéuticas Amfotericina B elevada toxicidad: Insuficiencia Renal: 30% Mortalidad con IR: 54% Prolongación estancia: 8,2 días Bates DW, CID, 2001

INFECCIONES FÚNGICAS GRAVES Controversias Terapéuticas • Nuevas formulaciones • Amfotericina B liposomal, Amfotericina -CL • Nuevos Agentes

• Voriconazol- TTO.secuencial. • Caspofungina. Mayor seguridad. Denning DW. CID, 2002. Pfaller In ICAAC- 2007. Guías IDSA.