Fremur Fraktur.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRAKTUR FEMUR DI RUANG TERATAI BAWAH RSUD SIDOARJO

Oleh : Sri Desy lailatur R. Tuhairiya Siti Romlah Lutfiatul Muslimah Mamlu’ul Hasanah Masrurotul Jannah Moh. Lutfi Bahrul Efendi

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID PROBOLINGGO 2018

PROGRAM STUDY PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID PAITON – PROBOLINGGO 2017/2018 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : ............................................................ Tempat Praktek : Teratai Bawah Tanggal Praktek : 28 Januari 2018 Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2018

A. IDENTITAS KLIEN 

Nama

: Sdr. R



Jenis Kelamin

: Laki-laki



Umur

: 19 Tahun / 27-01-2000



Status Perkawinan

: Belum kawin



Pekerjaan

: pelayan toko



Agama

: Islam



Pendidikan

: SMA



Alamat

: Semampir, Jln. Galangan, Sidoarjo



Tanggal MRS

: 27 Januari 2019



Tanggal Pengkajian

: 28 Januari 2018



Diagnosa Medis

: Cf Femur 1/3



Penanggungan Biaya

: BPJS



Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. A No. Telp : 082345565343

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama a. Saat Masuk Rumah Sakit Nyeri pada paha kiri, nyeri luka lecet pada pergelangan tangan kanan ± 1-2 cm b. Saat Pengkajian Nyeri pada paha kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang

: (PQRST)

Pasien mengatakan pada tanggal 27 januari 2019, tepat jam 13.00, pasien awalnya hendak berangkat kerja, pasien bekerja sebagai pelayan toko, kemudian pasien mengalami kecelakaan dengan menabrak mobil polisi didepan Bandara Juanda Surabaya, kemudian pasien jatuh dari sepeda dan paha kiri ditindihi oleh sepedanya. Kemudian warga setempat menolong pasien mengangkat sepedanya

dan saat warga hendak mengangkat pasien, pasien mengeluh nyeri hebat pada paha kirinya dan terdapat luka pada pergelangan tangan sebelah kanan. Kemudian pasien dibawa ke salah satu emperan pertokoan dipinggir tempat kejadian tersebut, sembari memberi minum pasien sambil menunggu keluarga pasien. 45 menit kemudian, keluarga pasien datang, dan pasien mengeluh nyeri pada paha kiri dan luka lecet di pergelangan tangan, paha kiri terasa bengkak. Pada saat itu juga pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Sidoarjo pada tanggal 27 Januari 2019 jam 15.51 WIB. Kemudian di IGD dilakukan tindakan traksi dan diberi terapi inf. Pz 14 tpm (1.000 cc), IV antrain 1 gram, IV Ranitidin 50 mg, IV Ondansentron 4 mg. Kemudian setelah tindakan di IGD, pasien dipindahkan ke ruang Teratai Bawah Jam 18.30 WIB. Saat pengkajian tanggal 28 januari 2019 jam 11.00, pasien mengatakan : P : nyeri saat bergerak, berkurang saat istirahat Q : seperti diremas-remas R : paha kiri S : skala 7 T : hilang timbul

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

:

:

-

Hipertensi

DM

TB

Penyakit lain-lain : tidak ada Hipertensi

DM

TB

Penyakit lain lain : tidak ada 5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya Waktu

Jenis Obat

Dosis

Dosis Sebelumnya

Frekuensi

Sebelum MRS

Di RS / UGD

inf. Pz IV antrain IV Ranitidin IV Ondansentron

1.000 cc

14 tpm

1 gram 50 mg 4 mg

C. POLA FUNGSI KESEHATAN ( di rumah sakit & di rumah ) 1. Persepsi terhadap kesehatan a. Penggunaan alkohol : Ya Tidak Kalau Ya, Jumlah : .......... cc/hari, Jenis : ......... Lama : ......... th

b. Merokok

: Ya Tidak Kalau Ya, Jumlah : .......... cc/hari, Jenis : ......... Lama : ......... th c. Alergi (Obat, makanan, lainnya) : tidak Reaksi : ............. MK : Tidak ada 2. Pola Aktivitas dan Latihan Rumah (skor) RS  Makan / minum 0 0  Mandi 0 1  Berpakaian/berdandan 0 0  Toileting 0 2  Mobilitas di tempat tidur 0 2  Berpindah 0 2  Berjalan 0 3  Naik tangga 0 3 Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak mampu MK : Intoleransi aktivitas 3. Pola Istirahat dan Tidur Rumah RS  Tidur Siang Lama 1 jam Jam 12.00-13.00 Kenyamanan kurang nyaman  Tidur Malam Lama 7 jam 6 jam Jam 22.00-05.00 23.00-05.00 Kenyamanan nyaman kurang nyaman karena merasa nyeri MK : gangguan pola tidur 4. Pola Nutrisi Metabolik Rumah RS a. Makan Jenis diet/makanan nasi nasi Frekuensi 3x1 3x1 Porsi yang dihabiskan 1 piring ½ piring Pantangan tidak ada tidak ada Nafsu makan tidak tidak Fluktuasi BB 6 bulan terakhir tidak tidak Sukar menelan tidak tidak Pemakaian gigi palsu tidak tidak Riw. Mslh penyembuhan luka tidak tidak b. Minum Jenis air putih air putih Jumlah 5-7 gelas (1.400 cc) 5-7 gelas (1.400 cc) Keluhan tidak ada tidak ada MK : tidak ada

5. Pola Eliminasi Jenis Rumah RS a. BAB Frekuensi 1x1 belum Konsistensi lunak belum Warna kuning belum Bau khas belum Kesulitan tidak ada tidak ada b. BAK Frekuensi 5-6x/hari 5-6x/hari Warna kuning kuning Bau khas khas Kesulitan tidak ada tidak ada MK : tidak ada 6. Pola Kebersihan Diri Jenis Rumah RS  Mandi : Frekuensi 3x1 seko 1x1 Penggunaan sabun sabun tidak  Keramas : Frekuensi 3x1 belum Penggunaan sampo sampo tidak  Gosok gigi : Frekuensi 3x1 kumur Penggunaan odol odol tidak  Kesulitan tidak ada tidak ada  Upaya yang dilakukan tidak ada tidak ada MK : tidak ada 7. Pola Konsep Diri  Harga diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : .................  Ideal diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : .................  Identitas diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : .................  Gambaran diri : ( √ ) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : ................. MK : tidak ada 8. Pola Koping  Pengambil keputusan : ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan orangtua  Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): BPJS  Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : bercerita  Harapan sembuh setelah menjalani perawatan di RSUD Sidoarjo  Perubahan yang dirasa setelah sakit :MK : tidak ada 9. Pola Seksualitas  Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : ( √ ) tidak ada ( ) ada  Upaya yang dilakukan pasangan ( - ) Perhatian ( ) Lain – lain, seperti : .................. ( - ) Santunan MK : tidak ada

10. Pola Nilai Kepercayaan  Kebiasaan Beribadah : sholat 5 waktu  Larangan Agama : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Sebutkan : .....................  Persepsi klien terhadap penyakitnya :pasrah MK : tidak ada D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : composmentis GCS : 4 5 6 b. Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,5oC - Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 19x/menit c. Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 68 kg 2. Kepala dan leher a. Kepala dan rambut  Bentuk kepala : normal  Kulit kepala : normal  Distribusi rambut : merata  Massa : tidak ada  Warna kulit kepala: normal  Lain – lain : tidak ada lesi b. Mata   

Bentuk Konjungtiva Pupil

: normal : ananemis : ( √ ) Reaksi terhadap cahaya ( ) Isokor ( ) Miosis ( ) Pin Point ( ) Midriasis  Tanda-tanda radang : tidak ada  Riwayat operasi : tidak ada  Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak Apabila ya menggunakan : ( ) kacamata ( ) Lensa Kontak ( ) Minus .... Ka/.... Ki () Plus .... Ka/.... Ki () Silinder ....Ka/.... Ki  Lain – lain : sclera : putih c. Hidung  Bentuk :normal  Peradangan : tidak ada  Nyeri tekan : tidak ada  Perdarahan : tidak ada  Sinus : tidak ada  Riwayat alergi : tidak ada  Pernafasan cuping hidung: tidak d. Mulut dan tenggorokan  Warna bibir : normal  Mukosa : kering  Lesi : tidak ada  Massa : tidak ada  Warna lidah :merah muda

 Kesulitan menelan: tidak ada  Sakit tenggorokan : tidak  Gangguan bicara : tidak ada e. Telinga

3.

4.

5.

6.

7.

 Bentuk : normal  Lesi : tidak ada  Massa : tidak ada  Nyeri tekan : tidak ada  Fungsi pendengaran : normal  Alat bantu pendengaran : tidak menggunakan f. Leher  Kekakuan : tidak ada  Nyeri : tidak ada  Massa : tidak ada  Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis  Tiroid : tidak ada hipertiroid  Trachea : normal Dada  Jantung : Inspeksi : normal, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : pekak Auskultasi : s1 s2 tunggal, murmur (-)  Paru – paru : Inspeksi : normal, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, renchi (-), wheezing (-) Payudara dan ketiak  Kesimetrisan : normal  Nyeri tekan : tidak ada  Massa : tidak ada  Bengkak :tidak ada Abdomen  Inspeksi : tidak ada lesi  Auskultasi : BU : 10x/menit  Palpasi : tidak ada nyeri tekan  Perkusi :tympani Genetalia  Inspeksi : bersih  Palpasi : tidak ada nyeri tekan Ekstremitas  Kekuatan otot :5 5 5 4  Kontraktur : tidak ada  Nyeri tekan : terdapat nyeri tekan di paha kiri

  

Pembengkakan : terdapat pembekakan dipaha kiri Terdapat luka lecet di pergelangan tangan kanan Pasien mengatakan nyeri hilang timbul seperti diremes-remes, nyeri dirasakan dipaha kiri saat digerakkan  Pasien tampak meringis menahan nyerinya  Terjadi pergerakan yg abnormal  Paha sampai kaki kiri terpasang skin traksi 5 kg 8. Kulit dan kuku a. Kulit  Warna : normal  Lesi : tidak ada  Kehangatan : hangat  Turgor : baik  Kebersihan : bersih  Kelembaban : lembab b. Kuku  Warna : normal  Capillary Refill Time : < 2 detik

E. TINDAKAN TERAPI Tanggal 28 Januari 2019 Infus Pz 14 tpm/24 jam = 1.000 cc IV antrain 3 x 1 gram IV ranitidin 2 x 50 mg IV Ondancentron 3 x 4 mg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK -

-

Laboratorium tgl 27 januari 2019 WBC = 21,30

(4,50-12,50)

HGB = 13,7

(12,1-17,6)

Dw-cv = 15,6

(4,5-14,5)

Lymph% = 79,1

(50,0-70,0)

Neut = 14,5

(25,0-40,0)

Foto x-ray Close fraktur femur 1/3 proximal

ANALISA DATA Nama Pasien : sdr. R Usia : 19 tahun DATA DS : pasien mengatakan P : nyeri saat bergerak, berkurang saat

No.Reg: 1968616 Tanggal: 28 januari 2019 ETIOLOGI MASALAH Trauma tidak langusng Nyeri akut Fraktur

istirahat Q : seperti diremas-remas

Pergeseran fragmen tulang

R : paha kiri Nyeri akut

S : skala 7 T : hilang timbul

DO : kesadaran : composmentis GCS : 4 5 6 TTV : TD: 110/70 mmHg Suhu : 36,5oC Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 19x/menit Ekstremitas -

Kekuatan otot

:5 5 5

4

-

Nyeri tekan: terdapat nyeri tekan di paha kiri

-

Pembengkakan : terdapat pembekakan dipaha kiri

-

Pasien tampak meringis menahan nyerinya

-

Terjadi pergerakan yg abnormal

-

Paha sampai kaki kiri terpasang skin traksi 5 kg

DS : pasien mengatakan sebagian aktivitas perlu dibantu orang lain

Trauma tidak langusng Fraktur

DO : kesadaran : composmentis

Pergeseran fragmen tulang

GCS : 4 5 6 Nyeri akut

TTV : TD: 110/70 mmHg Suhu : 36,5oC

Intoleransi aktivitas

Nadi : 75 x/menit Pernafasan : 19x/menit Ekstremitas -

Kekuatan otot

:5 5 54

-

Pembengkakan : terdapat pembekakan dipaha kiri

-

Paha sampai kaki kiri terpasang skin traksi 5 kg

-

Aktivitas yang dibatasi

Saat di RS aktivitas : 

Mandi : score 1



Toileting : score 2



Mobilitas di tempat tidur : score 2



Berpindah : score 2



Berjalan : score 3



Naik tangga : score 3

Intoleransi aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL DITEMUKAN

1.

Nyeri akut b.d. pergeseran fragmen tulang

28 januari 2019

2.

Intoleransi aktivitas b.d. aktivitas yang dibatasi

28 januari 2019

TANGGAL TERATASI

Nursing Care Plan (NCP) Nama Pasien : sdr. R Usia : 19 tahun

No.Reg : 1968616 Tanggal: 28 januari 2019

Diagnosa

NOC

NIC

keperawatan Nyeri akut b.d. pergeseran fragmen tulang

Setelah dilakukan asuhan

1. Manajemen Nyeri

keperawatan selama 4-5 jam

-

Lakukan pengkajian secara

diharapkan semua indikator

komprehensif yang meliputi

NOC, skor 5 :

lokasi, frekuensi, kualitas

1. Kontrol Nyeri -

-

Gunakan strategi komunikasi

Mengenali kapan nyeri

terapeutik untuk mengetahui

terjadi

pengalaman nyeri dan sampaikan

Melaporkan nyeri yang

penerimaan pasien terhadap nyeri

terkontrol -

-

-

Ajarkan penggunaan tekhnik non

Menggunakan tindakan

farmakologi seperti relaksasi,

pengurangan nyeri tanpa

distraksi, terapi musik

analgesik

2. Pemberian analgesik -

Kolaborasi dengan tim medis tentang obat analgesik untuk nyeri

3. Monitor tanda-tanda vital -

Monitor TD, nadi, suhu, dan pernafasan dengan tepat

Intoleransi aktivitas b.d. aktivitas yang dibatasi

Setelah dilakukan asuhan

1. Peningkatan mekanika tubuh

keperawatan selama 4-5 jam

-

Kaji komitmen pasien untuk

diharapkan semua indikator

belajar dan menggunakan postur

NOC, skor 5 :

tubuh yang benar

1. Toleransi terhadap aktivitas -

-

-

Kolaborasi dengan fisioterapis

Kekuatan tubuh bagian

dalam mengembangkan

bawah

peningkatan mekanika tubuh,

Kemudahan dalam

sesuai indikasi

melakukan aktivitas hidup

-

Kaji kesadaran pasien tentang

harian ( aktivities of daily

abnormalitas muskuloskeletalnya

living/ADL)

dan efek yang timbul pada potur tubuhnya -

Bantu untuk mendemostrasikan posisi tidur yang tepat

-

Edukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan , injuri

-

Berikan informasi tantang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau sendi

Catatan Keperawatan : Nama Pasien : Sdr. R Usia : 19 Tahun Hari/Tgl No Dx Jam Kep 28/01/2019 15.00

-

No.Reg: 1968616 Tindakan Keperawatan dan Respon

melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi lokasi, frekuensi, kualitas : P : nyeri saat bergerak, berkurang saat istirahat Q : seperti diremas-remas R : paha kiri S : skala 7 T : hilang timbul

15.30

-

menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri : pasien menerima saat nyeri timbul

16.00

-

Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi seperti relaksasi, distraksi, terapi musik : Yaitu dengan relaksasi saat nyeri timbul ( tarik nafas dalam-dalam menggunakan hidung kemudian keluarkan melalui hidung ) ulangi jika nyeri timbul

16.30

-

Kolaborasi dengan tim medis tentang obat analgesik untuk nyeri : Infus Pz 14 tpm/24 jam = 1.000 cc IV antrain 3 x 1 gram IV ranitidin 2 x 50 mg IV Ondancentron 3 x 4 mg

18.00

-

Monitor TD, nadi, suhu, dan pernafasan dengan tepat TD : 100/60 mmHg N : 82x/menit

S : 36,4oC pernafasan : 19x/menit

TTD

17.00

-

mengkaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar yaitu dengan postur tubuh di atas tempat tidur dengan lurus, telengtang

17.20

-

mengkolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh, sesuai indikasi

17.45

-

mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya dan efek yang timbul pada potur tubuhnya yaitu kesadaran composmentis dengan nyeri di paha kiri

20.00

-

membantu pasien untuk mendemostrasikan posisi tidur yang tepat yaitu dengan postur tubuh yang lurus, telengtang di atas tempat tidur

20.20

-

mengedukasi pasien tentang pentingnya postur tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan , injuri yaitu agar tidak menambah cedera atau fraktur di paha kiri jika pasien menggunakan postur tubuh yang tidak tepat

20.40

-

memberikan informasi tantang kemungkinan posisi penyebab nyeri otot atau sendi yaitu nyeri yang dirasakan pasien karena fraktur d ipaha kiri

Catatan Perkembangan (Progress Note) : Nama Pasien : Sdr. R Usia : 19 tahun

No.Reg : 1968616

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut NOC : Kontrol Nyeri Tanggal observasi dan hasil No

Indikator

1.

Mengenali kapan nyeri terjadi

2.

Melaporkan nyeri yang terkontrol

3.

28/01/2019 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S - + + + 4 - - + + 3

Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik Keterangan : - = Tidak sesuai yang diharapkan + = Sesuai yang diharapkan S = Skoring Keterangan Skoring: 1= 2 = 1+ 3 = 2+ 4 = 3+ 5 = 4+

- - + + 3

Catatan Perkembangan (Progress Note) : Nama Pasien : Sdr. R Usia : 19 tahun

No.Reg : 1968616

Diagnosa Keperawatan : intoleransi aktivitas NOC : Toleransi terhadap aktivitas Tanggal observasi dan hasil No

Indikator

1.

Kekuatan tubuh bagian bawah

2.

Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup harian ( aktivities of daily living/ADL) Keterangan : - = Tidak sesuai yang diharapkan + = Sesuai yang diharapkan S = Skoring Keterangan Skoring: 1= 2 = 1+ 3 = 2+ 4 = 3+ 5 = 4+

28/01/2019 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S - - + + 3 - - + + 3

Evaluasi : Nama Pasien : Sdr. R Usia : 19 tahun Hari/Tanggal No Dx Jam Kep Senen, 28 Januari 2019

No.Reg: 1968616 Evaluasi

Tanda tangan

S: pasien mengatakan nyeri dipaha kiri mulai berkurang

O: kesadaran : composmentis GCS : 456 S : 36,4oC

TD : 100/60 mmHg N : 82x/menit -

pernafasan : 19x/menit

Pasien menggunakan tekhnik non farmakologi yaitu relaksasi saat nyeri timbul ( tarik nafas dalam-dalam menggunakan hidung kemudian keluarkan melalui hidung ) mengulangi jika nyeri timbul

-

pasien menerima saat nyeri timbul

-

Infus Pz 14 tpm/24 jam = 1.000 cc IV antrain 3 x 1 gram IV ranitidin 2 x 50 mg IV Ondancentron 3 x 4 mg

Indikator 1. Kontrol Nyeri -

Mengenali kapan nyeri terjadi

-

Melaporkan nyeri yang terkontrol

-

Menggunakan tindakan pengurangan

Score 4 3 3

nyeri tanpa analgesik

2.

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas malam : NIC : (coret yang tidak perlu)

Evaluasi : Nama Pasien : Sdr. R Usia : 19 tahun Hari/Tanggal No Dx Jam Kep Senen, 28 Januari 2019

No.Reg: 1968616 Evaluasi

Tanda tangan

S: pasien mengatakan aktivitas yg dilakukan sebagian dibantu oranglain

O: kesadaran : composmentis GCS : 456 S : 36,4oC

TD : 100/60 mmHg N : 82x/menit -

pernafasan : 19x/menit

Pasien dengan postur tubuh di atas tempat tidur dengan lurus, telengtang 5 5 5 4

Indikator 1. Toleransi terhadap aktivitas -

Kekuatan tubuh bagian bawah

-

Kemudahan dalam melakukan

Score 3 3

aktivitas hidup harian ( aktivities of daily living/ADL)

2.

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas malam : NIC : (coret yang tidak perlu)