Asuhan Keperawatan Di Instalasi Gawat Darurat.docx

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT A. Data Pasien Nama :

No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

B.

Tanggal lahir : ......./......./.........

Umur: ......................Tahun

Primary Survey

Waktu kedatangan :

Transportasi :

Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR

O2

Infus

Bidai

Bebat

Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE Kesadaran

Kategori Triage :

Klasifikasi Kasus

Allert

Verbal

P1 P2

P3

Pain

Unrespon

MerahKuning Hijau Hitam

Trauma Non Trauma Dx Medis :

Keluhan Utama Tanda dan gejala

Karakteristik

Onset/awal kejadian

Faktor yg meringankan

Lokasi

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi

Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi :

Tanda vital :

Tensi :

mmHg

HR :

x/ menit

RR :

x/menit

Suhu : ...........C. Lokasi :...........

AIRWAY

CIRCULATION

Paten Obstruksi

Irama jantung :

Tindakan

BREATHING

simetris asimetri, Irama pernapasan : Reguler Ireguler Pergerakan dada :

Suara napas tambahan : SPO2 ......

reguler ireguler Akral : HKM dingin basah Pucat Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal CRT : < 2 Dtk > 2Dtk Turgor kulit : Baik sedang jelek Edema :

Perdarahan : GCS : E............. V............. M............

DISABILITY Fraktur : Lokasi

Tidak ada ada 



Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ...............................................................

total ...........

C. Secondary Survey Diagram Tubuh :

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Jenis Pemeriksaan

Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG BUN Kreatinin Foto Thorak Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut :

KRS MRS PP DOA OPERASI PINDAH LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi Pukul

Medikasi/Obat yang diberikan

Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Masalah Keperawatan Masalah Kolaboratif PK : Peningkatan TIK PK : Hiperglikemia PK : Hipoglikemia PK : Sepsis PK : Hipervolemia PK : hipovolemia PK : Penurunan curah jantung PK : Pulmonary edema PK : Hipoksemia PK : Asidosis metab PK : Perdarahan GI tr PK : Kejang PK : ..........................

Waktu

Tindakan keperawatan Bebaskan jalan napas (alat, posisi)

Berikan oksigen (Alat, aliran)

Posisikan pasien dengan . Pasang jalur intravena pada

Masalah Aktual Bersihan jalan napas Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif Resiko aspirasi Penurunan perfusi jaringan Nyeri akut Kerusakan integritas kulit Retensi urin akut  Hipothermia Hiperthermia ............................ .............................

Berikan cairan (jenis/ jumlah)

Pasang monitor jantung

Observasi tanda – tanda vital

Evaluasi (SOAP)

Surabaya, Perawat .............................................

G. Penatalaksanaan Komprehensif Waktu

Tindakan kolaborasi

Rasional

Evaluasi

Surabaya, Perawat .............................................