Fr Ersp Tuberculosis_v2018.pdf

INSTRUTIVO DILIGENCIAMIENTO Entrevista caracterización Tuberculosis

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Caso de mortalidad: Si 〇 No 〇

Fecha Entrevista

DD

AAAA

MM

DATOS BASICOS DE IDENTIFICACION DEL CASO Nombre y Apellidos del afiliado

Tipo de ID del afiliado

Municipio- Departamento

Dirección

IPS Puerta de entrada

Carnet del afiliado

Documento de Identificacion Vereda/barrio Urbana 〇 Rural 〇

Área

Telefono - Celular

Indígena 〇 ROM 〇 Raizal 〇 Palenquero 〇 Afrocolombiano 〇 Otro 〇

Etnia

DATOS DEL ENTREVISTADO Nombres y apellidos del entrevistado

Tipo y N° documento de Identidad

Parentesco o relación con el afiliado

N° Carnet

Madre 〇 Padre 〇 Cuidador 〇 Otro 〇

Edad

Si registró otro, ¿Quién?

FACTORES DE RIESGO SOCIOECONOMICOS Vivienda Propia 〇 Arriendo 〇 Invasión 〇

Tipo Vivienda Casa 〇 Cuarto 〇 Otro 〇 ¿Cual?:

Nº personas que viven en la vivienda Nº personas que duermen en el mismo cuarto ¿Cocina en el mismo cuarto que duerme?

Si 〇 No 〇

¿Piso de tierra o arena?

¿Presencia de insectos y roedores?

Disposición de excretas

Alcantarillado 〇 Cielo abierto 〇 Quema 〇 Relleno sanitario 〇 Otros 〇 Si registró otro, cual?: ___________________________________________________

Otros Servicios Publicos

Gas natural/cilindro 〇 Recoleccion de basuras 〇 Linea telefonica 〇 Energia 〇

Quién sostiene el hogar

Ingresos familiares al mes

Madre 〇 Padre 〇 Otros 〇 Si registró otros, quién (es)?: __________________________________________ _________________________________________________

Si 〇 No 〇

<1smlv 〇 1-2 smlv 〇 >2smlv 〇 N° de personas a cargo

Mapa desplazamientos desde residencia a red de prestadores primario - mayor complejidad Dibuje un mapa que incluya rutas, tiempo y dinero invertido desde la residencia del afiliado hasta la IPS primaria y otras IPS de mayor complejidad

¿Qué transporte utiliza para acceder al servicio de salud? Camina

Bus

Aéreo

Acuático

Taxi

Moto

Si 〇 No 〇

Acueducto 〇 Pozo 〇 Aljibe 〇 Agua lluvia 〇 Manantial 〇 Río 〇 Lagos/Lagunas 〇 Otros 〇 Si registró otro, cual?: ______________________

¿Fuente de abastecimiento de agua para consumo humano?

¿Cuánto dinero le cuesta cada asistencia (ida y vuelta)? ¿Cuánto tiempo invierte en el traslado?

Otro, cual?

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REDES DE APOYO SOCIAL Y FAMILIAR

¿Con quien (es) convive (convivía) el afiliado? Redacte una descripción de la composición familiar y las relaciones entre los integrantes de la familia

Describa si recibió apoyo psicológico / psiquiátrico o por trabajo social y el manejo que le dieron

¿El afiliado ha consumido (consumió) sustancias psicoactivas ( alcohol, cigarrillo, marihuana, bazuco, etc) ?

Si 〇 No 〇 No sabe 〇

¿El afiliado ha sido ( fue) victima de algun tipo de violencia por algun miembro de la familia o externo?

Si 〇 No 〇 No sabe 〇

Describa si recibió apoyo psicológico / psiquiátrico o por trabajo social y el manejo que le dieron

Si 〇 No 〇 No sabe 〇

¿Cuál es la IPS y la fecha en que fue diagnosticado con Tuberculosis?

Frecuencia de consumo

ANTECEDENTES DE SALUD Y CONDUCTA DE AUTOCUIDADO

¿Al afiliado le diagnosticaron tuberculosis?

¿Además del diagnóstico de tuberculosis, se le ha (había) diagnosticado otra enfermedad?

Si 〇 No 〇 No sabe 〇

¿Cual (es) enfermedad (es)

¿El afiliado toma (tomaba) el tratamiento para la tuberculosis?

Si 〇 No 〇 No sabe 〇

¿Qué medicamentos para la tuberculosis toma (tomaba)?

¿Cuántas dosis, y que fase ha recibido (recibió) de este tratamiento?

En caso que no haya recibido tratamiento, detalle el motivo para no recibirlo

Nombre de la IPS donde ha recibido (recibió tratamiento?

¿Qué examenes de control para Tuberculosis le han (fueron) realizado(s)?

¿ Conoce el resultado de la prueba de VIH que le realizaron cuando le confirmaron el diagnóstico de Tuberculosis?

Baciloscopia

Ultimos resultados disponibles

Radiografía

Ultimos resultados disponibles

Cultivo

Ultimos resultados disponibles

Biopsia

Ultimos resultados disponibles

Otro ¿Cuál?

Ultimos resultados disponibles

Otro ¿Cuál?

Ultimos resultados disponibles

¿Cuándo fue la ultima consulta para control de la tuberculosis??

Si 〇 ¿El afiliado ha (había)estado enfermo el No 〇 ultimo mes? No sabe 〇

¿Qué indicaciones le da el medico/enfermera en esa consulta?

¿De qué ha estado (estaba) enfermo?

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Si 〇 No 〇 No sabe 〇 Resultado: _____________________

INSTRUTIVO DILIGENCIAMIENTO Entrevista caracterización Tuberculosis

¿El afiliado ha asistido (asistió) al Si 〇 servicio de urgencias o hospitalización No 〇 en el ultimo mes? No sabe 〇

Detalle causa, tiempo, IPS, manejo y estado a la salida.

Si 〇 ¿El afiliado tiene (tenía) problemas para No 〇 alimentarse en el último mes? No sabe 〇

¿Cuál es la alimentación que recibe (recibía) el afiliado? Detallar desayunos, alumerzos, cenas y onces.

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Solo registre los siguientes campos, si el caso corresponde a un menor de 10 años, de lo contrario deje en blanco y continúe. ¿Carné de vacunas?

Si 〇 No 〇

¿Esquema completo para la edad?

¿Asistía a Crecimiento y Desarrollo?

Si 〇 No 〇

Si 〇 No 〇

Fecha de ultima consulta

ATENCION DEL EVENTO DE MORTALIDAD (diligencie UNICAMENTE si el caso es mortalidad por tuberculosis, de lo contrario deje en blanco)

¿Cuales fueron los primeros signos y síntomas de enfermedad que la persona que fallece presenta; que cree usted esten relacionados con el fallecimiento?

¿Cuales fueron los primeros cuidados a esos signos y sintomas? (remedios caseros, autoformulación, asistir al medico, etc)

Tiempo transcurrido desde el inicio síntomas hasta asisitir a algún servicio de salud

¿Cuéntenos que pasó el dia del fallecimiento: una vez llegan a la IPS de la primera atención? (relato textual del (os) entrevistado(s), de todo lo ocurrido desde la percepción de ellos: fechas, horas, nombres de IPS, a quién acuden, desplazamientos, trámites,dificultades, atención del duelo, etc)

No atendieron oportunamente 〇 No disponibilidad de cupo/cama en otro nivel 〇 No remitieron oportunamente 〇 Problemas de transporte (Ambulancias) 〇 No tenian medicamentos o insumos 〇 No habia profesionales para atender 〇 Otra 〇 Describa los inconvenientes presentados: ¿Tuvieron alguna de estas dificultades en la(s) IPS donde atendieron a la persona fallecida?

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PERCEPCION DE LA ATENCION - RECOMENDACIONES Y COMPROMISOS ¿A usted y a su familia les parece bien el tratamiento que he han dado (dieron) al afiliado?

Si 〇 No 〇

¿Por qué´?

¿En la IPS, les explicaron la causa posible por la que muere la persona? Si es caso de mortalidad, de lo contrario deje en blanco

Si 〇 No 〇

¿Qué les dijeron?

¿Cómo cree usted que podemos mejorar la atención en los servicios de salud?

¿Las personas que convivian con el afiliado han sido evaluadas para descartar diagnostico de Tuberculosis? RECUERDE: canalización a consulta prioritaria en sintomáticos respiratorios

Acciones de demanda inducida y/o educación en salud realizadas por el entrevistador RECUERDE: canalización efectiva a programas según edad y riesgo del afiliado (si está vivo) y de su grupo familiar (Planificación, Citología, Crecimiento y Desarrollo, Vacunación, Salud Oral, Salud Visual , etc)

Tareas y compromisos por parte de la familia entrevistada, y por parte de Ecoopsos EPS

Nombre de quien realiza la entrevista

Cargo

Firma

Nombre de la persona entrevistada

Nº identificación

Firma

Nombre de familiar 1

Nº identificación

Firma

Nombre de familiar 2

Nº identificación

Firma

Nombre de familiar 3

Nº identificación

Firma

Nombre de familiar 4

Nº identificación

Firma

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