Forty Mulyana.docx

Format Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru lahir Normal ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL BAYI NY.X UMUR X HARI DI BPS NO REGISTER : XXX MASUK RS TANGGAL,JAM : DIRAWAT DI RUANG : PENGKAJIAN DATA :Oleh Bidan X Tanggal /jam: BIODATA Nama Bayi : Tanggal lahir : jam Ibu Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

SUBJEKTIF 1. Riwayat Kehamilan G P A Ah Umur kehamilan : Riwayat ANC : teratur/tidak, x kali, di Puskesmas, oleh bidan Imunisasi TT : x kali TT 1 tanggal , tt 2 tanggal Kenaikan BB : x kg Keluhan : Penyakit selama hamil Kebiasaan  Makan :  Obat/jamu :  Merokok : Komplikasi  Ibu :  Janin : 2. Riwayat Persalinan Kala II mulai tanggal : jam DJJ : TBJ : Ketuban Pecah : lama x jam, warna Vaskularisasi : Caput succedaneum : Lahir seluruhnya : tanggal x , jam Jenis persalinan : spontan/tindakan Atas indikasi

Ayah

Penolong : bidan , di BPS PB/BB lahir : Lama persalinan : kala I x jam x menit Kala II x jam x menit 3. Keadaan bayi baru lahir Lahir tanggal : ,jam Masa gestasi : minggu BB/PB lahir : Nilai APGAR : 1 menit/5menit/10 menit/2 jam: No Kriteria 1 menit 1 Denyut Jantung 2 Usaha nafas 3 Tonus otot 4 Reflek 5 Warna kulit TOTAL Cacat bawaan Resusitasi

5 menit

: : Penghisapan lendir Ambubag Massase jantung

OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : normal b. Tanda vital Nadi : Pernafasan : Suhu : c. BB sekarang : 2. Pemeriksaan Fisik Kepala : Muka : Ubun-ubun : Mata : Hidung : Telinga : Mulut : Leher : Dada : Tali pusat : Abdomen : Punggung : Ekstermitas : Genitalia : Anus : 3. Reflek Moro : Rooting Sucking : Swallowing : Walking :

:

: ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak

kesadaran : kompo smentis

10 menit

2 jam

Graphs : Tonicneck : Burning : 4. Antropometri LK : LD : LK : 5. Eliminasi Miksi : Defekasi : 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium b. Pemeriksaan Penunjang Lain Catatan medik lain : ASSESMENT Bayi NY.X umur x hari baru lahir normal PLANNING

FORMAT PENGKAJIAN BAYI FORMAT PENGKAJIAN BAYI

Nama Mahasiwa

: ……………………….

Tempat Praktek

: ………………………..

Tanggal Praktek

: ………………………..

Pembimbing

: ......................................

DATA BAYI

Nama Bayi

:

BB/PB

:

Jenis kelamin

: L/P

Apgar score :

Tanggal lahir/usia :

DATA ORANG TUA IBU

AYAH

Nama Pendidikan Pekerjaan Alamat

A. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS Beri tanda chek () pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan sebuah temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu. 1. Reflek’s Moro (

)

Menggenggam (

) Menghisap (

)

2. Tonus/aktivitas Aktif ( )

Letargi (

Menangis keras ( )

) Kejang (

Lemah (

)

)

Melengking (

) Sulit menangis (

)

3. Kepala/leher Fontanel anterior : lunak ( ) tegas Sutura sagitalis

( ) datar ( ) menonjol ( ) cekung (

: tepat ( ) terpisah ( ) menjauh ( )

Gambaran wajah : simetris ( ) asimetris ( )

4. Mata : bersih ( ) sekresi ( ) ikhterik ( )

5. Telinga Hidung Tenggorokkan ( THT ) : Telinga

: normal ( )

Hidung

: normal ( ) abnormal ( )

6. Abdomen

abnormal ( )

:

a. lunak ( ) tegas ( ) datar ( ) kembung ( ) b. lingkar perut : ................. cm c. hati : kurang dari 2 cm ( )

7. Umbilikus

lebih dari 2 cm ( )

: menonjol ( ) basah ( ) Kering ( )

8. Toraks - bentuk simetris ( ) - Retraksi ( )

asimetris ( )

)

- Klavikula: normal ( ) a. Paru-paru

abnormal ( )

:

suara nafas kanan dan kiri: sama ( ) asimetris ( )Bunyi nafas di semua lapang paru : terdengar ( ) tidak terdengar ( ) Menurun ( ) Suara nafas : bersih ( ) ronchi ( ) rales ( ) sekresi ( ) Respirasi : spontan ( ) alat bantu ( ) b. Jantung : murmur ( )

gallop ( )

Reguler ( ) irreguler ( ) Frekuensi : .............x/mt Waktu pengisian kapiler : .......... dtk

9. Ekstremitas Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) tidak terkaji ( ) Nadi Perifer

Keras

Lemah

Tidak teraba

Brakial kanan Brakial kiri Femoral kanan Femoral kiri

Ekstremitas atas

: normal ( ) abnormal ( ): .........................

Ekstremitas bawah

: normal ( ) abnormal ( ): ......................... Tidak terkaji ( )

10. Genital Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) abnormal ( ) Anus : paten ( ) 11. Kulit

imperforata ( )

a. Warna : pink ( ) pucat ( ) jaundice ( ) Sianosis pada kuku ( ) sirkumoral ( ) periorbital ( ) seluruh tubuh ( ) b. kemerahan (rash)

(

)

c. tanda lahir : ......................................... 12. Suhu : a. lingkungan : penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator ( ) suhu ruang

( ) boks terbuka

( )

b. suhu kulit : ................................................

B. RIWAYAT PRENATAL (ANC) 1. Jumlah kunjungan

: ...............................................................

2. Bidan/dokter

: ...............................................................

3. Pendkes yg didapat

: ...............................................................

4. HPHT

: ...............................................................

5. Kenaikan BB selama hamil: ............................................................... 6. Komplikasi kehamilan

: ...............................................................

7. Komplikasi obat

: ...............................................................

8. Obat-obatan yg didapat

: ...............................................................

9. Pengobatan yg didapat

: ...............................................................

10. Riwayat hospitalisasi

: ...............................................................

11. Golongan darah ibu

: ...............................................................

12. Kehamilan direncanakan : ya ( ) tidak ( )

C. PEMERIKSAAN KEHAMILAN Rubella ( ) Hepatitis ( ) Chlamidia ( ) VDRL ( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV ( )

D. RIWAYAT PERSALINAN ( Intranatal) 1. Awal persalinan

: ...............................................................

2. Lama persalinan

: ...............................................................

3. Komplikasi persalinan

: ...............................................................

4. Terapi yang diberikan

: ...............................................................

Jenis dan jumlah

: ...............................................................

Lama pemberian

: ...............................................................

5. Lama antara ruptur vagina dan saat partus : ......................................... 6. Jumlah cairan ketuban

: ...............................................................

7. anestesi yang diberikan

: ...............................................................

8. Mekonium

: ada ( ) tidak ( )

E. RIWAYAT KELAHIRAN: 1. Indikasi dilakukan monitoring : ......................................... 2. Pola Fetal Heart Rate : .................................................... 3. Analisa Gas Darah : ........................................................ 4. Lama kala II : ....................................................... 5. Cara melahirkan : spontan ( ) bantuan forcep ( ) Cesar ( ) 6. Tempat melahirkjan : ......................................................... 7. Presentasi : ...........................................................

F. RIWAYAT POST NATAL G. RIWAYAT SOSIAL H. DATA TAMBAHAN I.RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN