Formulir-peserta-lomba-vlog-hpsn-2019.docx

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA VLOG

“Kelola Sampah untuk Hidup Bersih, Sehat dan Bernilai” Nama

:

No. KTP

:

NPWP

:

Tempat & Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Jelas

:

Kelurahan: Kecamatan

:

Kota & Provinsi: Kode Pos

:

Kontak/HP

:

Email

:

Twitter

:

Instagram

:

Pernyataan & Keterangan Dengan mengisi formulir ini, maka saya menyatakan bersedia untuk, 1. Ikut serta dalam Lomba VLOG Cerita TPA yang diselenggarakan oleh Direkotarat Pengelolaan Sampah, KLHK RI. 2. Mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang telah ditetapkan panitia HPSN 2019 . 3. Menyerahkan karya VLOG original milik diri sendiri untuk diikutsertakan dalam lomba video ini. 4. Bertanggungjawab penuh atas karya saya sendiri apabila timbul klaim dari pihak lain (hal ini terkait dengan model atau property release, apabila dalam karya VLOG peserta terdapat subjek manusia atau properti milik pihak lain). 5. Kirimkan Formulir ini ke penitia lomba melalui email ke [email protected] dan anda akan resmi menjadi peserta setelah mendapatkan Nomor Peserta Lomba dari Panitia HPSN 2019.

__________________________ (TTD dan Nama Jelas)