Formulir Permohonan Bantuan Hukum.docx

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN HUKUM No. Permohonan : I. Data Pribadi 1. Nama

:

2. Nama lain

:

/

/ (Nama Sebutan/Panggilan/Julukan, isikan jika ada)

3. Tempat/ Tgl. Lahir :

/

-

-

4. Jenis Kelamin

:

Laki-Laki

5. Agama

:

Islam

Katholik

Protestan

Hindu

Budha

Belum

Kawin

Duda

Janda

Cerai

6. Status Perkawinan : 7. Jumlah Anak

:

Perempuan

orang

anak dalam tanggungan

orang

(Kosongkan jika tidak memiliki anak dan/atau anak tanggungan)

8. Alamat

:

RT/RW

:

Desa

:

Kecamatan

:

Kota

:

Provinsi

:

/

Kode Pos :

II. Data Tambahan 1. Identitas Diri

:

2. No. Identitas

:

KTP

3. Keterangan Tidak Mampu : SKTM

SIM

Domisili (Ket. Lurah/Desa)

Tidak ada

Gakin

Jamkesmas

Tidak ada

Terlampir

4. No. Keterangan Tidak Mampu : 5. Pekerjaan

:

Pekerjaan Tetap

Pekerjaan Tidak Tetap

Pekerjaan Lepas

PNS

Pensiunan

Purnawirawan

Tidak Bekerja

Lainnya sebutkan

6. Jumlah tanggungan : 7. Pendidikan terakhir :

orang (tidak termasuk anak atau kosongkan jika tidak ada) SD

SMP

SMA

Akademi

Perguruan Tinggi

Lainnya sebutkan 8. Telepon

:

-

9. Handphone

:

-

1

III. Uraian Singkat Pokok Persoalan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan hukum Dibuat di

:

Tanggal

:

(Tanda tangan & nama terang)

Diterima

:

Tanggal

:

(Tanda tangan & nama terang penerima)

2