Formulir Pendataan Guru Ra Madrasah Dan Guru Pai Pada Sekolah

DEPARTEMEN AGAMA RI DIREKTORAT PENDIDIKAN ISLAM FORMULIR GURU RA / MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH-TAHUN 2009 ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA!

I. IDENTITAS RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA 1

Provinsi

L

A M P

U

N

2

Kabupaten/Kota

B

A N D

A

R

L

A

M

P

U

3

Kecamatan

T

E L U

K

B

E

T

U

N

G

4

Jenjang Pendidikan Tempat Mengajar

12 10=RA 20=TK 24=SMK

5

Status Madrasah/Sekolah

1

6

Akreditasi Madrasah/Sekolah

7

Nomor Statistik Mad.

2

1

1

8

Nama RA/Madrasah

M

T

s N

9

Alamat

J

L

.

K

H

.

A

P

A H O

M

A

N

3

5

2

1

3

1

-

2

5

1

1. Negeri

11=MI 21=SD 31=SDLB

Kode Pos

A

R

A

13=MA 23=SMA 33=SMALB

8

7

3=C 1

4=Belum Terakreditasi

0

5

0

0

0

1

T

A

N

J

U

N

G

K

A

R

A

H

M

A

D

D

A

H

L

A

N

B

A

N

A

R

L

A

M

P

8

6

9

1

D

No. Telepon

11

No. Fax.

12

Nama Kepala Madrasah

Dra. Hj. Dahlena Ibrahim, M.Ag

13

Jumlah Siswa

a. Siswa keseluruhan

:

479

laki-laki

471

perempuan

b. Siswa muslim

:

479

laki-laki

471

perempuan

Jumlah Rombel

15

Sarana Ibadah yang dimiliki

16

Media Pembelajaran PAI Yang dimiliki

2

T

10

14

7

G U

12=MTs 13=SMP 32=SMPLB

2=B 1

N

2. Swasta

1=A

0

G

N

U

G N

O

N

G

/

1

.

2

8

9

7

0

-

a. Rombel (total)

22

Masjid

b. Rombel (Siswa Muslim) Mushola

22

Lab. PAI

X

Lainnya: Aula Terbuka (Serbaguna)

No 1 2 3

Jenis Media Pembelajaran Buku Teks PAI Buku Penunjang PAI Al-Qur'an Terjemahan

Ada

Alat Peraga PAI

Jml Judul

Jml Eksp.

II. IDENTITAS PRIBADI GURU 1

NIK/No KTP

1

8

7

1

0

5

2

1

0

7

7

0

0

0

0

6

2

NUPTK

0

0

5

3

7

4

8

6

5

0

2

0

0

0

4

3

3

Nama lengkap

W

I

N A

R

N

O

4

Gelar akademik

5

Tempat lahir, Tanggal lahir

S

2

1

6

Jenis Kelamin

1

7

Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir a. Jenjang 6

Gelar Depan I

Gelar Belakang

N D

A

N

G

1. Laki-laki

1

9

9

c. Jurusan/Program Studi

0

9

0

8

Tanggal Mulai Mengajar

0

1

/

9

Status Kepegawaian

1

G

U

N

G

,

/

0

7

2. Perempuan

1=<SMP 5=D3

b. Tahun Lulus

A

S.Pd

2=SLTA 6=S1/D4

3=D1 7=S2

4=D2 8=S3

6

0

3

/

1

1. PNS

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

9

9

4

2. Non-PNS

halaman 1

10

Status Jabatan Keguruan

11

Identitas Guru PNS

13

1

1. Guru Tetap

2. Guru Tidak Tetap

a. NIP Lama

1

3

2

0

9

4

1

3

6

b. NIP Baru

1

9

7

0

0

7

2

1

1

9

c. TMT CPNS

0

4

/

0

7

/

1

9

9

4

d. Golongan Terakhir

0

7 01=
e. TMT Golongan Terakhir

3

0

f. Instansi Induk PNS

2

Alamat Rumah (domisili)

P

E R U

B

L O K

B

A N D

/

0

02=II/a 07=III/b 12=IV/b 4

/

2

1=Dep. Agama

9

4

0

03=II/b 08=III/c 13=IV/b 0

0

3

N

U

0

0

04=II/c 09=III/d 14=IV/e

4

05=II/d 10=IV/a

0

2=Pemerintah Daerah

M

1

3=Departemen lain

S

A

N

T

A

N

O

.

2

3

N

G

B

7

A

R

L

A

M

P

U

14

Nomor Telepon Rumah

0

7

2

1

-

3

5

0

6

1

4

15

Nomor Handphone

0

8

1

3

6

9

0

1

8

7

0

0

16

Nama Ibu Kandung

17

NPWP

R

A T

J

P

E

R

M

A

I

K

.

T

I

M

U

R

3

5

1

3

R

I

S

Kode Pos

Kiptiyah 2

5

-

2

3

6

-

5

9

4

-

5

-

3

2

2

5

2

3

6

5

9

4

5

3

2

2

0

0

0

:

1

2

-

0

0

0

III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH 1

Tugas Pokok Guru di Madrasah

2

Mata Pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Utama a. Kode Mata Pelajaran Utama :

0

9

b. Jam Tatap Muka/Pekan

:

0

4

Jam pelajaran (JPL) per minggu

c. Pengalaman mengajar

:

1

5

Tahun

d. Mengajar Mata Pelajaran ini sejak tahun

:

1

9

9

3

1= Guru Mata Pelajaran pada Madrasah 2= Guru Kelas pada Madrasah 3= Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah

0

B

A

H

A

S

A

0

I

N

G

G

5 Bulan

4

Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah Utama Jml

Kode

No

Kode Tugas *)

01= Kepala Madrasah

02= Wakil Kepala Madrasah

1

04

20

03= Wali Kelas

04= Guru Mata Pelajaran Lain

2

12

4

JPL

05= Guru Bimbingan Konseling

06= Guru Piket

3

07=Tata Usaha

08=Pustakawan

4

09=Laboran

10=Pembina Ekstra Kurikuler

11=Pembina OSIS

12=Lainnya (Pembina Lab. Multi Media)

Jumlah

24

IV. SERTIFIKASI GURU 1 Apakah sudah ikut program sertifikasi guru?

1 1=sudah

2=belum

2 Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus?

1 1=sudah

2=belum

3=masih proses

3 Jika sudah lulus, lengkapi data di bawah ini!

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 2

4

a. Sertifikasi Mata Pelajaran

0

9

0

b. Tanggal Lulus Sertifikasi

2 4

/

1

1

/

2

0

0

8

c. Nomor Registrasi Guru

0

0

8

0

9

0

0

0

0

7

5

1

V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL) 1 Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist)

RA/madrasah

sekolah

2 Mata pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrah/sekolah tempat tugas utama) a. Kode Mata Pelajaran ke-1

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

b. Kode Mata Pelajaran ke-2

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

c. Kode Mata Pelajaran ke-3

:

Jumlah Beban Jam Mengajar

JPL per minggu

VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Nama Penataran/Pelatihan

Penataran Guru Madrasah Tsanawiyah Negeri Pelajaran Bahasa Inggris Pelatihan Guru Pamong dan Guru Bina MTs Terbuka Trend and Techniques in the teaching of Engish as a foreign language Pelatihan Penulisan Soal Terstandar Inservis Training Kelompok Kerja Madrasah Pelatihan Terintegrasi Berbasis Kompetensi (Mata Pelajaran Bahasa Inggris) Diklat Fasilitator Guru Mata Pelajaran Bahasa Inggris MTs Tingkat Mahir

Kode Pelatihan

Kode Penyelenggara

Lamanya

Tahun

1

3

3 bulan

1996

Kode Bidang Pelatihan 1 Pendalaman Mata Pelajaran

1

1

1 minggu

1997

1

5

3 bulan

1997

2 Kurikulum (KTSP, KBK) 3 Inovasi Pembelajaran

1

4

1 minggu

2001

2

3

1 bulan

2001

1

4

10 hari

2004

4 Pengembangan Eksul PAI 5 Penelitian (PTK) 6 Lainnya

1

1

10 hari

2008 Kode Penyelenggara 1 Depag Pusat (pusdiklat) 2 Balai diklat 3 Perguruan Tinggi 4 Depdiknas 5 Lembaga Swasta 6 Lainnya

VII. PERNYATAAN Saya, Winarno, dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Mengetahui, Kasi Mapenda/Kependa Islam Kandepag Kota Bandar Lampung,

Bandarlampung, 12 Agustus 2009 Pendaftar,

Drs. Hi. MUHAMMAD KIRZIN NIP. 19600805 199203 1 001

WINARNO, S.Pd NIP. 19700721 199403 1 004

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 3

Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolah

halaman 4