Formularios-conadis-1.pdf
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- Words: 134
- Pages: 1
Formulario 1 Registro de personas naturales con discapacidad Con carácter de declaración jurada
Fotografía RENIEC
Datos proporcionados por el solicitante: Tipo de trámite: (marcar con X)
Solicitud inicial
Modificación o actualización
Duplicado
Copias autenticadas
Rectificación por error material
Motivo del trámite: DNI: Nº de certificado de discapacidad: DNI del representante (si correspondiera): Correo electrónico de contacto: Número de contacto: Datos del solicitante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento: Datos del representante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento:
Fecha: Día / Mes / Año
huella digital
Firma del solicitante o su representante/apoderado
Retiro del registro
Fotografía RENIEC
Datos proporcionados por el solicitante: Tipo de trámite: (marcar con X)
Solicitud inicial
Modificación o actualización
Duplicado
Copias autenticadas
Rectificación por error material
Motivo del trámite: DNI: Nº de certificado de discapacidad: DNI del representante (si correspondiera): Correo electrónico de contacto: Número de contacto: Datos del solicitante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento: Datos del representante obtenidos de la base de datos RENIEC: Nombre: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: Sexo: Estado Civil : Dirección: Grado de instrucción: Lugar de nacimiento:
Fecha: Día / Mes / Año
huella digital
Firma del solicitante o su representante/apoderado
Retiro del registro
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