Formulario Inscripcion

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Políticas Estudiantiles – Becas Bicentenario 2° Convocatoria Año 2009 Becas Bicentenario para estudiantes ingresantes y avanzados (no renovantes)

Formulario de Inscripción Datos ISFD Provincia:……………………………………………………………… Institución:…………………………………………………………… Carrera:………………………………………………… Cant. de materias del plan de estudios en 1er y 2do año:…………… Año de Ingreso:………… Cant. de materias cursadas y en curso:……………….. Año que cursa:…………………………… Datos personales Apellido:………………………..……… Nombre:………………..……………….……… DNI:………………………… Fecha de Nac.:……/……/……… Nacionalidad:……………………… Trabaja:………………………… CUIL:… - XX.XXX.XXX - …… Correo electrónico:………………………………………………………………………………………………………………. Correo electrónico alternativo :……………………………………………………………………………………………. Domicilio: Calle:………………………………… Nro.:……… Piso:……… Dto.:……… CP:……… Provincia:……………………………………………… Localidad:………………………..…………………………………… Tels.: característica:(…………) Tel.:………………………… Móvil/Celular:………………………………………. Tel. alternativo:…………………………… Situación de la vivienda (marcar con una X según corresponda)

Propietario:…… Cedida:…… Alquila:…… (monto:$……….…) ¿Paga Crédito hipotecario?:…… (monto:$……….…) Datos Bancarios (para el cobro de la beca) Sucursal elegida (consultar listado provincial):……………………………………………… *para menores de 21años al momento de la Inscripción Apellido del Tutor:……………………….………… Nombre del Tutor:…………...………………………………………… Sexo:……… DNI:………………………………… CUIL del Tutor:…… XX.XXX.XXX ……

Fecha de Nac.:……/……/……

Lavalle 2540, 2º Piso • (C1052AAF) - Ciudad de Bs. As. • Teléfono: 4959-2200 (i2239/4350) http://www.me.gov.ar/infod • e-mail: [email protected]

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Datos del Grupo Familiar Cant. de Integrantes:………… ¿Vive con ellos?:(si/no)……… Total de ingresos del grupo famliar:$……………

Apellido y Nombre

Relación de Parentesco

Edad

Ocupación actual

Nivel de Educación

¿Presenta alguna discapacidad?

Firma del postulante:………………………… Aclaración:……………………………… D.N.I.:…………………

Lavalle 2540, 2º Piso • (C1052AAF) - Ciudad de Bs. As. • Teléfono: 4959-2200 (i2239/4350) http://www.me.gov.ar/infod • e-mail: [email protected]