Formulario De Moveis 2

ORDEM DE SERVIÇO / SINISTRO: 92491-95 DATA DE ABERTURA: Montadora :CARMEM L. MARTINS - ESTOFAMENTOS Contato:

Telefone: 042-36221354

Fax: 042-36221354

Segurado: LEONOR BUENO CORDEIRO Endereço: RUA DINARTE ANDRADE AGUIAR 170 Cidade: PITANGA

Telefone:042-3646-2184 Referência: Bairro: VILA NOVA

Telefone 2:

Contrato: 00860102600000001184

Fabricante: ORYON ESTOFADO

N.ºde Série:

Produto: SOFA 2 LG

Modelo: GARDENIA II

Defeito Reclamado Pelo Segurado:

CEP: 85200000

UF: PR

PROBLEMA NA ESTRUTURA

Sr. Montador favor informar a cor do produto no campo ao lado. Sr. Montador informe ao lado o defeito encontrado no produto. Sr. Montador informe ao lado porque ocorreu este defeito.

TECIDO VERMENLHO SOFA COM MADEIRA QUEBRADA E TOTALMENTE DESPREGADO COM ESPUMA BAIXA MUITO PESO JOGO COM ESTRUTURA FRACA Código Peça

VISUALIZAÇÃO DO PRODUTO / SQUEMÁTICO DE MONTAGEM •

Descrição

Qtd

Preço Unit

Tota

• ESPUMA MADEIRA

01 04

48,00 3,00

48,00 12,00

Total de Peças Valores e Fechamento (R$) Mão de obra:

40,00

Deslocamento:

95,00 DE 190 KM

Total de Peças:

60,00

Outros: Total:

195,00

PARA USO EXCLUSIVO DA VIRGINIA SURETY COMPANHIA DE SEGUROS DO BRASIL LTDA Código de Autorização

: ___________

: ______________

Autorizado por

Data:

____/____/______

Este documento identifica e formaliza a responsabilidade e o aceite do SEGURADO e da MONTADORA em relação ao(s) serviço(s) e peça(s) ne identificado(s). O(s) serviço(s) prestado(s) através desta ORDEM DE SERVIÇO/SINISTRO, desde que AUTORIZADO pela VIRGINIA, deverá (ão) garantido(s) pelo periodo estipulado em contrato VIRGINIA/MONTADORA, incluindo a(s) peça(s) substituída(s). Se no período for constatado o mesmo defeito, tendo o produto sido utilizado dentro das normas e especificações do FABRICANTE, nenhum valor poderá ser cobrado da VIRGIN Data:

_28___/__10__/_2009_____

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____________________________

Assinatura do segurado

Assinatura do Representante e/ou Técnico da Montadora

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valdir padilha dos santos__________________________

Documento de Identificação (RG) 5853666-

Documento de Identificação (RG)

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_1948713_____________

Nome:LEONOR BUENO CORDEIRO

0

Nome:

VIRGINIA SURETY COMPANHIA DE SEGUROS DO BRASIL – AV. PEREIRA BARRETO, 1395 – 3º ANDAR – SANTO ANDRE – SP 09190-610 TEL. (11) 4422-8500 FAX: (11) 4422-8581