Formulaires Pad 1

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Programme d’adaptation de domicile Attestation de déclaration de revenus

Numéro de dossier

Déclarer tous les REVENUS BRUTS* du ménage dont fait partie la personne handicapée, c’est-à-dire, selon le cas, ceux du chef du ménage, de son conjoint et de tous les autres membres du ménage âgés de 18 ans et plus ne fréquentant pas un établissement scolaire à plein temps; CHACUNE de ces personnes DOIT SIGNER ce formulaire. Les revenus déclarés sont ceux de l’année civile complète qui précède le début de la programmation concernée. Les preuves de revenus doivent être fournies. La Société canadienne d’hypothèques et de logement (SCHL) participe financièrement à ce programme pour les ménages à faible revenu.

Cocher, s’il y a lieu :

Nombre total de personnes dans le ménage :

Cocher :

Propriétaire

Ménage composé d’un couple seulement

Chef du ménage

Locataire

Conjoint

PRBI applicable

$

Autre

Autre

Revenus d’emploi • Emploi permanent à temps plein

$

$

$

$

• Emploi à temps partiel

$

$

$

$

• Commissions**

$

$

$

$

• Pourboires

$

$

$

$

• Travailleur autonome**

$

$

$

$

• Placements (intérêts, dividendes…)

$

$

$

$

• Revenu de location d’immeuble**

$

$

$

$

• Revenu de location de chambre**

$

$

$

$

• Pensions alimentaires ou paiements de soutien d’un enfant reçus d’un conjoint séparé ou divorcé Prestations et allocations

$

$

$

$

• Assurance-emploi

$

$

$

$

• Sécurité du revenu (aide sociale)

$

$

$

$

• Allocations de formation

$

$

$

$

• Indemnités de la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ)

$

$

$

$

• Indemnités pour accident de travail (CSST)

$

$

$

$

• Sécurité de la vieillesse

$

$

$

$

• Supplément de revenu garanti

$

$

$

$

• Pension du Canada ou d’un pays étranger

$

$

$

$

• Rentes du Québec

$

$

$

$

• Pension privée ou publique

$

$

$

$

• Anciens Combattants

$

$

$

$

$

$

$

$

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

Revenus provenant d’autres sources

Pensions

Autres revenus (préciser)

REVENU TOTAL

A

* Revenu brut : revenu total avant toute déduction. ** Le revenu annuel est égal au revenu net (soit le revenu brut moins les dépenses) plus la déduction pour amortissement. Un revenu négatif doit être considéré comme égal à « zéro ».

SHQ-091-07 (2009-10)

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Programme d’adaptation de domicile Attestation de déclaration de revenus (suite)

Déductions permises

Chef du ménage

Numéro de dossier

Conjoint

Autre

Autre

Pension alimentaire ou paiement de soutien versé

$

$

Crédit d’impôt pour personne handicapée***

$

$

$

$

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

B

DÉDUCTION TOTALE

S.O.

$

S.O.

$

*** Ligne 316 ou 318 de la déclaration de revenus fédérale. Note : • Les informations contenues sur ce document sont confidentielles et ne serviront qu’aux responsables de la MRC, de la municipalité ou de la Société d’habitation du Québec pour le traitement des demandes d’aide dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile. • Toute fausse déclaration pourra entraîner le rejet de la demande d’aide. Je déclare que les revenus me concernant sont conformes à la réalité. Signature du chef du ménage

Date

Signature du conjoint

Année

Signature de « Autre »

Mois

Jour

Mois

Jour

Date Année

Date

Signature de « Autre »

Année

Mois

Jour

Mois

Jour

Date Année

Déclaration de revenu supérieur au PRBI Je déclare que le total des revenus bruts de mon ménage, après soustraction des déductions permises, est supérieur au plafond de revenu déterminant les besoins impérieux (PRBI) applicable à ma situation. Je comprends que par ma déclaration je renonce à une vérification de mon admissibilité à l’aide additionnelle, pour le critère relatif au revenu, ainsi qu’à l’aide supplémentaire qui peut être versée pour des équipements spécialisés. Année

Signature de la personne handicapée ou de son représentant

Mois

Jour

Date

À L’USAGE DU PARTENAIRE Calcul du revenu à considérer

Chef du ménage

Conjoint

Autre

Autre

Revenu total inscrit en A

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

Déduction totale inscrite en B

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

0.00 $

Différence (A – B)

C

100 %

Pourcentage applicable à C Résultat REVENU À CONSIDÉRER (Somme des montants inscrits en D)

D

100 % $

0.00 $

25 % $

Revenu inférieur ou égal au PRBI

Signature du représentant autorisé

25 % $ Revenu supérieur au PRBI Date Année

SHQ-091-07 (2009-10)

$

Mois

Jour

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Programme d’adaptation de domicile Demande d’aide

Numéro de dossier

PRenseignements sur le propriétaire du domicile à adapter M. Mme

Personne physique

Personne morale

M. Mme

Propriétaire-occupant

Propriétaire bailleur

Nom du propriétaire (1)

Prénom

Numéro d’assurance sociale

Nom du propriétaire (2)

Prénom

Numéro d’assurance sociale

Société en commandite ou en nom collectif Raison sociale

Corporation

Coop

Nom du représentant

Adresse (numéro, rue, appartement)

Municipalité

OBNL N° d’entreprise du Québec (NEQ)

Code postal

Ind. rég.

N° de téléphone

Renseignements sur le domicile à adapter Adresse (numéro, rue, appartement)

Municipalité

Code postal

Numéro de code Circonscription électorale provinciale

Type de domicile Cocher, si le cas s’applique

Ressource de type familial

Ressource intermédiaire de neuf places ou moins

Résidence pour personnes âgées de neuf places ou moins certifiée

Renseignements sur la personne admissible Nom

Prénom

Ind. rég.

Adresse de la personne admissible (si elle diffère de celle du domicile à adapter)

N° de téléphone

Habite-t-elle avec une autre personne admissible?

Oui Nom du représentant de la personne admissible, s’il y a lieu

Non

Ind. rég.

Aide financière

Montant

Aide de 16 000 $ par personne admissible

N° de téléphone

Dossier révisé $

$

+

$ +

$

et il y a nécessité d’installer un appareil élévateur ou un lève-personne sur rail)

+

$ +

$

Aide financière déjà reçue de la Société d’habitation du Québec au cours des cinq dernières années pour des travaux d’adaptation au même domicile

– (

Aide additionnelle de 7 000 $ par personne admissible (indiquer le critère d’admissibilité) Critère 1 Revenu du ménage égal ou inférieur au PRBI

Critère 3 Évolution de la situation de la personne admissible (même domicile entre un et cinq ans)

Critère 2 Agrandissement du domicile

Critère 4 Nécessité d’installer trois équipements spécialisés (un seul ouvre-porte est considéré)

Protection temporaire de l’aide exceptionnelle Aide supplémentaire de 10 000 $ pour les équipements spécialisés par personne admissible (Le revenu du ménage est égal ou inférieur au PRBI

Aide financière maximale

=

Coût reconnu des travaux admissibles (case 4, Devis sommaire)

)$ – (

)$

0.00 $ =

$

0.00 $

$

$

$

AIDE FINANCIÈRE RECONNUE

(Le moindre entre l’aide financière maximale et le coût reconnu des travaux admissibles)

AVIS PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, de ses règlements afférents et des programmes adoptés en vertu de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. Toute omission de les fournir peut entraîner un refus de l’aide financière demandée. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à ses partenaires et, exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et à la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’études ou de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier. Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société d’habitation du Québec. SHQ-091-01 (2009-11)

Article 36 du Programme d’adaptation de domicile La personne qui a fait une fausse déclaration ayant eu pour effet direct ou indirect le versement par la Société d’une aide financière, à laquelle le propriétaire ou la personne admissible n’avait pas droit, doit rembourser le montant de cette aide financière à la Société. Au sens du présent article, constitue une fausse déclaration toute déclaration ou tout renseignement erroné, ainsi que toute information manifestement incomplète. Déclaration de la personne admissible ou de son représentant Je déclare que le domicile faisant l’objet des travaux d’adaptation est ou sera ma résidence principale et que je ne bénéficie d’aucune autre aide financière de la part d’un organisme gouvernemental ou d’une compagnie d’assurance pour l’exécution des travaux d’adaptation admissibles pour mon domicile. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des renseignements personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent formulaire. Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à la mise en œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la Société d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné. Année

Signature de la personne admissible ou de son représentant

Mois

Jour

Date

Conditions et exigences du programme • La Société peut exiger du propriétaire, lorsque les travaux d’adaptation de domicile incluent l’installation d’un équipement spécialisé, qu’il s’engage à remettre cet équipement à la Société si, dans les cinq ans qui suivent le versement de l’aide financière, cet équipement n’est plus nécessaire pour répondre aux besoins de la personne admissible pour laquelle il a été installé. • Le programme ne s’applique pas aux travaux réalisés avant l’autorisation de la Société d’habitation du Québec ou de son partenaire municipal. • La Société d’habitation du Québec pourra annuler son engagement à verser l’aide financière si les travaux n’ont pas été exécutés dans les douze (12) mois suivant la date inscrite sur le certificat d’admissibilité. Déclaration du propriétaire ou de son représentant Je déclare que tous les renseignements que j’ai fournis dans ce formulaire et dans les documents exigés dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile sont véridiques et complets. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des renseignements personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent formulaire. Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à la mise en œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la Société d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné. Je confirme aussi avoir pris connaissance des conditions et exigences du programme décrites dans le présent formulaire et je m’engage à les respecter. Je comprends aussi que je ne peux entreprendre les travaux avant d’avoir obtenu l’autorisation écrite (certificat d’admissibilité) de la Société d’habitation du Québec ou de son partenaire municipal et que les travaux entrepris avant l’obtention de cette autorisation ne seront pas admissibles à une aide financière dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile. Signature

Date Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Propriétaire 1 ou son représentant Propriétaire 2 ou son représentant

Déclaration du partenaire Nom du partenaire

Nom du représentant autorisé

Code du partenaire

Ind. rég.

Distance entre le domicile à adapter et la place d’affaires du partenaire :

N° de téléphone

Ind. rég.

50 km et moins

N° de télécopieur

Plus de 50 km

Je, soussigné, représentant autorisé du partenaire, déclare avoir analysé la présente demande d’aide aux fins de l’application du Programme d’adaptation de domicile ainsi que les documents annexés. Sur la foi de ces documents et des renseignements qui y sont contenus, je déclare ce qui suit : • le domicile visé par les travaux d’adaptation est admissible au programme. Notamment, le bâtiment n’est pas situé dans une zone inondable; • la personne handicapée et l’unité d’habitation qui lui sert de domicile sont admissibles au programme; • les travaux admissibles sont conformes aux exigences du programme; • l’entrepreneur retenu par le propriétaire possède une licence appropriée de la Régie du bâtiment du Québec, en vigueur à la date de l’émission du certificat d’admissibilité. En conséquence, un certificat d’admissibilité a été émis pour ce domicile en date du dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile, pour une aide financière de

, $. Année

Signature du représentant autorisé

Date

Mois

Jour

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Programme d’adaptation de domicile Demande d’aide (annexe)

Numéro de dossier

P(à remplir lorsqu’il y a plus d’une personne admissible pour un même domicile) Renseignements sur la personne admissible Nom

Prénom

Ind. rég.

Adresse de la personne admissible (si elle diffère de celle du domicile à adapter)

N° de téléphone

Habite-t-elle avec une autre personne admissible?

Oui Nom du représentant de la personne admissible, s’il y a lieu

Non

Ind. rég.

Aide financière

Montant

Aide de 16 000 $ par personne admissible

N° de téléphone

Dossier révisé $

$

+

$ +

$

et il y a nécessité d’installer un appareil élévateur ou un lève-personne sur rail)

+

$ +

$

Aide financière déjà reçue de la Société d’habitation du Québec au cours des cinq dernières années pour des travaux d’adaptation au même domicile

– (

Aide additionnelle de 7 000 $ par personne admissible (indiquer le critère d’admissibilité) Critère 1 Revenu du ménage égal ou inférieur au PRBI

Critère 3 Évolution de la situation de la personne admissible (même domicile entre un et cinq ans)

Critère 2 Agrandissement du domicile

Critère 4 Nécessité d’installer trois équipements spécialisés (un seul ouvre-porte est considéré)

Protection temporaire de l’aide exceptionnelle Aide supplémentaire de 10 000 $ pour les équipements spécialisés par personne admissible (Le revenu du ménage est égal ou inférieur au PRBI

Aide financière maximale

=

Coût reconnu des travaux admissibles (case 4, Devis sommaire)

)$ – (

)$

0.00 $ =

$

0.00 $

$

$

$

AIDE FINANCIÈRE RECONNUE

(Le moindre entre l’aide financière maximale et le coût reconnu des travaux admissibles)

AVIS PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements personnels recueillis par la Société d’habitation du Québec ou par ses partenaires sont nécessaires pour l’application de la Loi sur la Société d’habitation du Québec, de ses règlements afférents et des programmes adoptés en vertu de ceux-ci. Ces renseignements seront traités confidentiellement. Toute omission de les fournir peut entraîner un refus de l’aide financière demandée. La Société d’habitation du Québec ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé ou à ses partenaires et, exceptionnellement, à certains ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et à la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’études ou de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier. Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de la Société d’habitation du Québec.

Article 36 du Programme d’adaptation de domicile La personne qui a fait une fausse déclaration ayant eu pour effet direct ou indirect le versement par la Société d’une aide financière, à laquelle le propriétaire ou la personne admissible n’avait pas droit, doit rembourser le montant de cette aide financière à la Société. Au sens du présent article, constitue une fausse déclaration toute déclaration ou tout renseignement erroné, ainsi que toute information manifestement incomplète.

Déclaration de la personne admissible ou de son représentant Je déclare que le domicile faisant l’objet des travaux d’adaptation est ou sera ma résidence principale et que je ne bénéficie d’aucune autre aide financière de la part d’un organisme gouvernemental ou d’une compagnie d’assurance pour l’exécution des travaux d’adaptation admissibles pour mon domicile. Je confirme avoir pris connaissance de l’avis relatif à la protection des renseignements personnels ainsi que de l’article 36 du Programme d’adaptation de domicile dont le texte est reproduit dans le présent formulaire. Je consens à ce que tous les renseignements personnels me concernant dans ce dossier, et qui sont nécessaires à la mise en œuvre et à l’application du Programme, fassent l’objet d’échanges entre le partenaire qui administre ce programme, la Société d’habitation du Québec, le réseau de la Santé et des Services sociaux et tout autre organisme gouvernemental concerné. Signature de la personne admissible ou de son représentant SHQ-091-15 (2009-11)

Année

Date

Mois

Jour

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Programme d’adaptation de domicile Devis sommaire

Numéro de dossier

Adresse du bâtiment Numéro, rue, appartement

Municipalité

Code postal

Dimensions du bâtiment

Nombre d’étages

Montant reconnu dans le Devis détaillé ($)

Code et titre des divisions de travaux

Soumission (matériaux et main-d’œuvre) ($)

Montant reconnu révisé ($)

Soumission révisée ($)

1. Aires et accès extérieurs 2. Circulation à l’intérieur d’un immeuble locatif 3. Circulation à l’intérieur du domicile 4. Cuisine 5. Salle de bain 6. Autres travaux d’architecture et agrandissement 7. Plomberie, électricité et autres travaux de mécanique 8. Déménagement

A Total

A

Révisé

B

B

0.00

Révisée

0.00

Coût des travaux admissibles

Coût révisé

Total reconnu (le moindre entre A et B)

1

1

Permis de construction

2

2

Honoraires professionnels

3

3

4

4

0

Montant total admissible (1 + 2 + 3)

Signature de l’inspecteur accrédité Nom

SHQ-091-02 (2009-09)

Date N°

Année

Mois

Jour

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Formulaire synthèse pour soumission Numéro de dossier

Programme RénoVillage Programme de réparations d’urgence (PRU) Programme d’adaptation de domicile (PAD)

Programme d’amélioration des maisons d’hébergement (PAMH) Autre programme :

Renseignements sur le partenaire Municipalité ou MRC

Nom de l’inspecteur

Ind. rég.

N° téléphone

Adresse du bâtiment à rénover ou à adapter Numéro, rue, appartement

Municipalité

Code postal

Nom du propriétaire Adresse (Numéro, rue, appartement)

Municipalité

Code postal

NOTE À L’ENTREPRENEUR OU AU SOUS-TRAITANT 1. Le prix indiqué dans ce document inclut tous les travaux admissibles à exécuter sur le bâtiment afin de pouvoir bénéficier des avantages du programme. 2. Si l’entrepreneur décèle d’autres défectuosités qui ne sont pas mentionnées, il devra, lors de la préparation de son estimation, mentionner les travaux de correction et soumettre un prix d’exécution. Ces mêmes travaux devront être vérifiés et approuvés par l’organisme d’inspection avant leur réalisation. 3. L’entrepreneur est tenu de vérifier sur place toutes les dimensions avant de procéder à son estimation. 4. L’entrepreneur doit reconnaître et accepter que ce devis ne contient pas nécessairement une description détaillée et exhaustive des travaux, mais il devra prévoir tous les détails, accessoires et matériaux normalement requis pour constituer un ouvrage fini et complet dans chaque division. 5. L’entrepreneur devra nettoyer, ramasser et enlever tous les débris résultant des travaux de démolition ou de l’installation de nouveaux matériaux. 6. Comme ce document n’est pas un contrat, l’entrepreneur et le propriétaire devraient signer, après acceptation de la demande d’aide par la Société d’habitation du Québec, une entente officielle décrivant en détail les conditions, les travaux admissibles à effectuer et, s’il y a lieu, tous les autres travaux non admissibles au programme. 7. L’entrepreneur s’engage à respecter les lois de l’industrie de la construction, notamment l’exigence selon laquelle il doit posséder une licence en vigueur lui permettant d’exécuter les travaux inscrits au devis. 8. L’entrepreneur est tenu d’utiliser des matériaux neufs et au moins de qualité standard. 9. Soumission Le prix total pour l’exécution des travaux des divisions suivantes du devis est de

$. (y compris les matériaux, la main-d’œuvre et les taxes)

Entrepreneur Nom de l’entrepreneur

N° de licence

N° de TVQ

Adresse (Numéro, rue, appartement)

Municipalité

Code postal

Période prévue pour les travaux Année

De SHQ-2128-02 (2009-09)

Mois

Jour

Signature Année

À

Mois

Jour

Ind. rég.

N° téléphone

Date Année

Mois

Jour

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Demande de paiement conjoint Nom du programme :

Partenaire de la Société d’habitation du Québec :

Nom de la ville ou de la MRC

Adresse :

À l’attention de :

Nom du responsable autorisé

Dossier :

Par la présente, le soussigné demande que, pour le paiement des sommes qui lui sont ou lui seront dues par la Société d’habitation du Québec par l’entremise de son partenaire en vertu du programme faisant l’objet de la présente demande, le chèque soit fait à son ordre et à l’ordre de : Nom et adresse :

.

Le soussigné autorise également le partenaire de la Société d’habitation du Québec à communiquer sa décision à la personne ou à l’organisme ci-dessus mentionné. Il reconnaît aussi que le partenaire et la Société d’habitation du Québec n’assument aucune responsabilité si, par erreur, le nom de cette personne ou de cet organisme était omis sur le ou les chèques à émettre.

Signature :

Témoin : SHQ-2124-008 (2009-09)

Demandeur

Date

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Programme d’adaptation de domicile Rapport d’avancement des travaux Intermédiaire

Numéro de dossier

Terminal

Adresse du bâtiment Numéro, rue, appartement

Municipalité

Code postal

Montant reconnu dans le Devis sommaire ($)

Code et titre des divisions de travaux

Pourcentage d’avancement

Montant correspondant ($)

1. Aires et accès extérieurs 2. Circulation à l’intérieur d’un immeuble locatif 3. Circulation à l’intérieur du domicile 4. Cuisine 5. Salle de bain 6. Autres travaux d’architecture et agrandissement 7. Plomberie, électricité et autres travaux de mécanique 8. Déménagement Total

A

B

0.00

0.00

Pourcentage moyen d’avancement des travaux B ÷ A

%

Équipements spécialisés installés dans le cadre de ces travaux Plate-forme élévatrice extérieure

Plate-forme d’escalier (oblique)

Ouvre-porte électrique

Plate-forme élévatrice intérieure

Lève-personne sur rail

Rampe d’accès

Fauteuil élévateur d’escalier

Commentaires du partenaire (ajouter une annexe s’il y a lieu)

Acceptation des travaux et prêt pour la partie défrayée par la SCHL La Société d’habitation du Québec (SHQ) accorde au propriétaire une aide financière sous forme de prêt, s’il y a lieu, pour la partie défrayée par la Société canadienne d’hypothèques et de logement (SCHL). Ce prêt fait l’objet d’une remise gracieuse automatique 30 jours après que les travaux admissibles aient été complétés conformément aux exigences de la SHQ. Je déclare que je suis le propriétaire de l’immeuble; j’accepte les travaux tels que réalisés et je reconnais, s’il y a lieu, avoir reçu un prêt pour la partie défrayée par la SCHL. Signature du ou des propriétaires

Date

Nom

Nom

Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Année

Mois

Jour

Mois

Jour

Exécution des travaux Je déclare avoir exécuté tous les travaux apparaissant dans le Devis détaillé pour lesquels j’ai soumissionné. (À remplir lors du rapport terminal seulement)

Signature de l’entrepreneur et montant de sa facture 1

Nom de l’entreprise

Signature

Date Montant

$ Nom de l’entreprise

Signature

Montant

2

$ Nom de l’entreprise

Signature

Montant

3

$ Signature de l’inspecteur accrédité Nom

Date N°

Année

RECOMMANDATION DE PAIEMENT À la suite de l’analyse du Rapport d’avancement des travaux et des documents connexes, je confirme, à titre de partenaire de la Société d’habitation du Québec, que les travaux reconnus au programme ont été réalisés de façon satisfaisante et qu’ainsi, le propriétaire a droit à l’aide financière prévue par le programme. Conséquemment, je recommande le versement de l’aide financière de $. Représentant autorisé du partenaire Nom (en lettres moulées)

SHQ-091-19 (2009-09)

Date Signature

Année

Mois

Jour

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Attestation du titre de propriété Numéro de dossier

Programme d’adaptation de domicile (PAD) Autre programme

Nous attestons que,

Nom du ou des propriétaires

ayant son ou leur domicile au

N°

Rue

est ou sont propriétaires d’un bâtiment situé à

Ville

Adresse de l’immeuble faisant l’objet du ou des programmes mentionnés ci-dessus

sur le lot

du cadastre officiel

de

Responsable de la municipalité ou de la MRC :

Sceau ou estampe de la municipalité ou de la MRC

SHQ-091-08 (2009-09)

.

Date :

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Programme d’adaptation de domicile Certificat d’admissibilité

Numéro de dossier

Pour l’obtention d’une aide financière de la Société d’habitation du Québec À titre de partenaire de la Société d’habitation du Québec (ci-après nommée la « Société »), je confirme l’admissibilité du propriétaire suivant :

à une aide financière dans le cadre du Programme d’adaptation de domicile visant le domicile situé au :

. Conséquemment, ce propriétaire est admissible à une aide financière maximale de

(

$) .

Le propriétaire avisera, s’il y a lieu, le partenaire de tout changement d’entrepreneur avant le début des travaux, ceci pouvant entraîner une modification du montant de l’aide financière. Le partenaire pourra annuler son engagement à verser l’aide financière si les travaux ne sont pas terminés dans les douze mois suivant l’émission du présent certificat d’admissibilité. Dans le cas où l’ensemble des travaux autorisés ne pourrait être réalisé pour cause de force majeure approuvée par la Société, le partenaire versera une partie du montant indiqué au présent certificat, et ce, au prorata des travaux exécutés. Les factures des entrepreneurs devront être transmises au partenaire à la fin des travaux. L’aide financière sera versée lorsque tous les travaux apparaissant au Devis détaillé auront été exécutés conformément aux exigences de la Société. Le partenaire pourra verser l’aide financière au moyen d’un chèque libellé au nom du propriétaire et d’une tierce partie si le propriétaire lui donne son accord par écrit. Les coûts du Programme d’adaptation de domicile sont assumés par la Société d’habitation du Québec. La Société canadienne d’hypothèques et de logement participe au financment du programme pour l’aide allouée aux ménages à faible revenu. Nom du partenaire : Nom de son représentant autorisé : Ind. rég.

Numéro de téléphone : Signature du représentant autorisé

Date Année

SHQ-091-03 (2009-09)

Mois

Jour