Formulaire Inscription Ateliers Fulham Term1 0910
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- Words: 396
- Pages: 2
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
TRIMESTRE 1 : Du lundi 21 septembre au vendredi 12 decembre 2009 Enfant inscrit au trimestre 2 : NOM de l'enfant
Sexe :
Prénom Date de naissance Classe Adresse
email Téléphone (s) indiquer les numéros sur lesquels vous êtes joignables aux heures des ateliers
Mere Pere
Personnes(s) à contacter Nom en cas d'urgence Téléphone
Personne(s) autorisée(s) à recupérer l'enfant autres que les parents
Particularités liées à l'enfant. Merci de signaler toute allergie ou particularité liée à votre enfant
CHOIX DES ATELIERS ATELIER 1 ATELIER 2 ATELIER 3 ATELIER 4 ATELIER 5
1er Choix
2eme Choix
3eme Choix
jour
Heure
Prix
TOTAL PAIEMENT nom de la banque n° du chèque ASSURANCE SCOLAIRE (obligatoire pour participer aux ateliers) assureur
Remise au trimestre precedent :
n° police REGLEMENT LU ET APPROUVE
o
(merci de cocher la case)
J'autorise mon enfant a pratiquer les activites ci dessus
o
(merci de cocher la case)
Je donne l'autorisation de prendre des photos de mon enfant pendant les Ateliers :
Yes o
DATE :
No o
SIGNATURE :
Seriez vous interesse par une etude surveillee ? mardi Si oui merci de cocher le/les jours :
jeudi
Les Ateliers de Fulham, 60 Clancarty road, London SW6 3AP [email protected]
APPLICATION FORM Term 1 : Monday 21th of September to Friday 12th of December 2009 Child already registered in Term 2 SURNAME of the Child
Sexe :
First Name Date of birth Class Address
email Phone Numbers on which we can reach you during Ateliers's Time
Person to call in case of emergency
Mother Father
Nom Phone nb
Person authorized to pick up your child and not parent. Anything special concerning your child (food allergies, health problem …) ACTIVITY'S CHOICE : ACTIVITY 1 ACTIVITY 2 ACTIVITY 3 ACTIVITY 4 ACTIVITY 5
1st Choice
2nd Choice
3rd Choice
Day
TOTAL PAYMENT Bank Name Cheque nb SCHOOL INSURANCE (Mandatory to participate to Activities) Insurance Company n° RULES READ AND AGREED
o
Already given previous term :
(please tick the box)
I authorize my child to participate to the above activities
o
(please tick the box)
I give the authorization to take a picture of my child during the Atelier :
Yes o
DATE :
SIGNATURE :
Would you be interested in studies If yes, tick the day/s
yes Tuesday
No o
no Thursday
Les Ateliers de Fulham, 60 Clancarty road, London SW6 3AP [email protected]
Time
Price
TRIMESTRE 1 : Du lundi 21 septembre au vendredi 12 decembre 2009 Enfant inscrit au trimestre 2 : NOM de l'enfant
Sexe :
Prénom Date de naissance Classe Adresse
email Téléphone (s) indiquer les numéros sur lesquels vous êtes joignables aux heures des ateliers
Mere Pere
Personnes(s) à contacter Nom en cas d'urgence Téléphone
Personne(s) autorisée(s) à recupérer l'enfant autres que les parents
Particularités liées à l'enfant. Merci de signaler toute allergie ou particularité liée à votre enfant
CHOIX DES ATELIERS ATELIER 1 ATELIER 2 ATELIER 3 ATELIER 4 ATELIER 5
1er Choix
2eme Choix
3eme Choix
jour
Heure
Prix
TOTAL PAIEMENT nom de la banque n° du chèque ASSURANCE SCOLAIRE (obligatoire pour participer aux ateliers) assureur
Remise au trimestre precedent :
n° police REGLEMENT LU ET APPROUVE
o
(merci de cocher la case)
J'autorise mon enfant a pratiquer les activites ci dessus
o
(merci de cocher la case)
Je donne l'autorisation de prendre des photos de mon enfant pendant les Ateliers :
Yes o
DATE :
No o
SIGNATURE :
Seriez vous interesse par une etude surveillee ? mardi Si oui merci de cocher le/les jours :
jeudi
Les Ateliers de Fulham, 60 Clancarty road, London SW6 3AP [email protected]
APPLICATION FORM Term 1 : Monday 21th of September to Friday 12th of December 2009 Child already registered in Term 2 SURNAME of the Child
Sexe :
First Name Date of birth Class Address
email Phone Numbers on which we can reach you during Ateliers's Time
Person to call in case of emergency
Mother Father
Nom Phone nb
Person authorized to pick up your child and not parent. Anything special concerning your child (food allergies, health problem …) ACTIVITY'S CHOICE : ACTIVITY 1 ACTIVITY 2 ACTIVITY 3 ACTIVITY 4 ACTIVITY 5
1st Choice
2nd Choice
3rd Choice
Day
TOTAL PAYMENT Bank Name Cheque nb SCHOOL INSURANCE (Mandatory to participate to Activities) Insurance Company n° RULES READ AND AGREED
o
Already given previous term :
(please tick the box)
I authorize my child to participate to the above activities
o
(please tick the box)
I give the authorization to take a picture of my child during the Atelier :
Yes o
DATE :
SIGNATURE :
Would you be interested in studies If yes, tick the day/s
yes Tuesday
No o
no Thursday
Les Ateliers de Fulham, 60 Clancarty road, London SW6 3AP [email protected]
Time
Price
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