Formula Ire Inscription Evaci2009

Modulo di iscrizione Formulaire d’inscription Formulario de inscripción Informazioni personali / Informations personnelles / Informaciones personales maschio Homme Hombre

7th european veterans Athletics Championships Indoor

Femmina Femme mujer

team leader team leader team líder

ospite Hôte Huespede

giornalista journaliste Periodista

Cognome / nom / APellIdo

nome / PRénom / nombRe

Compilare in stampatello un modulo per ogni persona Remplir en caractères d’imprimerie un formulaire pour chaque personne Rellenar con letras mayúsculas un formulario por cada persona

IndIRIZZo / AdResse / dIReCIón

CIttÀ / vIlle / CIudAd

CAP / Code PostAl / CódIgo PostAl

nAZIone / PAys / nACIonAlIdAd

Club / Club / ClÚb

gg mm AA jj mm AA dd mm AA

dAtA dI nAsCItA / dAte de nAIssAnCe / FeCHA de nACImIento teleFono / téléPHone / teléFono

e-mAIl

Categorie / groupes d’âge / grupos de edad 35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-99

donna / Femme / mujer uomo / Homme / Hombre

Gare / épreuves / Competiciones Please, cross your desired event! / s’il vous plaît, signez d’une croix l’épreuve desirée / Por favor, seleccione con una cruz la prueba preferida

✘

event / épreuve / Pruebas 60m 200m 400m 800m 1500m 3000m 60m ostacoli / Obstacles / Vallas 3000m marcia su pista / Sur piste / Marcha en pista salto in alto / Saut en hauteur / Salto de altura salto con l’asta / Saut à la perche / Salto con pértiga salto in lungo / Saut en longueur / Salto de longitud salto triplo / Triple saut / Triple salto getto del peso / Lancements du poids / Lanzamiento de peso lancio del giavellotto / Lancements du javelot / Lanzamiento de jabalina lancio del martellone / Lancements du marteau / Lanzamiento de martillo lancio del disco / Disque / Lanzamiento de disco Pentathlon / Pentathlon / Pentatlón 5km marcia su strada / Sur route / Marcha en carretera 5 km Corsa Campestre / Cross Country / Cross Country

Migliore prestazione / meilleure performance / mejor prestación 2007-2008

Modulo di iscrizione Formulaire d’inscription Formulario de iscripción Quote iscrizioni / Quotes-partes inscriptions / Cuotas de inscripción

Atleta / Athlète / Atleta Pentathlon (INC. ANTIDOPING FEE) First event (INC. ANTIDOPING FEE) Each subsequent event Result booklet (print version) (cd version)

Prezzo / Prix / Precio  46,00  36,00 x  15,00 x  20,00  5,00

somma / somme / suma = = = = = totale / totale / total

Partecipazione / Participation / Participación

non ho mai partecipato ai Campionati europei master Indoor. Allego copia del mio passaporto o della mia carta di identità o del mio certificato di nascita.

je n’ai jamais participé aux Championnats européens master Indoor. je joins copie de mon Passeport ou de ma carte d’identité ou de mon certificat de naissance

nunca he participado a los Campeonatos europeos master Indoor. Adjunto le envio copia de mi pasaporte u de mi tarjeta de identitad u del certificado de nacimiento.

Ho già partecipato ai Campionati europei master Indoor negli anni passati.

j’ai déjà participé aux Championnats européens master Indoor dans les années pasées

ya he participado a los Campeonatos europeos master Indoor en los años pasados.

Je soussigné déclare : • d’être en plein possession de mes facultés mentales et en bonnes conditions physiques • de décharger l’EVAA, le LOC et/ou autres organisateurs qui agissent à leur nom, de chaque responsabilité pour ce qui concerne accidents, pertes ou dommages qui peuvent arriver pendant ou en connexion avec les championnats • de suivre les règles de l’EVAA/EVACI pendant la manifestation • de donner mon consentement à éventuels tests anti-doping en cas de tirage

Yo, el abajo firmante, declaro lo siguiente: • de poseder el uso completo de mis facultades mentales y estar en buena condición física • De eximir sEVAA, LOC y/u tercera parte organizadora en nombre de ellos, como los patrocinadores (sponsor) de cualquier forma de responsabilidad por accidentes, lesiones, daños y perjuicios que puedan pasar durante los campeonatos. • De respectar las reglas de EVAA y EVACI durante el desarrollo de la manifestación • De conceder mi consentimiento en caso de extracción por el controle anti-dopage

Diniego / dénégation / negación IO sottoscritto di seguito dichiaro: • di essere in pieno delle facoltà mentali e in buone condizioni fisiche • di sollevare l’EVAA, LOC e/o terze parti organizzative per loro operanti così come gli sponsors da ogni tipo di responsabilità con riguardo ad incidenti, infortuni, perdite o danni che possono succedere nel corso o in connessione con i campionati • di seguire le regole della EVAA / EVACI nella manifestazione • di dare il mio consenso ad eventuali test antidoping nel caso di sorteggio

Questa parte di iscrizione deve essere inviata alla Federazione nazionale del proprio paese entro il Cette partie de l’inscription doit être envoyée à la Fédération nationale du propre Pays au plus tard le esta parte de registro debe de ser enviada a la Federación nacional del proprio país no más tarde del

16.01.2009

Nota: l’iscrizione non verrà ammessa senza questo consenso. Note: l’inscription ne sera pas admise sans ce consentement Note: La registración no será permitida sin este consentimiento. .....................................

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Data / Date / Fecha

Firma del partecipante / Signature du participant / Firma del participante

Conferma della affiliazione nazionale: Confirmation de l’affiliation Nationale: Confirmación del fichaje nacional: .....................................

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Data / Date / Fecha

Federazione Nazionale / Fédération Nationale / Federación Nacional