Formula Ire

A.R.A AMATEURS RADIO ALGERIENS

BULLETIN D'ADHESION Je Soussigné (e) , après avoir pris connaissances des statuts et du règlement intérieur, déclare solliciter mon adhésion comme membre SWL. Je verse la somme de deux cents dinars (200.OODA) pour les radioclubs 1000 DA, montant des droits d'inscription Fixés au titre de l'année en cours par :

1-Cheque postale 2-Mandat carte CCP accéléré (VAC) CCP N 1080-42 clé 93 3-Espèces Nom..........................................................................…………………….. Prénom...............................................................…………………………. Date et lieu de naissance :..............................................................……… Adresse complète……………................................................................... WILAYA :……………………. Nationalité...............................................................…………. …………. Profession...............................................................……………………… N° d Tel (éventuellement) .....................................................…………...

Dossier à Fournir 02 photos -extrait de naissance -copie de la carte d'identité Fait à Alger Le :.../....../.......

réservé au secrétariat : carte établie le : ....…./....…./........... Cotisation payée le :.…./…..../........... N° de carte: 7X.../........