Formatpengkajiangerontik.docx

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK Tanggal Pengkajian Nama Mahasiswa

https://www.academia.edu/8931278/Nanda_NIC_NOC

A. Karakteristik Demografi 1. Identitas Klien Nama Tempat/tgl lahir Jenis kelamin Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat rumah Diagnose Medis 2. Keluarga yg bisa dihubungi (penanggung jawab) Nama Alamat No.telf Hubungan dg klien 3. Riwayat Keluarga (Genogram 3generasi)

4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir Nama Umur Penyebab kematian 1

5. Riwayat Pekerjaan & Status Ekonomi Pekerjaan saat ini Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan Jml penghasilan / bulan Kecukupan pendapatan 6. Aktivitas Rekreasi Hoby Bepergian/ wisata Keanggotaan Organisasi Lain-lain B. Pola kebiasaan Sehari-hari 1. Persepsi Lansia Persepsi lansia terhadap sehat – sakit

2. Nutrisi Frekuensi makan Nafsu makan Jenis makanan Kebiasaan sebelum makan Makanan yg tdk disukai Alergi makanan Pantangan makanan Keluhan yg berhubungan dg makanan 3. Eliminasi a) Buang Air Besar (BAB) Frekuensi & waktu Konsistensi Keluhan BAB Pengalaman memakai pencahar b) Buang Air kecil (BAK) Frekuensi & waktu Kebiasaan BAK malam hari Keluhan BAK 4. Personal Higiene a) mandi Frekuensi Waktu Pemakaian sabun

2

b) Oral Higiene Frekuensi & waktu sikat gigi Menggunakan pasta gigi c) Cuci rambut Frekuensi Penggunaan shampo (ya/tdk) d) Kuku & tangan Frekuensi gunting kuku Mencuci tangan dg sabun 5. Istirahat & Tidur Lama tidur malam brapa jam Terbanguntidur malam brapa jam Tidur siang brapa jam Keluhan tidur

6. Kebiasaan mengisi waktu luang Olah raga Lihat TV Berkebun/ memasak Lain-lain 7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/ frekuaensi/ jumlah/ lama pemakaian) Merokok (ya/tdk) Berapa banyak Minuman keras (ya/ tdk) Ketergantungan Obat (ya/ tdk) Lain-lain 8. Kronologis kegiatan sehari-hari (mulai bangun tidur sampai tidur lagi) No Jenis Kegiatan Lama waktu setiap kegiatan 1 2 3 4 5 6 7

3

C. Status Kesehatan 1.

Status kesehatan saat ini Keluhan utama Gejala yg dirasakan Factor pencetus Timbul keluhan secara Waktu timbulnya keluhan

Mendadak/ bertahap/ lain-lain:

Upaya mengatasi penyakit

Pergi ke Rumah Sakit/ dokter praktek/ bidan/ perawat/ lainlain:

2. Riwayat kesehatan masa lalu Penyakit yg pernah diderita Mulainya kapan Pengobatan & tindakan medis Riwayat alergi Riwayat kecelakaan Riwayat dirawat di Rumah Sakit Riwayat pemakaian obat

Obat/ makanan/ debu/ dll:

3. Pemeriksaan fisik (inspeksi, auskultrasi, perkusi, dan palpasi) 1). Keadaan umum Tanda vital Kesadaran Tinggi Badan/ B.Badan 2). Kepala Rambut Mata Hidung Mulut, gigi,bibir telinga 3). Leher : 4). Dada/ thorak Dada Paru-paru 5). Abdomen : 6). Musculoskeletal (tingkat mobilisasi, paralisis, kifosis, ROM) : 7). Neurologis 8). Kulit 9). Ekstremitas atas 10). Ekstremitas Bawah 4

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format terlampir) 1. Masalah kesehatan kronis 2. Fungsi kongnitif 3. Status fungsional 4. Dukungan keluarga E. Lingkungan Tempat Tingkat 1. Kebersihan & kerapihan ruang 2. Penerangan 3. Sirkulasi udara 4. Keadaan kamar mandi & WC 5. Pembuangan air kotor 6. Sumber air minum 7. Jarak sumberair dg WC 8. Pembuangan sampah 9. Sumber pencemaran 10. Penataan halaman 11. Privasi 12. Resiko injuri F. G. H. I. J.

Riwayat Psikologis (Aspek sosial Lansia) Aspek Spiritual/ Kultural Lansia Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Lansia) Riwayat terapi Pemeriksaan penunjang 1. Diagnose medis 2. Laboratirium 3. Rontgen

5

Lampiran Format Pengkajian Khusus A. Masalah Kesehatan Kronis No Keluhan Kesehatan/Gejala yg dirasakan pd 3 bulan terakhir a Fungsi Penglihatan 1 Penglihatan kabur 2 Mata berair 3 Nyeri pd mata b Fungsi pendengaran 4 Pendengaran berkurang 5 Telinga berdengung c Fungsi paru (pernafasan) 6 Batuk lama disertai keringat malam hari 7 Sesak nafas 8 Berdahak (sputum) d Fungsi Jantung 9 Jantung berdebar-debar 10 Capat lelah 11 Nyeri dada e Fungsi pencernaan 12 Mual/ muntah 13 Nyeri ulu hati 14 Makan &minum banyak /berlebih 15 Perubahan BAB (diare, sembelit) g Fungsi pergerakan 16 Nyeri kaki saat berjalan 17 Nyeri pinggang / tulang belakang 18 Nyeri persendian/ bengkak h Fungsi persarafan 19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan 20 Kehilanagn rasa 21 Gemetar/ tremor 22 Nyeri/ pegal pd tengkuk i Fungsi saluran kemih 23 BAK banyak 24 Sering BAK malam hari 25 Ngompol JUMLAH

Selalu (3)

Sering (2)

Jarang (1)

Tdk pernah (0)

Analisis Hasil : Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis) Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

6

B. Fungsi Intelektual dan Kognitif Pengkajian fungsional kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemempuan Lansia berdasarkan daya orientasi terhadap : waktu, orang, tempat, dan daya ingat 1.

SPMSQ (Short Portable Status Quesioner) Petunjuk isian pernyataan dibawah ini sesuai respon lansia No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Item pertanyaan

Jawaban

Benar (1)

Salah (0)

Jam berapa sekarang Tahun berapa sekarang Tahun berapa Bp/Ibu lahir Berapa umur Bp/ibu Dimana alamat Bp/Ibu Berapa Jml anggota keluarga yg tinggal bersama Bp/Ibu Siapa nama anggota keluarga yg tinggal bersama Bp/Ibu. Indonesia merdeka tahun berapa Siapa nama presiden RI sekarang Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 JUMLAH YG BENAR

Analisis Hasil: Skor Skor Skor Skor

10 9-7 6-4 3-0

: Fungsi Intelektual Utuh : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

7

2. MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Kepikunan No

1

2

3

4

5

6

7

Pertanyaan Penilaian Orientasi Tahun berapa sekarang Musim apa sekarang Tanggal berapa sekarang Bulan apa sekarang Hari apa sekarang Dimana kita sekarang Apa nama Negara kita Apa nama propinsi kita Apa nama kota kita Apa nama kecamatan kita Apa nama desa kita Penilaian Registrasi Motorik Sebutkan 3 nama benda (tiap objek 1”, betul nilai 1) Mangkok nilai : 1 Piring nilai : 1 Sendok nilai : 1 Perhatian & kakulasi Hitung kurangi 7 100-7 93-7 86-7 79-7 72-7 Atau mengeja terbalik “WAHYU” U Y H A W Pengenalan kembali (Recalling) Tanyakan nama benda yg sudah ditanyakan pd no.3 mangkok piring sendok Bahasa Pemeriksa: menunjuk pensil & kertas bergambar, lansia diminta menyebut 2 benda yg ditunjuk pemeriksa (benar nilai 1) contoh: Pensil nilai : 1 Buku nilai : 1 Lansia diminta mengulang kata-kata

Jawaban

Skor Tertinggi

Skor yg dicapai

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 8

8

9

10

11

pemeriksa: namun, tanpa, apabila Lansia diminta utk melakukan 3 perintah:, ambil kertas itu dg tangan kanan lipatlah kertas menjadi 2 letakkan kertas dilantai Lansia diminta utk membaca & melakukan perintah (berikan tulisan: pejamkan mata anda, lansia memejamkan mata) Lansia dimanita menulis kalimat secara spontan, 2kata (subjek & predikat) Lansia diminta menggambar segi lima & berpotongan dg segi lima membentuk segi empat, disamping gambar ini

Total skor

1 1 1 1

1

1

30

Interprestasi : Skor 0 – 10 : demensia berat Skor 11 – 17 : demensia sedang Skor 18 – 23 : demensia ringan Skor 24 – 30 : normal

9

3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz) Modifikasi Indeks kemandirian Katz Pengkajian status fungsional berdasarkan kemandirian lansia dlm menjalankan aktifitas sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan orang lain. Pengkajian ini berdasarkan pada kondisi aktual lansia dan bukan pada kemampuan (artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi meskipun sebenarnya mampu). No

Aktifitas

Mandiri (nilai 1)

Tergantung (nilai 0)

1

Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan mengeringkan badan) 2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian 3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis) 5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah bokong) 6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan daerah kemaluan) 8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu (tongkat) 10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat tidur,memasak, mencucu dll) 12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) 14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, waktu) 16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan & kebutuhan pelayanan kesehatan 17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby) Jumlah nilai mandiri Analisa hasil : Skor 13 – 17 : Mandiri Skor 0 – 12 : Ketergantungan

10

Penjelasan Status ”Fungsional” Pengkajian ini menggunakan indeks kemandirian utk aktivitas kehidupan sehari-hari yg berdasarkan pd evaluasi fungsi mandiri/ tergantung dari klien dlm hal (makan, kontinen BAB/BAK, berpindah, kekamar kecil, kamar mandi, berpakaian). Indeks kemandirian Keterangan A Kemandirian dlm hal: 1.makan, 2.kontinen (bab/bak), 3.berpindah, kekamar kecil, 3.mandi, dan 4. Berpakain B Kemandirian dlm semua hal, kecuali 1 fungsi tsb C Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi & 1 fungsi tambahan D Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian,& 1 fungsi tambahan E Kemandirian dlm semua hal,kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, & 1 fungsi tambahan F Kemandirian dlm semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, & 1 fungsi tambahan ketergantungan pd ke6 fungsi tsb. G Kemandirian dlm semua hal, Lain-lain Tergantung pd sedikitnya 2fungsi, tetapi tdk dpt diklasifikasikan sbg C, D, E, & F Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali secara spesifik akan digambarkan di bawah ini. Pengkajian ini didasarkan pd kondisi actual klien dan bukan pd kemampuan. Artinya, jika klien menolak utk melakukan sesuatu fungsi, dianggap sbg tdk melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. No 1

Jenis kegiatan Mandi

2

Berpakaian

3

Ke kamar kecil

4

Berpindah

5

Kontinen

6

Makan

Keterangan Mandi: bantuan hanya pd satu bagian mandi (seperti punggung/ ekstremitas yg tdk mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Mandiri: mengambil baju dari almari, memakai pakaian, melepas pakaian, mengancing/ mengikat baju Bergantung: tdk dpt memakai baji sendiri/ hanya sebagian Mandiri: masuk & keluar dari kamar kecil, kemudian membersihkan genitalia sendiri. Bergantung: menerima bantuanutk masuk kekamar kecil & menggunakan pispot Mandiri: berpindah ke & dari tempat tidur utk duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung: bantuan dlm naik/turun dari tempat tidur atau kursi, tdk melakukan satu atau lebih berpindah Mandiri: BAB/BAK seluruhnya dikontrol sendiri Bergantung: inkontinensia parsial/ total, penggunaan kateter, pospot, enema, & pampers Mandiri: mengambil makanan dari piring & menyuapinya sendiri 11

Bergantung: bantuan dlm hal mengambil makanan dari piring & menyuapinya, tdk makan sama sekali, dan makanan parenteral (NGT).

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pertanyakan (1 minggu terakhir) Merasa puas dg kehidupan yg dialami Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Merasa bahwa kehidupan hampa Sering merasa bosan Penuh penghargaan akan masa depan Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Merasa bahagia disebagian besar waktu Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Sering merasa tdk berdaya Sering merasa gelisah & gugup Memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan sesuatu yg bermanfaat Sering merasa kawatir akan masa depan Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat disbanding orang lain Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Sering merasa merana Merasa kurang bahagia Sangat kawatir dg masa lalu Merasa hidup ini menggairahkan Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Merasa dalam keadaan penuh semangat Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Sering kesal dg hal yg sepele Sering merasa ingin menangis Merasa sulit berkonsentrasi Menikmati tidur Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Mudah mengambil keputusan Mempunyai pikiran yg jernih Jumlah Item yg terganggu

Keterangan Ya Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak

Nilai

Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Ya

Analisa Hasil: : Terganggu = nilai 1 : Normal

= nilai 0

Skor 0 – 5 = normal Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang Skor 16 - 30 = depresi berat

12

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse No Pengkajian 1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 bln terakhir 2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari 1 penyakit 3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat Kruk/ tongkat/ wolker Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang infus 5

Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ immobile (tdk dpt bergerak sendiri) Lemah tdk bertenaga Ada gangguan/ pincang/ diseret 6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Lansia mengalami keterbatasan mental Jumlah skala

Keterangan: Tingkat resiko Nilai MFS Tidak beresiko 0 - 24 Resiko rendah 25 - 50 Resiko tinggi > 51

Skala Tidak 0 Ya 25 Tidak 0 Ya 15 0 15 30 Tidak 0 Ya 20 0

Nilai

Ket

10 20 Tidak 0 Ya 15

Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi

13

6. Inventaris depresi Beck No URAIAN SKORE 1

2

3

4

5

6

7

8

KESEDIHAN Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya Saya mersa sedih/ galau Saya tdk merasa sedih PESIMISME Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan Saya merasa kecil hati tentang masa depan Saya tidak begitu pesimis RASA KEGAGALAN Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya Saya tdk merasa gagal KETIDAK PUASAN Saya tidak puas dg segalanya Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan Saya tdk merasa tidak puas RASA BERSALAH Saya merasa sangat buruk tdk bahagia Saya merasa sangat bersalah Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) Saya tdk merasa benar-benar bersalah TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI Saya benci diri saya sendiri Saya muak dg diri saya sendiri Saya tdk suka dg diri saya sendiri Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri Saya merasa lebih baik mati Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri MENARIK DIRI DARI SOSIAL Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka semua Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan pd mereka

Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya

3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 14

9

10

11

12

13

Saya tdk kehilangan minat pd orang lain KERAGU-RAGUAN Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yg terbaik PERUBAHAN GAMBARAN DIRI Saya merasa jelek/ tampak menjijikan Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya KESULITAN KERJA Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan sesuatu Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya KELETIHAN Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yg biasa Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya ANOREKSIA Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya

0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

Keterangan: 0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal 5 – 7 : depresi ringan 8 – 15 : depresi sedang >16 : depresi berat

15

7. APGAR Keluarga N0 1

FUNGSI

URAIAN Selalu (2)

1

ADAPTATION

2

PARTNERSHIP

3

GROWTH

4

AFECTION

5

RESOLVE

SKORE Kadang2 Tdk pernah (1) (0)

Saya puas bahwa saya dpt kembali pd keluarga /teman-teman saya utk membantu pd waktu sesuatu menyusahkan saya Saya puas dg cara klg/ teman-teman saya membicarakan sesuatu dg saya dan mengungkapkan masalah pd saya Saya puas dg cara keluarga/ tementeman saya, menerima & mendukung keininan saya utk melakukan aktifitas/ arah baru Saya puas dg cara keluarga/ temanteman saya, mengekpresikan afek & berespon thdp emosi saya seperti : marah, sedih, mencintai Saya puas dg cara keluarga/ tementemen saya, dpt menyediakan waktu bersama-sama

Nilai Total

16