Formato De Recepcion De Caso.docx

INSTITUCION EDUCATIVA CIUDAD DE TUNJA FORMATO DE RECEPCION CASOS INFORMACION INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE Nombre: Sexo:

M_____ F _____

Fecha de Nacimiento: Edad: Dirección: Teléfono: Grado:

Institución Educativa: Remitido por: Con quien vive actualmente?

Nombre

Descripción Del Problema por el cual se Remite:

Relación con el niño

Edad

Describir de manera breve las dificultades actuales del estudiante.

Cuanto tiempo hace comenzó el problema?

Como comenzó el problema? (Recuerda algún acontecimiento especial) Con quien estaba? Que hechos sucedieron?. (preguntar y/o escribir)

Que personas, situaciones o actividades están ayudando a empeorar estas dificultades?

La problemática presentada lo ha conllevado a tener intentos suicidas?. (SI-NO Explique)

La situación ha llevado a que el estudiante haya iniciado una vida

sexual a temprana edad? (SI – NO Explique) En algún momento ha estado recibiendo algún tipo de tratamiento médico, psiquiátrico o de terapia ocupacional, SI – NO. Explique.

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Firma del Acudiente

Docente de Apoyo Pedagógico