Formato 3

Formato para Estudio Socioeconómico Fecha ____

____ ____

Día

Mes

Año

Promedio General: _____

Nombre del Aspirante: __________________________________________________________________ Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Domicilio: ____________________________________________________________________________ Calle

Número

Colonia

Correo Electrónico: _________________________________

Ciudad

C.P.

Teléfono: _____________________

Carrera que cursa: _____________________________________________________________________ Facultad/Escuela/Instituto: _______________________________________________________________

Datos Socioeconómicos Lugar de nacimiento: Estado Civil: Trabaja:

Soltero

Casado

Si

No

Otro:

Ocupación:

Teléfono del trabajo:

Horario:

Cuentas con:

Sueldo mensual: Si

Visa láser

Actualmente Padres vives con: Tiempo viviendo en ese domicilio ¿Cuántas personas viven en tu casa? La casa donde vives es: Propia El material de los pisos es:

¿Cuántas recamaras tiene? ¿Tiene sala? Si ¿Con que servicios cuenta?

Familiares (Tíos, abuelos, etc.)

Tienes en tu casa:

Si

Amigos

NO Esposo(a)

años personas Rentada

Casa de huéspedes

Tierra Alfombra

No

Pasaporte Mexicano

No

Madera Duela

Otra:

Cemento Otro:

Mosaico

¿Cuántos baños tiene? ¿Tiene cocina independiente? Si Agua Telefono

Luz Gas

Drenage TV por cable

DVD

Computadora

No

Pavimento

Número de automóviles en casa: ¿Cuentas con seguro de gastos médicos? ¿Qué transporte utilizas?

Auto propio Camión

Si

No

Taxi

Auto familiar Caminando

Avenida de la Juventud no. 502, Colonia Cinco Señores, Zacatecas, Zac. C.P. 98089 Teléfonos: 01 (492) 921-3228, 921-3018, 921-2816, 925-3308, 921-0215. Fax. ext . 117 http://www.cozcyt.gob.mx

Motocicleta Otro:

Describe los miembros de tu familia (inicia por padre/madre/tutor) Nombre

Parentesco

Edad

Sexo (M/F)

Estado Civil

Escolaridad

Completa / Incompleta

¿Trabaja?

Ocupación

Lugar de Trabajo Mex/EUA

Ingreso Mensual

Monedas pesos/dólares

Nota: El proporcionar información falsa es motivo suficiente para anular el trámite. El COZCYT se reserva el derecho de investigar la veracidad de lo antes declarado.

Firma del estudiante Manifiesto que la información proporcionada es verídica y de buena fe. De caso contrario me atendré a las sanciones correspondientes.

Avenida de la Juventud no. 502, Colonia Cinco Señores, Zacatecas, Zac. C.P. 98089 Teléfonos: 01 (492) 921-3228, 921-3018, 921-2816, 925-3308, 921-0215. Fax. ext . 117 http://www.cozcyt.gob.mx