Formations Bbc2009_bulletin Inscription

DEMANDE D’INSCRIPTION

Sessions 2009 Construire et rénover des logements BBC – Effinergie A retourner au plus tard le 4 mai 2009

ou

le 1er septembre 2009

ˆ J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et souhaite m’inscrire à cette formation ˆ les jeudis et vendredis 4-5, 11-12 et 18-19 juin 2009 à Besançon (Centre Diocésain, 20 rue Mégevand) ou ˆ les jeudis et vendredis 1-2, 8-9 et 15-16 octobre 2009 à Besançon (Centre Diocésain, 20 rue Mégevand) Tarif : 1100 euros nets de taxe ˆ Monsieur

ˆ Madame

Coordonnées du stagiaire ˆ Mademoiselle

Nom : (en capitales) : ................................................................................................................... Prénom : ............... ..................................................................................................................... Fonction ou qualification du candidat : .......................................................................................... Direction / Département / Service : ............................................................................................. Organisme / Société (en capitales) : .............................................................................................. Adresse : ............... ..................................................................................................................... Code postal : ...................... Ville : .............................................................................................. Pays : ...................E-mail : ......................................................................................................... Tél. : ....................................Fax : ............................................................................................. - Quelles sont vos motivations pour suivre cette formation ?

- Quelles sont vos attentes vis à vis de cette formation ?

- Avez-vous des projets BBC-Effinergie en cours ou livré(s) en Franche-Comté ?

Le stage donne lieu à l’établissement de pièces justificatives prévues par la Loi n°91-1405 du 31 décembre 1991 sur la formation professionnelle continue (convention de formation, facture détaillée et attestation d’assiduité) Pôle énergie Franche-Comté

DEMANDE D’INSCRIPTION

Sessions 2009 Construire et rénover des logements BBC – Effinergie Organisme ou entreprise du stagiaire Raison sociale : ..... ..................................................................................................................... Service commanditaire : ............................................................................................................... Adresse : ............... ..................................................................................................................... ................................ ................................................................................................................................... Code postal : ...................... Ville : .............................................................................................. Personne en charge du dossier : ..................................................................................................... Pays : ...................E-mail : ......................................................................................................... Tél. : ....................................Fax : .............................................................................................

Organisme de facturation (si autre que l’entreprise) Organisme / Société (en capitales) : .............................................................................................. Adresse : ............... ..................................................................................................................... ............................. ..................................................................................................................... Code postal : ...................... Ville : .............................................................................................. Personne en charge du dossier : .................................................................................................... Pays : ...................E-mail : ......................................................................................................... Tél. : ....................................Fax : ............................................................................................. Mode de règlement : ˆ à réception d’une facture (joindre obligatoirement le contrat de prise en charge en cas de paiement par un organisme collecteur). Fait le ............................................................... à ....................................................................... Signature du stagiaire

J’atteste sur l’honneur être habilité (e) à passer commande. Signature et cachet de l’entreprise (obligatoires)

A renvoyer à AJENA, énergie et environnement – 28 boulevard Gambetta – BP 30149 – 39004 LONS LE SAUNIER Cedex Contact : Emmanuelle Bertho ou Vincent Panisset – Tél : 03.84.73.81.52 ou courriel : [email protected]

Le stage donne lieu à l’établissement de pièces justificatives prévues par la Loi n°91-1405 du 31 décembre 1991 sur la formation professionnelle continue (convention de formation, facture détaillée et attestation d’assiduité)