Format_askep_gordon-1[1].docx

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DI RSUD.Dr Soeprapto cepu TANGGAL 28 januari 2019 I.

PENGKAJIAN 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama : .Ny S. Umur

: .47 tahun.

Agama

:.Islam

Jenis Kelamin

: .Perempuan

Status

: Menikah

Pendidikan

:SD

Pekerjaan

: Petani

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Pandulawang

Tanggal Masuk

: 28 januari 2019

Tanggal Pengkajian

: 29 januari 2019

No. Register

:

Diagnosa Medis

: .Ulkus DM pedis dixtra/sinistra

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Jumiati Umur

: 45 tahun

Hub. Dengan Pasien

: Adik kandung

Pekerjaan

: Irt

Alamat

: .Pandulawang

2. a. 1)

Status Kesehatan Status Kesehatan Saat Ini Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................... ..................................................................... 3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................... b. Satus Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................... 2) Pernah dirawat ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................

3) Alergi ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................... 4)

Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan sering mengkonsumsi air hangat. c.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit paru-paru (Ayah dan Ibu)

d.

Diagnosa Medis dan therapy -Ulkus DM pedis dextra/sinistra -Infus nacl 20 tpm -inj Lansoprazol 2x1 amp -

3.

Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Pasien mengatakan tidak mengetahui penyakit yang di alaminya,dan mulai tau setelah luka di kakinya suda sembuh.

b.

Pola Nutrisi-Metabolik Sebelum sakit: Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x/sehari (pagi, siang dan malam), mengkonsumsi nasi,

sayur, dan lauk pauk sesuai porsi. Saat sakit: Pasien mengatakan diet diabet dengan mengkonsumsi bubur kasar.

c.

Pola Eliminasi

1) BAB Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB

Saat sakit

:

Pasien mengatakan saat sakit BAB 1x/harinya, warna normal dan bau khas fases.

2) BAK Sebelum sakit : Pasien mengatakan normal dan tidak ada ganguan apapun. Saat sakit

:

Pasien mengatakan tidak ada perubahan BAK sebelum dan sesudah sakit. d. Polaaktivitas dan latihan 1) Aktivitas Kemampuan

0

1

2

Perawatan Diri Makan

dan



minum Mandi



Toileting



Berpakaian



Berpindah



3

4

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan 

Sebelum sakit Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

 Saat sakit Pasien mengatakan dala, melakukan aktivaitas dibantu keluarga. e.

Pola kognitif dan Persepsi passien dengan kesadaran penuh dan mampu berbicara dengan lancar.

f.

Pola Persepsi-Konsep diri pasien mengatakan segera sembuh, agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

g.

Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit

:

Pasien mengatakan tidur malam 8 jam dan kadang tidur siang 3 jam. Saat sakit

:

Pasien mengatakan tidak ada perubahan terkait tidur. h. Pola Peran-Hubungan pasien mematuhi anjuran dokter mengenai pemberian obat. i.

Pola Seksual-Reproduksi  Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait reproduksi.  Saat sakit

:

Pasien mengatakan tidak ada masalah terkait reproduksi. j.

Pola Toleransi Stress-Koping pasien dapat menerima keadaan dirinya.

k. Pola Nilai-Kepercayaan  Pasien tidak membutuhkan pelayanan rohani  Pasien jarang melakukan kewajiban/ibadah selama sakit

4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum : Lemah Tingkat kesadaran : komposmetis GCS

: verbal: 5

Psikomotor: 5

Mata : 4

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 80x/menit, Suhu = 36,0°C, TD: 150/80 mmHg,RR =24x/menit c.

Keadaan fisik

a.

Kepala dan leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada lebam, warna kulit leher normal, tidak terlihat kotoran pada telinga, dan simetris.

b. Dada :  Paru Reguler, pulmo : vesikuler  Jantung Tidak ada suara tambahan c. Payudara dan ketiak : simetris, tidak ada perubahan warna, tidak ada pembengkakan, normal d. abdomen : Pasien mengatakan didaerah perut tengah terasa panas, mual, dan kembung e. Genetalia : Tidak ada gangguan / kelainan f. Integumen : Kulit kering, berwarna coklat, tidak terdapat pembengkakan, turgor kulit <2 detik, teraba dingin

g. 

Ekstremitas : Atas Tidak ada nyeri otot dan tulang, tidak ada kaku sendi, terpasang infus pada tangan sebelah  Bawah Kulit terdapat lesi, terdapat bekas luka pada h. Neurologis :  Status mental dan emosi : Tidak ada gangguan  Pengkajian saraf kranial : Tidak ada ganggun  Pemeriksaan refleks : Bagian ekstremitas bawah sakit ketika digerakkan i. Pemeriksaan Penunjang 1. Data laboratorium yang berhubungan GD 1 : 36,8 2. Pemeriksaan radiologi ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .................................................... 3. Hasil konsultasi ....................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................... ................................................................................................................................................ 4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .................................................................................................. ................................................................................................................................................ DATA FOKUS DS :

DO :

ANALISA DATA No

Sysmtom

Etiologi

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL 1.

2.

3.

problem

4.

PERENCANAAN KEPERAWATAN NO

PRIORITAS DIAGNOSA

NOC

NIC

RASIONAL

IMPLEMENTASI NO

NO DX

HARI/TGL

JAM

IMPLEMENTASI

RESPON

TTD

EVALUASI NO

NO DX

HARI/TGL/JAM

EVALUASI

TTD