Perihal : Pemohonan Surat Tanda Registrasi Perawat ( STR ) Kepada Yth, Ketua Majlis Tenaga Kesehatan Indinesia ( MTKI ) Di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap
: UDIN SYAMSUDIN
Tempat, Tanggal lahir : Subang, 17 April 1984 Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tahun Lulus
: 2014
Alamat
: Kp. Gambarsari Rt 07 Rw 03 Desa Gambarsari Kec. Pagaden Kab. Subang – Jawa Barat No.Telp/Hp 082315840006
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Perawat (STR). Sebagai bahan pertimbangan terlampir : a. b. c. d. e.
Pas Photo ukuran 4 x 6 cm berwarna latar merah, sebanyak 3 (tiga) lembar; Photocopy ijazah pendidikan keperawatan yang dilegalisir asli, sebanyak 2 (dua) lembar; Photocopy SIP Lama (untuk SIP Perpanjangan); Photocopy KTP 2 (dua) lembar; Bukti transfer asli (slip setoran ke bank warna kuning) ke Bank BRI Nomer rekening 0193.01.001868.30.7 dengan penerima BPn182 PUSTANSERDIK BERKELANJUTAN, senilai Rp. 100..000. Transfer harus tunai TIDAK BOLEH melalui ATM.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Subang, 04 Mei 2017 Yang memohon,
UDIN SYAMSUDIN