Format Spd Rujukan Mulyati Feb Bry

RINCIAN PENERIMAAN

No

: TRANSPORT PENGANTAR RUJUKAN PASIEN JAMPERSAL PUSKESMAS BANGUN GALIH BULAN : FEBRUARI 2019

NAMA

TUJUAN

JML HARI

TANGGAL

BIAYA SATUAN

JUMLAH YANG DITERIMA

GOL

WIL

1 Nurfalakhatun,Amd Keb

IIId

II

RS Mitra Siaga

1

2/26/2019

Rp 60,000.00 Rp

60,000.00

2 Rofikoh,Amd Keb

IIId

II

RS Mitra Siaga

1

2/26/2019

Rp 60,000.00 Rp

60,000.00

3

-

4

-

5

-

6

-

7

JUMLAH

120,000

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah #REF! Bendahara Pengeluaran pembantu Kegiatan

Mochamad Farhamul Atfal NIP. 19770821 200903 1 002 Perhitungan SPPD Rampung Ditetapkan sejumlah Yang Telah dibayarkan Semula Sisa kurang Lebih

Rp Rp Rp

120,000 -

Mengetahui Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

PPTK

Pejabat Pembuat Kom

dr. Meliansyori NIP.19740523 200604 1 002

Begjo Utomo, SKM, M. Kes NIP.19700509 199403 1 007

Edi Ismanto, SKM NIP. 19660703 198603

TANDA TANGAN 1

2

3

4

5

6

7

#REF!

bat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM 19660703 198603 1 006

P E M E R I N T A H KA B U P A T E N T E G

DINAS KESEHATAN

Jalan Dr. Soetomo no.1 Slawi Kode Pos 5241 Telp. (0283) 491644, 491674, 491764 Fax.( 0283 ) 4916

SURAT PERJALANAN DINAS No. 094 / 02 / 1. Pejabat Yang Memberi Perintah 2.

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

/ 2019

: KEPALA DINAS KESEHATAN KA

: Nurfalakhatun Amd.Keb/ Rofikoh : a. Penata Tk I/IIId

b. Jabatan / Instansi

: b. Pelaksana Kebidanan/UPTD P

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

: c. Tingkat D

4. Maksud Perjalanan Dinas

:

5. Alat angkut yang dipergunakan

: Pusling

6. a. Tempat berangkat

: Puskesmas Bangun Galih

b. Tempat tujuan 7. a. Lama perjalanan dinas

Merujuk Pasien a.n Ny.Mulyati K

: RS Mitra Siaga : 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal berangkat

: 26 Februari 2019

c. Tanggal harus kembali

: 26 Februari 2019

8. Pengikut

:

9. Pembebanan Anggaran

: DAK Non Fisik Jampersal

a. Instansi

: a. Dinas Kesehatan Kabupaten T

b. Kode Rekening /Mata Anggaran

: b. 1.02.1.02.01.01.32.18.5.2.2.15

10 Keterangan lain-lain

:

Dikeluarkan di Pada tanggal

: :

Pejabat Pembuat K

Edi Ismanto, S NIP.19660703 1986

E M E R I N T A H KA B U P A T E N T E G A L

DINAS KESEHATAN Jalan Dr. Soetomo no.1 Slawi Kode Pos 52417 Telp. (0283) 491644, 491674, 491764 Fax.( 0283 ) 491674

SURAT PERJALANAN DINAS No. 094 / 02 /

SURAT PERJALANAN DINAS

/ 2019

No. 094 / 02 /

KEPALA Pejabat DINAS Yang KESEHATAN Memberi Perintah KABUPATEN TEGAL Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan Nurfalakhatun Amd.Keb/ Rofikoh Amd.Keb Perjalanan Dinas a. Pangkat dan Golongan ruang gaji b. Pelaksana b. Jabatan Kebidanan/UPTD / Instansi Pusk.Bangun Galih c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien a.n Ny.Mulyati Ke RS Mitra Siaga Alat angkut yang dipergunakan Puskesmas a. Tempat Bangun berangkat Galih b. Tempat tujuan a. Lama perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali Pengikut DAK Non Pembebanan Fisik Jampersal Anggaran a. Dinas a. Instansi Kesehatan Kabupaten Tegal b. 1.02.1.02.01.01.32.18.5.2.2.15.02 b. Kode Rekening /Mata Anggaran Keterangan lain-lain

Slawi 26 Februari 2019 Pejabat Pembuat Komitmen

/ 2019

Edi Ismanto, SKM NIP.19660703 198603 1 006

SPD No. Berangkat dari pada tanggal Ke

: : : :

Pejabat Pelaksana T

BEGJO UTOMO, NIP. 19700512 19

II Tiba di : RS Mitra Siaga Pada tanggal : 26 Februari 2019 An. Kasi Kesga dan Gizi Prov Jateng

A. Yazid, SKM, M. Kes NIP. 19590501 198603 1 018 III Tiba di : Pusk. Kaladawa Pada tanggal : 27 September 2016

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :

An. Kasi Kesga dan G

A. Yazid, SKM NIP. 19590501 19 Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kaladawa

Kepala Puskesma

Saparudin, SKM, MM NIP. 19650127 198803 1 008

Saparudin, S NIP. 19650127 19

IV Tiba di : Pusk. Kaladawa Pada tanggal : 27 September 2016

Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kaladawa

Kepala Puskesma

Saparudin, SKM, MM NIP. 19650127 198803 1 008

Saparudin, S NIP. 19650127 19

V Tiba kembali di : Pada tanggal :

Telah diperiksa, dengan keterangan ba

di tas benar dilakukanatas perintahnya

kepentingan jabatan dalam waktu yang

Pejabat Pembua

Edi Ismanto 19660703 1986 VI PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat

tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keu Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

No. 094 / 02 /

/ 2019

Puskesmas Bangun Galih Puskesmas Bangun Galih RS Mitra Siaga Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

BEGJO UTOMO, SKM, M.Kes NIP. 19700512 198811 2 007

RS Mitra Siaga Puskesmas Bangun Galih 26 Februari 2019 An. Kasi Kesga dan Gizi Prov Jateng

A. Yazid, SKM, M. Kes NIP. 19590501 198603 1 018 Pusk. Kaladawa 0 27 September 2016 Kepala Puskesmas Kaladawa

Saparudin, SKM, MM NIP. 19650127 198803 1 008 Pusk. Kaladawa 0 27 September 2016 Kepala Puskesmas Kaladawa

Saparudin, SKM, MM NIP. 19650127 198803 1 008

Puskesmas Bangun Galih 26 Februari 2019 Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

di tas benar dilakukanatas perintahnya dan semata-msts untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Edi Ismanto, SKM 19660703 198603 1 006

Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

ertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila

Kepada Yth. Dari Tanggal Perihal

: : : :

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL Seksi Kesga dan Gizi Puskesmas Bangun Galih Merujuk Pasien a.n Ny.Mulyati Ke RS Mitra Siaga

LAPO RAN

Disposisi :

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Puskesmas Bangun Galih Nomor : Tanggal : Puskesmas Bangun Gali bersama ini kami laporkan hasil perjalanan dinas Petugas dari Puskesmas ke dalam rangka rujukan pasien Jampersal Sebagai berikut : 1

2

Identitas pasien Nama TTL Alamat Diagnosa

: : : :

Hasil Rujukan Hasil Pemeriksaan :

Tindakan

:

Ruang Perawatan :

Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih. Yang melaporkan, 1. 2. Mengetahui Rumah Sakit Rujukan

( ................................)

mi laporkan