Format Rekap Ks Exel.xlsx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format Rekap Ks Exel.xlsx as PDF for free.
More details
- Words: 29,562
- Pages: 377
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA RT RW DESA
: : :
No
Indikator
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Keluarga mengikuti program KB
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
Penderita TB Paru berobat sesuai standar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7 8
Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah nilai 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
jumlah N
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00 Tidak Sehat
0.00 Tidak Sehat
0.00 Tidak Sehat
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Indikator KS Kategori
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
69
70
71
72
73
74
KELUARGA 75 76
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
145
146
147
148
149
150
Cakupan IKS RT/Rw/Desa
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
0.00
jumlah N tiap indikator
Jumlah Keluarga
150
Jumlah IKS > 0,8
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS) Nama KK Alamat Nama Surveyor
: :
No RT No Bangunan
: :
:
No A 1 2 3 4 5 6 7 8
Pertanyaan Indikator Rumah Tangga B C Keluarga mengikuti program KB Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Penderita TB Paru berobat sesuai standar Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 10 11
Anggota keluarga tidak ada yang merokok Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN Jumlah nilai 1 jumlah N Indikator KS Kategori
Ayah
Ibu
Anak
Anak)
Anak
D
E
F
G
H
Nilai Keluarga I
0 0.00 Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N DISINI !!
TULIS JUMLAH N DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA RT RW DESA
: : :
No
Indikator
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Keluarga mengikuti program KB
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
Penderita TB Paru berobat sesuai standar
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7 8
Penderita Hipertensi berobat secara teratur Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
keluarga sudah menjadi anggota JKN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah nilai 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
jumlah N
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00 Tidak Sehat
0.00 Tidak Sehat
0.00 Tidak Sehat
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Indikator KS Kategori
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
69
70
71
72
73
74
KELUARGA 75 76
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
145
146
147
148
149
150
Cakupan IKS RT/Rw/Desa
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
Tidak Sehat
0.00
jumlah N tiap indikator
Jumlah Keluarga
150
Jumlah IKS > 0,8
Related Documents
Format Rekap Ks Exel.xlsx
June 2020 4
Format Rekap Ptm.xlsx
December 2019 5
Rekap
December 2019 55
Format Rekap Penertiban Apk Hari Tenang
October 2019 16
Format Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru Mapel.docx
June 2020 23
Multiple Ks
April 2020 13More Documents from ""
Patuh.docx
May 2020 1
Format Rekap Ks Exel.xlsx
June 2020 4
Avon Moda Casa 17
June 2020 30
Tarea I-administracion De Los Recursos Productivos.docx
November 2019 32
