Format Ok.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format Ok.docx as PDF for free.
More details
- Words: 1,437
- Pages: 22
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS TAHUN 2018
FORMAT ASKEP PERIOPERATIF
I.
PENGKAJIAN IDENTITAS Nama (inisial)
:........................................................................................
No. RM
:........................................................................................
Usia
:........................................................................................
Jenis kelamin
:........................................................................................
Alamat
:........................................................................................ .........................................................................................
Diagnosa medis
:........................................................................................
Tindakan operasi
:........................................................................................ .........................................................................................
A. PRE OPERASI 1.
Persiapan operasi a.
Informed consent : ada/ tidak
b.
Sedia darah
: ya/ tidak
Jenis darah
:......................................
Jumlah
:...................................... cc
c.
Skeren
: ya/ tidak
d.
Baju operasi
: ya/ tidak
e.
Lokasi operasi
:................................................................
f.
Riwayat alergi/asma
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. g.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. h.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
2.
i.
Kesulitan bernafas
:…………………………………………
j.
Bleeding
:…………………………………………
k.
Persiapan operasi
:
( ) puasa ( ) cukur
( ) radiologi
( ) EKG ( ) USG
( ) lainnya :..........................................
Data Data Subjektif: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
a. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu
: ………………..0C
4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...% ……………………………….....
b. Kesadaran :………………………………………………………… c. Pemeriksaan Penunjang : NO.
HARI/TANGGAL
HASIL
KESIMPULAN
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
……………………....
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
……………………....
……
…………………
……………………………………....
………………………
NO.
HARI/TANGGAL
HASIL
KESIMPULAN
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………..
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
………………….
……………………………………….
………………………
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Klien NILAI
SATU
RUJUKAN
AN
Hemoglobin
14,0 – 18,0
g/dl
Eritrosit
4,0 – 10,5
ribu/µl
Leukosit
4,50 – 6,00
juta/µl
Hematokrit
42.00 – 52.00
vol%
Trombosit
150 – 450
ribu/µl
RDW-CV
11,5- 14,7
%
MCV
80-97
Fl
MCH
27-32
Pg
PEMERIKSAAN
HASIL
: ANALISA
HEMATOLOGI
MCV, MCH, MCHC ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… MCHC
32-38
%
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… HITUNG JENIS Basofil %
0,0-1,0
% ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Eusinofil %
1,0-3,0
%
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Gran %
50,0-70,0
%
Limfosit %
25,0-40,0
%
Monisit %
3,0-9,0
%
Basofil #
<1
ribu/µl
Eusinofil #
<3
ribu/µl
Gran #
2,50-7,00
ribu/µl
Limfosit #
1,25-4,0
ribu/µl
MID #
0,30-1.00
ribu/µl
9,9-13,5
detik
PROTHROMBIN TIME Hasil PT INR
-
Control normal PT
-
Hasil APTT
22,2-37,0
detik
Control normal APTT
-
KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu
< 200
mg/dl
SGOT
0-46
U/l
SGPT
0-45
U/l
Ureum
10-50
mg/dl
Creatinin
0,7-14
mg/dl
Natrium
135-146
mmol/l
Kalium
3,4-5,4
mmol/l
Clorida
95-100
mmol/l
HATI
GINJAL
ELEKTROLIT
B. INTRA OPERASI 1. Data
:
Data Subjektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… a. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu : ………………..0C 4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...% …………………………………..
b. Kesadaran :…………………………………………………………
2. Antibiotik Profilaksis : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 3. Jenis Anastesi : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 4. Efek anastesi (sekresi lendir meningkat, reflek batuk)
:
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 5. Kelengkapan Tim Operasi ( ) Operator
( ) asisten
: ( ) scrabners
( ) sirkulerners
6. Sianosis
:......................................
7. Suara nafas ngorok
:......................................
8. Posisi saat pembedahan
:......................................
9. Keadaan luka sayat operasi (lebar luka..................cm) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 10. lama pembedahan
:......................................
11. Perdarahan
:.......................................cc
12. Urine
:.......................................cc
13. Terpasang alat infasif
: NGT/ IV line/ chateter urin
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 14. Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali JAM :
JAM :
JAM :
TD
:
TD
:
TD
:
HR
:
HR
:
HR
:
RR
:
RR
:
RR
:
Temperatur :
Temperatur :
Temperatur :
Spo2
Spo2
Spo2
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
C. POST OPERASI 1. Data
:
Data Subjektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… c. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu : ………………..0C 4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...%..............................................
d. Kesadaran :………………………………………………………. e. Monitor TTV setiap 15 menit sekali JAM :
JAM :
JAM :
TD
:
TD
:
TD
:
HR
:
HR
:
HR
:
RR
:
RR
:
RR
:
Temperatur :
Temperatur :
Temperatur :
Spo2
Spo2
Spo2
:
Kesadaran : f. Monitor tetesan infus
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
:
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
g. Posisi pasien
:
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… h. Spesimen (ada/tidak) : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… i. Skore
:
( ) Steward score ( ) Aldrete score ( ) Bromage score …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
ALDRETE SCORE
Tekanan Darah Pre Anastesi :
mmHg
Nilai
Tekanan darah ± 20% dari normal
2
Tekanan darah ± 20-50% dari normal
1
Tekanan darah ± >50% dari normal
0
Sadar penuh
2
Respon terhadap panggilan
1
Tidak ada respon
0
SpO2 > 92 % (dengan udara bebas)
2
SpO2 > 92 % (dengan udara suplemen O2)
1
SpO2 < 92 % (dengan udara suplemen O2)
0
Pernafasan Bisa menarik napas dalam dan batuk bebas
2
Sirkulasi
Kesadaran
Oksigenasi
Aktivitas
Dispnea atau limitasi bernapas
1
Apnea/tidak bernapas
0
Menggerakkan 4 ekstremitas
2
Menggerakkan 2 ekstremitas
1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas
0
(Total skor ≥ 8 untuk pindah ruang rawat inap)
TOTAL
Jam
0”
5”
15”
30”
45”
1”
2”
Keluar
ANALISA DATA (PRE OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA (INTRA OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA (POST OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
II.
DIAGNOSA KEERAWATAN (disusun sesuai prioritas dan urgensinya) A. (Pre Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… B. (Intra Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… C. (Post Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
III.
PERENCANAAN Dx Kep
:………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
Dx Kep
:………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
IV.
IMPLEMENTASI No.
Dx Kep
Jam
Implementasi
Paraf
Evaluasi
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
No.
Dx Kep
Jam
Implementasi
Paraf
Evaluasi
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
FORMAT ASKEP PERIOPERATIF
I.
PENGKAJIAN IDENTITAS Nama (inisial)
:........................................................................................
No. RM
:........................................................................................
Usia
:........................................................................................
Jenis kelamin
:........................................................................................
Alamat
:........................................................................................ .........................................................................................
Diagnosa medis
:........................................................................................
Tindakan operasi
:........................................................................................ .........................................................................................
A. PRE OPERASI 1.
Persiapan operasi a.
Informed consent : ada/ tidak
b.
Sedia darah
: ya/ tidak
Jenis darah
:......................................
Jumlah
:...................................... cc
c.
Skeren
: ya/ tidak
d.
Baju operasi
: ya/ tidak
e.
Lokasi operasi
:................................................................
f.
Riwayat alergi/asma
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. g.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. h.
Riwayat Penyakit Keluarga
:
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
2.
i.
Kesulitan bernafas
:…………………………………………
j.
Bleeding
:…………………………………………
k.
Persiapan operasi
:
( ) puasa ( ) cukur
( ) radiologi
( ) EKG ( ) USG
( ) lainnya :..........................................
Data Data Subjektif: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
a. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu
: ………………..0C
4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...% ……………………………….....
b. Kesadaran :………………………………………………………… c. Pemeriksaan Penunjang : NO.
HARI/TANGGAL
HASIL
KESIMPULAN
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
……………………....
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
……………………....
……
…………………
……………………………………....
………………………
NO.
HARI/TANGGAL
HASIL
KESIMPULAN
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………..
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
…………………
………………………………………
………………………
……
………………….
……………………………………….
………………………
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Klien NILAI
SATU
RUJUKAN
AN
Hemoglobin
14,0 – 18,0
g/dl
Eritrosit
4,0 – 10,5
ribu/µl
Leukosit
4,50 – 6,00
juta/µl
Hematokrit
42.00 – 52.00
vol%
Trombosit
150 – 450
ribu/µl
RDW-CV
11,5- 14,7
%
MCV
80-97
Fl
MCH
27-32
Pg
PEMERIKSAAN
HASIL
: ANALISA
HEMATOLOGI
MCV, MCH, MCHC ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… MCHC
32-38
%
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… HITUNG JENIS Basofil %
0,0-1,0
% ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Eusinofil %
1,0-3,0
%
……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ………………………………
Gran %
50,0-70,0
%
Limfosit %
25,0-40,0
%
Monisit %
3,0-9,0
%
Basofil #
<1
ribu/µl
Eusinofil #
<3
ribu/µl
Gran #
2,50-7,00
ribu/µl
Limfosit #
1,25-4,0
ribu/µl
MID #
0,30-1.00
ribu/µl
9,9-13,5
detik
PROTHROMBIN TIME Hasil PT INR
-
Control normal PT
-
Hasil APTT
22,2-37,0
detik
Control normal APTT
-
KIMIA GULA DARAH Gula darah sewaktu
< 200
mg/dl
SGOT
0-46
U/l
SGPT
0-45
U/l
Ureum
10-50
mg/dl
Creatinin
0,7-14
mg/dl
Natrium
135-146
mmol/l
Kalium
3,4-5,4
mmol/l
Clorida
95-100
mmol/l
HATI
GINJAL
ELEKTROLIT
B. INTRA OPERASI 1. Data
:
Data Subjektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… a. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu : ………………..0C 4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...% …………………………………..
b. Kesadaran :…………………………………………………………
2. Antibiotik Profilaksis : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 3. Jenis Anastesi : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 4. Efek anastesi (sekresi lendir meningkat, reflek batuk)
:
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 5. Kelengkapan Tim Operasi ( ) Operator
( ) asisten
: ( ) scrabners
( ) sirkulerners
6. Sianosis
:......................................
7. Suara nafas ngorok
:......................................
8. Posisi saat pembedahan
:......................................
9. Keadaan luka sayat operasi (lebar luka..................cm) ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 10. lama pembedahan
:......................................
11. Perdarahan
:.......................................cc
12. Urine
:.......................................cc
13. Terpasang alat infasif
: NGT/ IV line/ chateter urin
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 14. Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali JAM :
JAM :
JAM :
TD
:
TD
:
TD
:
HR
:
HR
:
HR
:
RR
:
RR
:
RR
:
Temperatur :
Temperatur :
Temperatur :
Spo2
Spo2
Spo2
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
C. POST OPERASI 1. Data
:
Data Subjektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Data Objektif : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… c. TTV 1) TD
: : ………………..mmHg
2) MAP : ……………….. 3) Suhu : ………………..0C 4) HT
: ………………..x/menit
5) RR
: ………………..x/menit
6) Spo2
: ………………...%..............................................
d. Kesadaran :………………………………………………………. e. Monitor TTV setiap 15 menit sekali JAM :
JAM :
JAM :
TD
:
TD
:
TD
:
HR
:
HR
:
HR
:
RR
:
RR
:
RR
:
Temperatur :
Temperatur :
Temperatur :
Spo2
Spo2
Spo2
:
Kesadaran : f. Monitor tetesan infus
:
Kesadaran :
:
Kesadaran :
:
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
g. Posisi pasien
:
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… h. Spesimen (ada/tidak) : …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… i. Skore
:
( ) Steward score ( ) Aldrete score ( ) Bromage score …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
ALDRETE SCORE
Tekanan Darah Pre Anastesi :
mmHg
Nilai
Tekanan darah ± 20% dari normal
2
Tekanan darah ± 20-50% dari normal
1
Tekanan darah ± >50% dari normal
0
Sadar penuh
2
Respon terhadap panggilan
1
Tidak ada respon
0
SpO2 > 92 % (dengan udara bebas)
2
SpO2 > 92 % (dengan udara suplemen O2)
1
SpO2 < 92 % (dengan udara suplemen O2)
0
Pernafasan Bisa menarik napas dalam dan batuk bebas
2
Sirkulasi
Kesadaran
Oksigenasi
Aktivitas
Dispnea atau limitasi bernapas
1
Apnea/tidak bernapas
0
Menggerakkan 4 ekstremitas
2
Menggerakkan 2 ekstremitas
1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas
0
(Total skor ≥ 8 untuk pindah ruang rawat inap)
TOTAL
Jam
0”
5”
15”
30”
45”
1”
2”
Keluar
ANALISA DATA (PRE OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA (INTRA OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
ANALISA DATA (POST OPERASI) NO.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
II.
DIAGNOSA KEERAWATAN (disusun sesuai prioritas dan urgensinya) A. (Pre Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… B. (Intra Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… C. (Post Operasi) …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
III.
PERENCANAAN Dx Kep
:………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
Dx Kep
:………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
………………………………………………
………………………………………………
……………………………………......
IV.
IMPLEMENTASI No.
Dx Kep
Jam
Implementasi
Paraf
Evaluasi
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
No.
Dx Kep
Jam
Implementasi
Paraf
Evaluasi
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
……
………………………
………
……………………………………………
…………………………………
Related Documents
Format
October 2019 65
Format
July 2020 39
Format
May 2020 46
Format
November 2019 63
Format
November 2019 67
Format
June 2020 40More Documents from ""
Format Ok.docx
June 2020 0