Format Lt1.xls
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Format Lt1.xls as PDF for free.
More details
- Words: 1,587
- Pages: 9
LT-1 Halaman 1
Kode Puskesmas : Puskesmas
:
……………………………………….
Kecamatan
:
……………………………………….
Kab/Kodya
:
……………………………………….
Propinsi
:
……………………………………….
Alamat :
……………………
DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN : ……….. A.
DATA UMUM
1. Tahun dibangun……………. 2. Luas Tanah ( Halamam ) Pusk : ……..…….M2 3. Luas Bangunan : 3. 1. Puskesmas…………………. M2 3. 2. Tempat Perawatan…..………. M2 - Ada Ruang Tindakan
1. Ada
2. Tidak ada
- Jumlah TT Perawatan Umum
…………. TT
- Jumlah TT Perawatan Persalinan
…………. TT
4. Deskripsi Wilayah kerja Puskesmas : 4. 1. Luas wilayah Kerja :…………………….. Km2 4. 2. Penduduk : ……………………… 4. 3. Jumlah Keluarga
:…………….
4. 4. Jumlah Keluarga Miskin : …………… 4. 5. Jumlah Desa ( Seluruhnya ) :……… 4. 6. Jumlah Desa Terpencil : ……………..Jumlah Penduduk:……. 4. 7. Jumlah Desa Tertinggal :…………….Jumlah Penduduk:……. 4. 8. Jumlah Desa Pemukiman Baru :…..Jumlah Penduduk……. 5.
Rata - rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas ( Jam ) : …….. terdekat ……….terjauh …….
6.
Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Gigi :
1.
Ya 2.
Tidak
www.Atha yankes.com
LT-1/DS/PKS/07
LT-1 Halaman 2 Kode Puskesmas :
B.
Tahun :
7.
Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium :
1.
Ya 2.
Tidak
8.
Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa :
1.
Ya 2.
Tidak
9.
Jumlah Puskesmas Pembantu : …………………………….. 9. 1. Pustu …………… 9. 6. Pustu …………… 9. 2. Pustu …………… 9. 7. Pustu …………… 9. 3. Pustu …………… 9. 8. Pustu …………… 9. 4. Pustu …………… 9. 9. Pustu …………… 9. 5. Pustu …………… 9. 10. Pustu ……………
10.
Jumlah Rumah Bersalin :
11.
Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin
12.
Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah : …………………..
13.
Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : …………………..
14.
Jumlah BKIA milik Swasta : …………………..
15.
Jumlah RUTAN dan LAPAS : …………………..
16.
Jumlah Panti Asuhan : …………………..
17.
Jumlah Panti Werda : …………………..
DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS 18.
Tahun Terakhir di Rehabilitasi : ……………………..
19.
Keadaan Bangunan Pusk :
20.
Lokasi : 1. Trasmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil 5. Parawisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/ miskin 8. Derah Kumuh Pekotaan 9. Lain -lain
21.
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter : Baik
22.
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Rusak Berat
Rusak Total
Rusak Berat
Rusak Total
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi : Baik
23.
1. Baik 2. Rusak ringan 3. Rusak berat 4. Rusak Total
Rusak ringan
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis : Baik
Rusak ringan
LT-1 Halaman 3
Kode Puskesmas : 24.
Tahun :
Keadaan Bangunan Mess Paramedis : Baik
25.
Rusak ringan
Listrik 25. 1. Puskesmas :
1. Ada
25. 2. Sumber :
1. PLN
2. Tidak ada
Sarana Komunikasi : 26. 1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka : Baik 26. 2. Telpon :
27.
Rusak Total
2. Non PLN 1. Diesel/generator 2. Tenaga Surya 3. Lain - lain 1. 24 jam 2. < 24 jam
25. 3. Waktu Nyata : 26.
Rusak Berat
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
1. Ada, Nomor Telpon : ……………… 2. Tidak ada
Ketersediaan Kenderaan Dinas : 27. 1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik 28.
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Sarana kesehatan lingkungan bangunan puskesmas : 28. 1. Air bersih : Bila ada :
1. Ada
Tidak ada
1. Memenuhi syarat
28. 2. Jamban Keluarga : Bila ada :
2.
1. Ada
1. Memenuhi syarat
28. 3. Sarana Pembuangan Air Limbah : Bila ada :
1. Memenuhi syarat
2. Tidak memenuhi syarat 2.Tidak ada 2. Tidak memenuhi syarat 1. Ada
2.
Tidak ada
2. Tidak memenuhi syarat
LT-1/DS/PKS/07
Kode Puskesmas :
C.
Dinas Kesehatn Kabupaten Maluku Tengah LT-1 Halaman 4
Tahun :
DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT ( PSM ) : 29.
Jumlah Kelompok Usia lanjut : ……………………
30.
Jumlah Kelompok Usila di bina : ……………………
31.
Jumlah Organisasi Masyarakat/ Profesi ( ORMAS ) : ……………………
32.
Jumlah Organisasi Keagamaan : ……………………
33.
Jumlah Organisasi Wanita : ……………………
34.
Jumlah Organisasi Pemuda : ……………………
35.
Jumlah Pengobat Tradisional :……………………
36.
Jumlah Kelompok Olah raga ; …………………….
37.
Jumlah Kader Kesehatan " Aktif " : ………………. 37. 1. Jumlah Dokter kecil : ……………… 37. 2. Kader Kesehatan Remaja : ……………….. 37. 3. Kader Kesehatan ALB : ………………… 37. 4. Kader Kesehatan lainnya : …………………
38.
Jumlah Dukun Bayi : ………………….
39.
Jumlah Dukun bayi dilatih : …………………
40.
Jumlah Guru TK ditatar : ………………….
41.
Jumlah POSYANDU : …………………. 41. 1. Pratama : ……………….. 41. 2. Madya : ………………… 41. 3. Purnama : ………………. 41. 4. Mandiri : ………………..
42.
Jumlah POS UKK ( Usaha Kesehatan Kerja ) : …………………………..
43.
Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga ( TOGA ) : …………….
LT-1/DS/PKS/2007
Kode Puskesmas :
D.
44.
Jumlah Pos Obat Desa ( POD ) : ………………..
45.
Jumlah POLINDES ( Pondok Bersalin Desa ) : ………………
46.
Jumlah Desa Dana Sehat : ………………..
47.
Jumlah Peserta Dana Sehat : ……….. KK ……… Jiwa
48.
Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : ……
49.
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( POSKESTREN ) : ……
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 5
Tahun :
DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI : 50.
Jumlah Desa dengan Penderita Malaria : ……………. 50. 1. Tinggi ( Annual Parasite Incidence/ API > 5 o/oo) : ………………. 50. 2. Sedang ( API = 1 - 5 o/oo ) : …………………… 50. 3. Rendah ( API < 1 o/oo ) : …………………
51.
Jumlah Desa dengan Endemis Malaria : ………………. 51. 1. Tinggi ( Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo ) : …………….. 51. 2. Sedang ( AMI = 50 - 170 o/oo ) : ………………. 51. 3. Rendah ( AMI < 50 o/oo ) : ………………….
52.
Jumlah Desa/Kelurahan Endemis Demam Berdarah Dengue ( DBD ) : …………
53.
Jumlah Desa/Kelurahan Sporadis DBD : …………
54.
Jumlah Desa/Kelurahan membentuk POKJA DBD : …………
55.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis/tertular Rabies : …………
56.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis Filariasis : …………
57.
Jumlah Desa endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ( GAKY ) : ………… 57. 1. Berat ( TGR ≥ 30,0% ) : ……………….. Desa 57. 2. Sedang ( TGR 20,0 - 29,9 % ) : …………… desa 58. 3. Ringan ( TGR 5,0 - 19,9 % ) : ……………. Desa
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 6
Kode Puskesmas :
E.
Tahun :
58.
Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK ) : ……………….
59.
Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ( UKGMD ) : ……………….
DATA DATA UKS : 60.
Jumlah Taman Kanak - Kanak ( TK ) : ……………. 60. 1. Negeri : …………………… 60. 2. Swasta : …………………
61.
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) : ……………….. 61. 1. Negeri : …………………… 61. 2. Swasta : …………………..
62.
Jumlah SD dan Mi dengan kegiatan sikat gigi massal : …………………
63.
Jumlah SD dan Mi yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : …………………
64.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) : ………………. 64. 1. Negeri : …………………… 64. 2. Swasta : …………………..
65.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) : ………………. 65. 1. Negeri : …………………… 65. 2. Swasta : …………………..
66.
Jumlah Guru : ……………… 66. 1. TK : ……………… 66. 2. SD dan MI : ………………. 66. 3. SLTP dan MTs : ………….. 66. 4. SLTA dan MA : …………….
67.
Jumlah Pondok Pesantren : ……………….
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 7
Kode Puskesmas :
F.
Tahun :
DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN : 68.
Jumlah SD dan MI dengan : 68. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 68. 2. Jamban : ………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 68. 4. Warung Sekolah ; ………………..
69.
Jumlah SLTP dan MTs dengan : 69. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 68. 2. Jamban : ………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 68. 4. Warung Sekolah ; ………………..
70.
Jumlah SLTA dan MA dengan : 70. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 70. 2. Jamban : ………………. 70. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 70. 4. Warung Sekolah ; ………………..
71.
Jumlah Kelompok Pemakai Air : ………………….
72.
Jumlah Rumah ; ……………….
73.
Jumlah sarana air bersih : ……………….. 73. 1. Sumur Gali : 73. 1.
1.
Dibangun Pemerintah : …………….
73. 1.
2.
Dibangun Masyarakat : ……………..
73. 2. Sumur Pompa Tangan Dangkal : 73. 2.
1.
Dibangun Pemerintah : …………….
73. 2.
2.
Dibangun Masyarakat : ……………..
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 8
Kode Puskesmas :
Tahun :
73. 3. Sumur Pompa Tangan Dalam : ……………… 73. 4. Sumur Artesis : ………………….. 73. 5. Penampungan Mata Air ( PMA ) : ………………… 73. 6. Penampungan Air Hujan ( PAH ) : …………….. 74.
Jumlah saringan Air ( Pasir ) : ……………….
75.
Jumlah Jamban Keluarga : ……………………
76.
Jumlah Saluran Pembuangan Air Limbah : ………………..
77.
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) : …………….
78.
Jumlah Tempat - Tempat Umum ( TTU ) : ………………..
79.
Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 ) : …………………
80.
Jumlah Industri Rumah : …………………
81.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara : ……………….
82.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akhir : ……………..
………………………. 200…
Mengetahui, Pimpinan Puskesmas
( ………………………………….) NIP.
Pelapor.
( ………………...……….) NIP.
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com
Kode Puskesmas : Puskesmas
:
……………………………………….
Kecamatan
:
……………………………………….
Kab/Kodya
:
……………………………………….
Propinsi
:
……………………………………….
Alamat :
……………………
DATA DASAR PUSKESMAS TAHUN : ……….. A.
DATA UMUM
1. Tahun dibangun……………. 2. Luas Tanah ( Halamam ) Pusk : ……..…….M2 3. Luas Bangunan : 3. 1. Puskesmas…………………. M2 3. 2. Tempat Perawatan…..………. M2 - Ada Ruang Tindakan
1. Ada
2. Tidak ada
- Jumlah TT Perawatan Umum
…………. TT
- Jumlah TT Perawatan Persalinan
…………. TT
4. Deskripsi Wilayah kerja Puskesmas : 4. 1. Luas wilayah Kerja :…………………….. Km2 4. 2. Penduduk : ……………………… 4. 3. Jumlah Keluarga
:…………….
4. 4. Jumlah Keluarga Miskin : …………… 4. 5. Jumlah Desa ( Seluruhnya ) :……… 4. 6. Jumlah Desa Terpencil : ……………..Jumlah Penduduk:……. 4. 7. Jumlah Desa Tertinggal :…………….Jumlah Penduduk:……. 4. 8. Jumlah Desa Pemukiman Baru :…..Jumlah Penduduk……. 5.
Rata - rata waktu tempuh Masyarakat ke Puskesmas ( Jam ) : …….. terdekat ……….terjauh …….
6.
Puskesmas dengan Pelayanan Kesehatan Gigi :
1.
Ya 2.
Tidak
www.Atha yankes.com
LT-1/DS/PKS/07
LT-1 Halaman 2 Kode Puskesmas :
B.
Tahun :
7.
Puskesmas dengan pelayanan Laboratorium :
1.
Ya 2.
Tidak
8.
Puskesmas dengan pelayanan Kesehatan Jiwa :
1.
Ya 2.
Tidak
9.
Jumlah Puskesmas Pembantu : …………………………….. 9. 1. Pustu …………… 9. 6. Pustu …………… 9. 2. Pustu …………… 9. 7. Pustu …………… 9. 3. Pustu …………… 9. 8. Pustu …………… 9. 4. Pustu …………… 9. 9. Pustu …………… 9. 5. Pustu …………… 9. 10. Pustu ……………
10.
Jumlah Rumah Bersalin :
11.
Jumlah Tempat Tidur pada Rumah Bersalin
12.
Jumlah Balai Pengobatan milik Pemerintah : …………………..
13.
Jumlah Balai Pengobatan milik Swasta : …………………..
14.
Jumlah BKIA milik Swasta : …………………..
15.
Jumlah RUTAN dan LAPAS : …………………..
16.
Jumlah Panti Asuhan : …………………..
17.
Jumlah Panti Werda : …………………..
DATA KEADAAN DAN SARANA PUSKESMAS 18.
Tahun Terakhir di Rehabilitasi : ……………………..
19.
Keadaan Bangunan Pusk :
20.
Lokasi : 1. Trasmigrasi 2. PIR 3. Perumnas 4. Daerah terpencil 5. Parawisata 6. Tepi Jalan Raya 7. Desa tertinggal/ miskin 8. Derah Kumuh Pekotaan 9. Lain -lain
21.
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter : Baik
22.
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Rusak Berat
Rusak Total
Rusak Berat
Rusak Total
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi : Baik
23.
1. Baik 2. Rusak ringan 3. Rusak berat 4. Rusak Total
Rusak ringan
Keadaan Bangunan Rumah Dinas Paramedis : Baik
Rusak ringan
LT-1 Halaman 3
Kode Puskesmas : 24.
Tahun :
Keadaan Bangunan Mess Paramedis : Baik
25.
Rusak ringan
Listrik 25. 1. Puskesmas :
1. Ada
25. 2. Sumber :
1. PLN
2. Tidak ada
Sarana Komunikasi : 26. 1. Radio Komunikasi, jumlah menurut keadaan diisi dengan angka : Baik 26. 2. Telpon :
27.
Rusak Total
2. Non PLN 1. Diesel/generator 2. Tenaga Surya 3. Lain - lain 1. 24 jam 2. < 24 jam
25. 3. Waktu Nyata : 26.
Rusak Berat
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
1. Ada, Nomor Telpon : ……………… 2. Tidak ada
Ketersediaan Kenderaan Dinas : 27. 1. Jumlah Pusling Roda 4 : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 2. Jumlah Pusling Perahu Bermotor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 3. Jumlah Sepeda Motor : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
27. 4. Jumlah Sepeda : jumlah menurut keadaan diisi dengan angka Baik 28.
Rusak ringan
Rusak berat
Rusak Total
Sarana kesehatan lingkungan bangunan puskesmas : 28. 1. Air bersih : Bila ada :
1. Ada
Tidak ada
1. Memenuhi syarat
28. 2. Jamban Keluarga : Bila ada :
2.
1. Ada
1. Memenuhi syarat
28. 3. Sarana Pembuangan Air Limbah : Bila ada :
1. Memenuhi syarat
2. Tidak memenuhi syarat 2.Tidak ada 2. Tidak memenuhi syarat 1. Ada
2.
Tidak ada
2. Tidak memenuhi syarat
LT-1/DS/PKS/07
Kode Puskesmas :
C.
Dinas Kesehatn Kabupaten Maluku Tengah LT-1 Halaman 4
Tahun :
DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT ( PSM ) : 29.
Jumlah Kelompok Usia lanjut : ……………………
30.
Jumlah Kelompok Usila di bina : ……………………
31.
Jumlah Organisasi Masyarakat/ Profesi ( ORMAS ) : ……………………
32.
Jumlah Organisasi Keagamaan : ……………………
33.
Jumlah Organisasi Wanita : ……………………
34.
Jumlah Organisasi Pemuda : ……………………
35.
Jumlah Pengobat Tradisional :……………………
36.
Jumlah Kelompok Olah raga ; …………………….
37.
Jumlah Kader Kesehatan " Aktif " : ………………. 37. 1. Jumlah Dokter kecil : ……………… 37. 2. Kader Kesehatan Remaja : ……………….. 37. 3. Kader Kesehatan ALB : ………………… 37. 4. Kader Kesehatan lainnya : …………………
38.
Jumlah Dukun Bayi : ………………….
39.
Jumlah Dukun bayi dilatih : …………………
40.
Jumlah Guru TK ditatar : ………………….
41.
Jumlah POSYANDU : …………………. 41. 1. Pratama : ……………….. 41. 2. Madya : ………………… 41. 3. Purnama : ………………. 41. 4. Mandiri : ………………..
42.
Jumlah POS UKK ( Usaha Kesehatan Kerja ) : …………………………..
43.
Jumlah Keluarga yang memiliki Taman Obat Keluarga ( TOGA ) : …………….
LT-1/DS/PKS/2007
Kode Puskesmas :
D.
44.
Jumlah Pos Obat Desa ( POD ) : ………………..
45.
Jumlah POLINDES ( Pondok Bersalin Desa ) : ………………
46.
Jumlah Desa Dana Sehat : ………………..
47.
Jumlah Peserta Dana Sehat : ……….. KK ……… Jiwa
48.
Jumlah Sekolah dengan Dana Sehat : ……
49.
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( POSKESTREN ) : ……
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 5
Tahun :
DATA DESA PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT & GIZI : 50.
Jumlah Desa dengan Penderita Malaria : ……………. 50. 1. Tinggi ( Annual Parasite Incidence/ API > 5 o/oo) : ………………. 50. 2. Sedang ( API = 1 - 5 o/oo ) : …………………… 50. 3. Rendah ( API < 1 o/oo ) : …………………
51.
Jumlah Desa dengan Endemis Malaria : ………………. 51. 1. Tinggi ( Annual Malaria Incidence/AMI > 170 o/oo ) : …………….. 51. 2. Sedang ( AMI = 50 - 170 o/oo ) : ………………. 51. 3. Rendah ( AMI < 50 o/oo ) : ………………….
52.
Jumlah Desa/Kelurahan Endemis Demam Berdarah Dengue ( DBD ) : …………
53.
Jumlah Desa/Kelurahan Sporadis DBD : …………
54.
Jumlah Desa/Kelurahan membentuk POKJA DBD : …………
55.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis/tertular Rabies : …………
56.
Jumlah Desa/Kelurahan endemis Filariasis : …………
57.
Jumlah Desa endemik Gangguan Akibat Kekurangan Yodium ( GAKY ) : ………… 57. 1. Berat ( TGR ≥ 30,0% ) : ……………….. Desa 57. 2. Sedang ( TGR 20,0 - 29,9 % ) : …………… desa 58. 3. Ringan ( TGR 5,0 - 19,9 % ) : ……………. Desa
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 6
Kode Puskesmas :
E.
Tahun :
58.
Jumlah Desa Upaya Perbaikan Gizi Keluarga ( UPGK ) : ……………….
59.
Jumlah Desa dengan Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa ( UKGMD ) : ……………….
DATA DATA UKS : 60.
Jumlah Taman Kanak - Kanak ( TK ) : ……………. 60. 1. Negeri : …………………… 60. 2. Swasta : …………………
61.
Jumlah Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah Ibtidaiyah (MI) : ……………….. 61. 1. Negeri : …………………… 61. 2. Swasta : …………………..
62.
Jumlah SD dan Mi dengan kegiatan sikat gigi massal : …………………
63.
Jumlah SD dan Mi yang mendapat pelayanan kesehatan gigi : …………………
64.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Pertama (SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) : ………………. 64. 1. Negeri : …………………… 64. 2. Swasta : …………………..
65.
Jumlah Sekolah Lanjutan Tingakt Atas (SLTA) dan Madrasah Aliyah (MA) : ………………. 65. 1. Negeri : …………………… 65. 2. Swasta : …………………..
66.
Jumlah Guru : ……………… 66. 1. TK : ……………… 66. 2. SD dan MI : ………………. 66. 3. SLTP dan MTs : ………….. 66. 4. SLTA dan MA : …………….
67.
Jumlah Pondok Pesantren : ……………….
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 7
Kode Puskesmas :
F.
Tahun :
DATA DASAR KESEHATAN LINGKUNGAN : 68.
Jumlah SD dan MI dengan : 68. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 68. 2. Jamban : ………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 68. 4. Warung Sekolah ; ………………..
69.
Jumlah SLTP dan MTs dengan : 69. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 68. 2. Jamban : ………………. 68. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 68. 4. Warung Sekolah ; ………………..
70.
Jumlah SLTA dan MA dengan : 70. 1. Sarana Air Bersih : ……………… 70. 2. Jamban : ………………. 70. 3. Tempat Pembuangan Sampah : ……………. 70. 4. Warung Sekolah ; ………………..
71.
Jumlah Kelompok Pemakai Air : ………………….
72.
Jumlah Rumah ; ……………….
73.
Jumlah sarana air bersih : ……………….. 73. 1. Sumur Gali : 73. 1.
1.
Dibangun Pemerintah : …………….
73. 1.
2.
Dibangun Masyarakat : ……………..
73. 2. Sumur Pompa Tangan Dangkal : 73. 2.
1.
Dibangun Pemerintah : …………….
73. 2.
2.
Dibangun Masyarakat : ……………..
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com LT-1 Halaman 8
Kode Puskesmas :
Tahun :
73. 3. Sumur Pompa Tangan Dalam : ……………… 73. 4. Sumur Artesis : ………………….. 73. 5. Penampungan Mata Air ( PMA ) : ………………… 73. 6. Penampungan Air Hujan ( PAH ) : …………….. 74.
Jumlah saringan Air ( Pasir ) : ……………….
75.
Jumlah Jamban Keluarga : ……………………
76.
Jumlah Saluran Pembuangan Air Limbah : ………………..
77.
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) : …………….
78.
Jumlah Tempat - Tempat Umum ( TTU ) : ………………..
79.
Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP2 ) : …………………
80.
Jumlah Industri Rumah : …………………
81.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Sementara : ……………….
82.
Jumlah Tempat Pembuangan Sampah Akhir : ……………..
………………………. 200…
Mengetahui, Pimpinan Puskesmas
( ………………………………….) NIP.
Pelapor.
( ………………...……….) NIP.
LT-1/DS/PKS/2007
www.Atha yankes.com
Related Documents
Format
October 2019 65
Format
July 2020 39
Format
May 2020 46
Format
November 2019 63
Format
November 2019 67
Format
June 2020 40More Documents from ""
Surv. Pd3i(campak Rutin & Tn).xlsx
April 2020 0
Format Lt1.xls
April 2020 2
083911021_bab2.pdf
December 2019 9
Spo Evakuasi Pasien.docx
April 2020 8
Ch11.pdf
November 2019 8